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1、甲状腺功能减低症,定义,甲状腺功能低减症是由各种原因引起血清甲状腺激素缺乏或作用发生抵抗，而表现出的一组临床综合病征，包括机体代谢、各个系统的功能低减和水盐代谢等障碍。临床上可分为呆小病、幼年甲低、成人甲低。若功能减退始于胎儿或新生儿期，称为克汀病；始于性发育前儿童称幼年型甲减；始于成人称成年型甲减。,一般情况,甲减是内分泌疾病中比较常见的疾病，可以发生在各个年龄，从刚出生的新生儿至老年人都可发生甲减，以老年为多见。非缺碘地区甲减患病率0.3%1.0%，60岁以上可达2%，新生儿甲减患病率1/30001/7000。甲减在男女都可发病，但女性多见，男：女1：45，临床甲减的患病率男性为0.1%，
2、女性为1.9%。,分型,1.原发性甲减 由甲状腺本身疾病所致 先天性甲状腺缺如；甲状腺萎缩；弥漫性淋巴细胞性甲状腺炎；亚急性甲状腺炎；甲状腺破坏性治疗（放射性碘，手术）后,放射性碘131核素治疗甲亢唯一的副作用就是甲低、甲减（主要指永久性甲低、甲减）。甲状腺激素合成障碍（先天性酶缺陷，缺碘或碘过量）；药物抑制；浸润性损害（淋巴性癌，淀粉样变性等）。,2.继发性甲减继发性甲减是由于垂体和/或下丘脑病变导致促甲状腺激素(TSH)和/或促甲状腺激素释放激素(TRH)减少，包括席汉(Sheehan)病，自身免疫性垂体炎、垂体肿瘤，放射性垂体炎和下丘脑及其周围组织的肿瘤、炎症、变性和出血等。3.周围性甲
3、减周围性甲减包括甲状腺激素受体和受体后缺陷。少见，为家庭遗传性疾病,病因,在非碘缺乏地区，以慢性淋巴细胞性甲状腺炎最为多见；在碘缺乏区，碘缺乏是甲减的最常见病因。原发性甲减（1）自身免疫性疾病 如桥本氏病、特发性甲减（2）医源性甲减如药物、同位素I、手术（3）地方性I缺乏或者I过多（4）酶合成障碍（5）先天性甲状腺缺如 或发育不良,一过性甲减 亚急性甲状腺炎、产后甲状腺炎、无痛性甲状腺炎继发性甲减 垂体 性下丘脑、下丘脑 性下丘脑,临床表现,1.一般情况：病人表现多种多样，缺乏特异性，主要表现以代谢减低和交感兴奋减低为突出，病情轻的早期甲减病人可以完全没有症状。典型病人往往感觉乏力、怕冷、少汗
4、、表情呆滞、反应迟钝、动作迟缓、声音嘶哑、面色苍白、颜面和/或眼睑浮肿、鼻翼宽大、唇厚舌大，皮肤角质层过度角化。皮肤呈现浅黄色，毛发生长减慢。外周血管收缩，表现皮肤苍白，发凉，干燥，粗厚，脱屑，缺乏弹性，毛囊角化，毛发稀疏脱落，眉毛外1/3脱落，指(趾)甲脆而增厚。,2.心血管系统：甲状腺激素低下时，体检发现病人心搏缓慢而弱、心音低钝、心脏扩大、心动过缓、下肢浮肿、血压升高、脉压差减低。心肌假性肥大，心电图示低电压，窦性心动过缓。约30%的病人有心包积液，严重者还会出现胸腔或腹腔积液。也有久病后心肌纤维肿胀，粘液性糖蛋白（PAS染色阳性）沉积以及间质纤维化，称甲减性心肌病变。患者可出现明显脂代
5、谢紊乱，呈现高胆固醇血症，高甘油三酯血症以及高脂蛋白血症，常伴有动脉粥样硬化症，冠心病发病率高于,一般人群，但因周围组织的低代谢率，心排血量减低，心肌氧耗减少，故很少发生心绞痛与心力衰竭。有时血压偏高，但多见于舒张压。在脂质代谢方面，用同位素追踪法研究胆固醇的结果证明，T3、T4虽然促进肝组织摄取乙酸，加速胆固醇的合成，但更明显的作用是，增强胆固醇的降解，因此，当甲状腺机能减退时，T3、T4分泌减少，病久后出现明显的脂质代谢紊乱，降解胆固醇的作用减弱，进而出现高胆固醇血症。,甲减性心脏病,(1)甲状腺功能低减；(2)除外其他原因引起的心脏扩大(心电图表现心动过缓、低电压、T波低平和/或倒置)；
