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设备工程学院顶岗实习申请表班级:实习名称实习时间年月曰一年月日学号姓名性别家庭联系方式通讯地址邮编家庭电话实习单位名称实习指导人联系电话申请原因及理由（包括实习期间安全方面责任归属）学生签名：年月日家长意见：（包括实习期间安全方面责任归属意见）家长签名：年月日接收单位意见：（包括实习期间安全方面责任归属意见）接收单位盖章：年月日教研室意见：教研室主任签名：年月日学院意见：学院盖章：年月日备注：1、校外实习期间的安全方面问题要明确责任;2、须同时上交接收单位证明。
