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1、第五章 神经系统疾病的社区康复,学习目的 通过学习脑卒中、脊髓损伤和脑性瘫痪等常见的社区致残性疾病，学会评定这些疾病功能障碍的技术，同时能够针对不同障碍表现来制定适合于社区操作的康复治疗方案。学习要点 脑卒中Brunnstrom六阶段评定法；简式Fugl-Meyer运动功能评定法；脊髓损伤平面的确定；脑性瘫痪运动发育水平的评定。,第二节 脊髓损伤的社区康复,一、概述,（一）定义 脊髓损伤(spinal cord injury，SCI)是因为各种致病因素引起的脊髓结构和功能的损害，造成损伤水平以下运动、感觉和自主神经功能障碍。颈脊髓损伤引起四肢运动感觉功能障碍，称为四肢瘫。胸段以下脊髓损伤造成躯
2、干及双下肢瘫痪，称为截瘫。,（二）病因,中医 外邪侵袭、饮食不节、久病体虚 现代医学认为，脊髓损伤最常见的原因是闭合性钝性外伤，通常和脊柱骨折或错位有关。引起脊柱骨折和脊髓损伤的主要外因为车祸、高处坠落、运动损伤、暴力等。,（三）脊髓损伤的功能障碍和并发症,1脊髓休克 8体温调节障碍2感觉障碍 9痉挛 3运动功能障碍 10疼痛 4呼吸功能障碍 11褥疮 5循环功能障碍 12代谢及内分泌改变6排便功能障碍 13心理障碍7排尿功能障碍,1脊髓休克 当脊髓与高位中枢断离时，脊髓暂时丧失反射活动的能力，进入无反应状态的现象称为脊髓休克。在此阶段，表现为弛缓性瘫痪、血压下降、发汗反射消失、膀胱内尿充盈等
3、。它可以持续几小时到几周，其消失早或晚是一个重要的预后指征，脊髓休克时间越长表示其损害越严重，预后也越差。,2感觉障碍 完全性脊髓损伤的损伤平面以上可以有痛觉过敏，而损伤平面以下的感觉完全消失；不完全性脊髓损伤由于部位不同，感觉障碍的表现不同。3运动功能障碍 脊髓休克期表现为损伤平面以下运动功能消失、肌张力低下、腱反射减弱或消失等，脊髓休克期过后，可能出现腱反射亢进、肌张力增高、病理反射阳性等症状。,4呼吸功能障碍 颈髓及高位胸髓损伤会引起呼吸功能下降，这主要是由于呼吸肌瘫痪、胸廓弹性下降、分泌物聚积导致胸腔及肺容积变小等引起。5循环功能障碍 脊髓损伤后迷走神经功能处于优势，患者可出现心动徐缓
4、、脉差加大、血压下降等现象。颈髓及高位胸髓损伤的患者，在膀胱、直肠、肛门受到刺激时，容易引起反射性植物神经功能紊乱，表现为头痛、出汗、血压上升、心悸、呼吸困难等。,6排便功能障碍 急性期的脊髓损伤患者表现为软便、水样便，慢性期消化功能低下，肠道蠕动减慢、直肠松弛、大便潴留，排便困难。7排尿功能障碍 脊髓休克期，全部反射功能和肌肉收缩功能均消失，会发生尿潴留。排尿中枢以上的损伤，一定程度的膀胱充盈可引起反射，完成排尿；排尿中枢以下的损伤，膀胱反射性收缩功能丧失。,8体温调节障碍 体温的主动调节机制部分或完全丧失致使多数脊髓损伤患者的瘫痪部位出汗减少或不出汗。产热和散热失衡造成患者在温度急剧变化时
5、难以调节体温。9痉挛 脊髓休克期过后部分患者开始出现痉挛，表现为巴氏征阳性、腱反射亢进、被动性活动时阻力增大或出现非自主性抽搐、发作性出汗等。严重的痉挛既妨碍活动，又容易导致关节的挛缩和变形。,10疼痛 感觉脱失性疼痛：瘫痪部位大范围的疼痛，受天气和身体情况的影响较大。神经根性疼痛：与神经根走形一致，损伤部位出现带状疼痛区域。内脏痛：考虑为一种交感神经性疼痛，表现为持续性的烧灼性钝痛。精神性疼痛：由心理原因引起，无明显的直接性原因。11褥疮 由于无法通过感觉系统在产生缺血之前检测身体的持续性局部压力，并且在坐位和睡眠状态下不能及时改变身体位置，导致患者骶骨、股骨大转子等骨突起处长时间受压，血液