6、(3)甲状腺激素替代治疗后心脏病变好转或消失。如果病人有心包积液或心脏收缩时间间隔(STI)延长则更有利于甲减性心脏病诊断。,消化系统 食道、胃、胆囊、小肠和结肠的平滑肌张力减弱，胃肠蠕动缓慢，排空时间延长，胃酸分泌减少，血清抗胃壁细胞抗体阳性。病人表现食欲减退、腹胀、恶心、胃酸少、排便困难。半数左右的患者有完全性胃酸缺乏。,呼吸系统：甲减病人安静时肺功能多为正常，少数病人通气功能受损，严重者可以引起睡眠呼吸暂停综合征。甲减合并肥胖者常常有肺泡低通气障碍，脑缺氧是粘液性水肿发生昏迷的一个重要原因。,神经精神系统：由于代谢低减和交感兴奋性减低，病人表现记忆力减退、尤其是近事遗忘十分显著，注意力不
7、能集中，理解和计算能力减低。老年甲减病人常常有抑郁症，轻者为表情淡漠、抑郁不语；重者表现为精神失常，妄想、幻视、违拗、甚至木僵、痴呆和癫痫样发作，应该引起注意。,血液系统：约25%甲减病人表现贫血，多数为轻度或中度正色素或低色素小细胞贫血，少数为大细胞贫血。红细胞生成减少原因为：(1)由于代谢减低，氧耗量减少，导致肾脏红细胞生成素减少，(2)甲减对红细胞前体的影响，(3)甲减患者多为女性，月经量增多，(4)胃酸缺乏，胃肠道吸收障碍。也有部分甲减病人(约12%)表现大细胞贫血，胃壁细胞抗体或内因子抗体阳性，维生素B12或叶酸缺乏，表现大细胞贫血。,老年甲减,老年甲减的特征：老年甲减的发病常比较隐
8、匿，症状常不典型，粘液性水肿和便秘常常是甲减病人的主诉，引起体重增加，四肢肿胀，声带水肿会造成声音嘶哑、低沉，厌食和便秘在老年甲减十分常见。,亚临床甲减,亚临床甲减：血清甲状腺激素(T4、T3、FT4、FT3)正常，而促甲状腺激素(TSH)升高的病人称为亚临床甲减。由于甲状腺激素在正常水平，所以临床上除了甲状腺肿大与TSH升高外，没有其他甲减症状和体症。亚临床甲减一般不需治疗，甲状腺激素制剂替代治疗对甲状腺肿大治疗是有效的，但停药后甲状腺肿大又会复发。亚临床甲减病人每年有5%发生临床甲减。,实验室诊断,(一)甲状腺功能检查 1.血清甲状腺激素测定：血清T4的100%从甲状腺分泌，由于TT4受到
9、血清甲状腺结合蛋白的影响，尤其是甲状腺结合球蛋白(TGB)影响，所以真正代表甲状腺功能状态的是FT4，甲减患者FT4往往低于正常值范围。血清中T3的20%来自甲状腺分泌，80%来自T4在外周的转化，所以T3并不能很好地代表甲状腺的功能，甲减病人在升高TSH作用下，T4向T3转化增多，T3可以在低下、正常甚至升高，TT3和FT3对甲减的诊断意义不大。,2.TSH 测定TSH和甲状腺激素有着非常好的负相关关系，T4和FT4减低合并 TSH 升高对诊断原发甲减是肯定的。TT4和FT4降低同时TSH不升高，要考虑继发甲减的可能性。,3.甲状腺摄I131率 由于甲减病人病情严重程度不同，发病早期和晚期不
