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陕西中医药大学国（境）外研修申请表（研究生）申请日期：年月日编号:申请人保证：如实、准确、全面填写以下信息，对由此产生的结果负全部责任。签名：姓名性别出生年月日健康状况政治面貌民族户籍所在地省市派出所所在学院专业学号外语水平/微信平均绩点联系电话身份证号出国（境）证件名称及号码：口护照口港澳通行证口入台通行证（号码：）家长姓名家长联系电话家庭住址出国（境）类别：口公派留学口联合培养口短期交流口国际会议口其他：前往国家（地区）国（境）外单位名称概述（不少于30字）：申请出国（境）期限：从年月日至年月日（共天）以下签字负责人明确：认真审核了申请人的全部信息，愿意承担由此申请产生的相关责任。研究生导师意见：签字：学院（部）意见：签字：年月0年月日（学院党章）学工部意见：签字：国际处（港澳台办）意见：签字：年月（公章）日年月日（公章）备注：本表适用于研究生各类国（境）外研修项目的校内审批。