6、循环不良，组织缺乏营养而造成坏死、溃疡，严重者可累及骨膜。,12代谢及内分泌改变 长期卧床可引起肌肉萎缩，骨骼快速丢失矿物质，造成骨质疏松，容易发生骨折。13心理障碍 严重的功能障碍、长期生活不能自理，经济问题和家庭关系等会使患者出现焦虑、抑郁甚至痛不欲生。从否认到接受残疾，需要患者战胜自我，也需要家属和社会的全力帮助。,（四）脊髓损伤临床综合征,1中央束综合征 常见于颈脊髓血管损伤。血管损伤时脊髓中央部位先开始受损，再向外周扩散。上肢运动神经偏于脊髓中央，下肢运动神经偏于脊髓的外周，因此，上肢神经受累和功能障碍重于下肢，患者有可能恢复行走能力。2半切综合征 常见于刀伤或枪伤。脊髓一侧受到损伤
7、，由于温痛觉神经在脊髓发生交叉，因此主要表现为损伤同侧的肢体本体感觉障碍和运动功能丧失，对侧温痛觉丧失。,3前束综合征 主要由椎体爆裂骨折、椎间盘压迫脊髓前动脉导致脊髓前部缺血受损所致。主要表现为损伤平面以下运动功能和温痛觉丧失，但本体感觉存在。4后束综合征 即脊髓后部受损。患者主要表现为损伤平面以下本体感觉丧失，而运动功能和温痛觉存在。,5脊髓圆锥综合征 主要为脊髓骶段圆锥损伤，可引起膀胱、肠道和下肢反射消失，偶尔可以保留骶段反射，下肢运动与感觉功能存在。6马尾综合征 指椎管内腰骶神经根损伤，可引起膀胱、肠道及下肢反射消失。马尾的性质实际上是外周神经，因此有可能出现神经再生，神经功能逐步恢复
8、。外周神经的生长速度为1mm/d，因此马尾损伤后神经功能的恢复有可能需要2年左右的时间。,7脊髓震荡 指暂时性和可逆性脊髓或马尾神经生理功能丧失，可见于单纯性压缩性骨折，甚至出现于放射线检查阴性的患者。系脊髓的功能性损害。伤后早期表现为不完全截瘫，24小时内开始恢复，在36周可完全恢复。,（五）脊髓损伤的分类,1按脊髓损伤的程度,（1）完全性脊髓损伤（2）不完全性脊髓损伤,2按脊髓损伤的平面,（1）颈段脊髓损伤（2）胸腰段脊髓损伤（3）圆锥马尾损伤,3根据肌张力情况,（1）痉挛性瘫（2）弛缓性瘫,（六）脊髓损伤社区康复的意义,（1）对患者和家属进行健康宣教，积极预防各种并发症。（2）进行功能训
9、练，改善并维持残存的肌力（尤其是上肢和躯干部）、维持并提高患者的各项功能、提高体力和耐力。,（3）使用辅助装置（如自助具、矫形器、拐杖、轮椅等），进行房屋改造，使患者最大限度地发挥残存功能和具备独立生活（或部分独立生活）的能力，减少家属负担。（4）了解患者的心理状况，增强自立信心，进行职业教育，使之回归社会、自食其力、残而不废。,二、脊髓损伤的的康复评定,（一）脊髓神经皮区图,脊髓神经皮区图所示为颈髓（cervical segment,以下简称C）、胸髓（thoracic segments，以下简称T）、腰髓（lumbar segments，以下简称L）、骶髓（sacral segments，
10、以下简称S）感觉神经所支配的皮肤区域。,（二）脊髓损伤程度和水平的评定,1.美国脊髓损伤学会（ASIA）分类 2.脊髓损伤平面的确定 神经损伤平面、运动神经平面、感觉平面。,（三）关节活动范围检查,关节活动范围受限会影响患者的日常生活功能动作，对于急性期或脊柱尚未获得稳定患者，评定时应防止牵拉脊柱。,（四）肌张力的评定,脊髓损伤后可见弛缓性瘫或痉挛性瘫，对于痉挛性瘫痪的患者，可使用改良的Ashworth量表（Modified Ashworth Scale,MAS)评定肌张力。,（五）反射检查,浅反射、深反射及病理反射检查是判断神经系统损害部位和性质的方法，是脊髓损伤常用检查方法之一。,（六）疼
11、痛的评定,除了询问疼痛的部位、性质、时间以及激惹或缓解因素之外，还可以使用视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）或口述分级评分（VRS）进行量化。,（七）平衡功能评定,评定内容包括静态平衡、动态平衡评定，反应性平衡的评定。常用平衡量表评定为Berg平衡量表（Berg Balance Scale，BBS）。,（八）肺功能评定,针对颈髓损伤和高位胸髓损伤的肺通气和肺换气功能障碍需要定期评定肺活量、每次换气量、残气量、最大呼气和吸气量以及时间肺活量等。,（九）日常生活活动能力评定,日常生活活动能力测定的内容应包括自理、粗大运动、家务、交流及外出等方面，常用的评定量表有功能