10、同，甲状腺摄I131率表现是不同的，可以表现低下或正常或升高，所以甲状腺摄I131率对甲减的诊断没有意义。4.TSH试验和TRH试验 由于高敏感TSH测定药盒的出现，使得原发性甲减和继发性甲减鉴别诊断变得容易，目前对原发性和继发性甲减的鉴别诊断很少进行TRH试验。,下丘脑垂体甲状腺轴功能检查血清TSH测定，正常人多10mu/L(10u/ml)，在原发性甲减中，TSH20mu/L(20u/ml);继发性甲减则显著降低，可0.5mu/L(0.5v/ml)，TSH兴奋试验，皮下注射TSh 10单位后，如甲状腺摄131碘率明显升高，提示为继发性甲减，如不升高，提示为原发性甲减。TRH兴奋试验，静脉注射
11、TRH200500g后，如血清TSH呈延迟增高反应，提示病变可能在下丘脑水平，如无增高反应，病变可能在垂体，如TSH基础值较高，TRH注射后更高，则提示病变在甲状腺。,一般检查 血常规常有轻、中度贫血，属正细胞正色素性，小细胞低色素性或大细胞型。血糖正常或偏低，葡萄糖耐量曲线低平。血胆固醇，甘油三酯和脂蛋白增高。甲状腺自身抗体测定测定血清甲状腺自身抗体，则有利于了解甲减的病因，但并非诊断甲减的必要条件，因为一些慢性淋巴性甲状腺炎病人的抗体可以阴性，甲状腺功能可以正常。,鉴别诊断,1.甲状腺功能正常的病态综合征 一些急性或慢性非甲状腺疾病临床表现代谢低减和交感神经反应低下，如怕冷、乏力、浮肿、纳
12、差、便秘等表现，测定血清T3和/或T4低下，容易误诊为甲减。单纯T3低下称为低T3综合征，严重者还可以表现T4低下，称为低T4综合征。血清T3、T4下降是一种机体的保护性措施，人为的加服甲状腺激素制剂以提高机体的代谢率，必然会加剧原发疾病的病情。,2.慢性肾炎 甲减病人因水钠潴留表现为皮肤苍白、水肿、贫血、高血压和血胆固醇升高。肾炎慢性肾功能不全的病人，常常会表现甲状腺激素测定异常，主要是血清T3下降，但TSH是正常的。而甲减病人的血清TSH是明显升高的。,3.贫血 约有25%30%的甲减患者表现贫血，贫血原因是多种的，甲减病人多见于女性，常伴月经量多、经期长，导致失血过多，同时食欲减低、营养
13、不足和胃酸缺乏更加重了贫血。原发甲减的甲状腺激素是低下的，TSH是升高的，鉴别诊断并不困难。,4.浆膜腔积液甲减发生浆膜腔积液的原因是由于淋巴回流缓慢、毛细血管通透性增加、淋巴细胞分泌高亲水性的粘蛋白和粘多糖，引起腹水、心包积液、胸腔积液和关节腔积液。,5.垂体瘤 长期甲减病人，尤其是儿童患者，垂体可以表现增大，有时会被误诊为垂体瘤。原发甲减长期血T4下降，垂体TSH细胞增生肥大，致蝶鞍增大，一些女性病人由于月经紊乱和泌乳，实验室检查发现催乳素轻度升高，被误诊为垂体催乳素分泌瘤。有些甲减病人由于手足肿胀、唇厚舌大，声音嘶哑、手足增大，又有蝶鞍增大，会被误诊为垂体生长激素分泌瘤，甲状腺激素测定可
14、以进行鉴别诊断。,甲状腺激素替代治疗中的几个注意问题：(1)开始剂量宜小。主张从小剂量开始，开始服药时L-T4（雷替斯、优甲乐）为2550mg/次，甚至12.5mg 开始(干燥甲状腺片为1020mg/每次)，以后逐渐增量，每24周增量一次，每次增量L-T42550mg/次，23个月可达到维持剂量，直至TSH和T4恢复正常。对一些难以增加剂量的患者，可在服用甲状腺激素制剂的同时加服洋地黄或心得安。(2)甲状腺素的半寿期长，服药后血浆药物浓度比较稳定，可以为每日一次服。(3)根据我们对38例原发甲减病人治疗的临床观察，三种甲状腺激素制剂间的等效价为：L-T4100mg干燥甲状腺片4060mgT33040mg。(4)测定超敏的TSH可以避免替代剂量过量，TSH的平衡所需时间较长，改变L-T4剂量后46周TSH才达平衡。,