12、独立性评定FIM、Barthel指数、功能活动问卷FAQ、四肢瘫痪功能指数QIF等。,（十）生活质量评定,社区康复不仅要帮助患者提高生活自理能力，还要帮助其参与社会生活、实现自身价值，使其得到精神心理、社会、文化等更高层次的提升。常用生活质量评定量表有WHO/QOL-26、世界卫生组织生活质量测定简表（WHOQOL-BREF）、简表SF-36以及生活满意度指数量表A等。,三、脊髓损伤康复,（一）社区脊髓损伤患者功能预测及基本康复目标,脊髓损伤的预后与损伤平面、损伤程度、早期处理方式、有无并发症等有关。完全性脊髓损伤的损伤水平越高，预后越差。,（二）社区综合性康复治疗手段,1中医康复 利用祖国传
13、统医学，进行针灸、按摩、电针、中药离子导入等手段，促进肢体功能的恢复康复，并可针对合并症进行治疗。2物理治疗 主要目的是维持和改善患关节活动度和残存肌力，提高坐、立位平衡，指导患者从卧位到坐位、翻身、从床到轮椅等的移动、移乘动作，使患者能够尽快地完成最大限度的自立。,3作业治疗 主要目的是提高患者日常生活动作（如更衣、进食、清洁等的基本技巧）、职业性劳动动作、工艺劳动动作（如编织等）的能力，使患者出院后能尽快适应家庭生活、社会生活和劳动的需要。4康复工程 根据患者的需要制作矫形器，以方便患者练习站立和行走。,5其他康复手段 用护理和药物等手段，预防各种合并症发生，亦可利用文娱、体育手段帮助患者
14、 进行全身综合训练，使其积极地参与到集体活动之中。通过个别、集体、家庭、行为等多种方法进行心理调整，使其适应家庭和社区生活。,（三）社区的中医康复方法,1针灸治疗 取穴：肩髃、曲池、手三里、合谷、外关、颈、胸夹脊；髀关、伏兔、足三里、丰隆、风市、阳陵泉、三阴交、腰夹脊。选用电针断续波中强度刺激，以患者出现规律性收缩为佳，每次2030分钟。,2推拿治疗 部位与取穴：脊柱损伤部位两侧膀胱经、督脉、腰骶部、下肢瘫痪肌群部、腹部；脊柱损伤部位两侧夹脊穴、环跳、委中、承扶、承山、足三里、阳陵泉、阴陵泉、伏兔、三阴交、膝眼、解溪、中脘、天枢、气海、关元。,（四）完全性脊髓损伤的康复方法,1.早期康复治疗
15、急性期要注意体位，避免活动尚不稳定的脊柱。要维持肺功能，要防止皮肤受压、破溃，同时还要维持关节活动度，防止肌肉挛缩和肌腱短缩，并逐步提高残存肌力。,（1）体位摆放（2）翻身（3）呼吸训练（4）被动活动（5）肌力强化训练,2.恢复期的康复治疗 恢复期要给患者制定康复治疗计划。患者要继续维持关节活动度，进一步增强肌力、耐力和体力，提高患者的坐立位平衡、翻身、坐起、移乘及轮椅操作等活动能力，以实现在家庭、社区无障碍设施条件下生活自理的目的。,（1）血管运动神经调节的再教育（2）坐位平衡训练（3）轮椅上的减压训练（4）关节活动范围的维持与扩大训练（5）残存肌力强化训练（6）垫上动作训练（7）轮椅操作训练（8）站立及行走训练（9）日常生活活动,（五）不完全性脊髓损伤患者的 康复治疗,（六）辅助用品用具,四、社区健康教育,（一）一级预防,通过健康教育，从源头消除或减少脊髓损伤的发生。如：口服疫苗、防止交通事故、做好高空作业的安全防护等。,（二）二级预防,1.运动功能 2.针对感觉障碍 3.大、小便障碍 4.针对骨质疏松 5.针对褥疮 6.针对呼吸系统的问题 7.预防下肢静脉血栓 8.针对植物神经系统障碍,（三）三级预防,残疾发生后积极进行康复治疗，减少残疾程度，最大限度的提高患者的生活自理能力，进一步达到使其恢复某种职业工作能力。,
