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1、窄QRS波心动过速诊断与鉴别诊断,室上性心动过速=,窄QRS波心动过速？,室上速伴室内阻滞或是伴旁路前传,窄QRS波心动过速=,室上性心动过速?,分支型室速,窄QRS波心动过速,概述 是指QRS波时限120ms，频率100bpm的心动过速 95为室上速，起源于束支分叉以上 5室速，特别是儿童基底部起源的特发性室速QRS波时限可小于120ms,分叉,几种常见的窄QRS波心动过速的鉴别要点,窄QRS波心动过速常见类型,1.房室结折返性心动过速(AVNRT）2.房室折返性心动过速（AVRT）3.房性心动过速（AT）4.2:1心房扑动（AFL）5.房颤（AF）6.窦性心动过速（ST）7.窦房折返性心动
2、过速（SART）8.分支型室速（FVT）,窄QRS波心动过速常见类型,1.房室结折返性心动过速(AVNRT）2.房室折返性心动过速（AVRT）3.房性心动过速（AT）4.2:1心房扑动（AFL）5.房颤（AF）6.窦性心动过速（ST）7.窦房折返性心动过速（SART）8.分支型室速（FVT）,房室结折返性心动过速,房室结折返性心动过速1.最常见的室上性心动过速2.房室结内折返3.房室结内存在传导速度和不应期不同的两部分，称为功能性的纵向分离，即房室结双径路,折返的三要素：存在传导速度和不应期不同的两条路径其中一条出现单向阻滞激动沿另一条传导缓慢径路传导，再沿发生单向阻滞的径路逆传,心房,房室结
3、,希氏束,窦律,房早,房早诱发AVNRT,AVNRT分类,一、慢-快型AVNRT（S-F 90,慢径前传，快径逆传）,折返环路特点：慢径前传快径逆传,心房,心室,一、慢-快型AVNRT心电图特征1.窄QRS波心动过速2.RP间期70ms,表现（1）P波很窄40-50ms（2）假S波（II、III、aVF）假q波（II、III、aVF）假r波（V1）,AVNRT分类,二、快慢型AVNRT（F-S 6，快径前传，慢径逆传）少见，占AVNRT的6，心动过速发作时，前传经快径路，逆传经慢径路 快慢型AVNRT，表现为长RP心动过速,AVNRT分类,二、快-慢型房室结折返性心动过速心电图特征1.窄QRS
4、波心动过速2.RPPR3.II、III、aVF导联P波倒置,AVNRT分类,三、慢-慢型房室结折返性心动过速（S-S 4，慢径前传，另一慢径逆传）1.罕见 2.下壁导联P波倒置 3.P波几乎位于RR间 期1/2,AVNRT分类,房室折返性心动过速,预激综合征 在房室之间存在不同的旁路1.左侧游离壁：55%2.右侧游离壁：9%3.后间隔：33%4.前间隔：3%,1.顺向型房室折返性心动过速（O-AVRT）：（1）窄QRS（2）RP70ms（3）P波形态与旁路位置相关,2.慢旁路逆传房室折返性心动过速,慢旁路引起的长RP间期室上速最常见的是持续性交界区反复性心动过速（PJRT），可能是最常见的长R
5、P室上速。,(1)较快窦律，较晚的房早容易诱发(2)反复发作,较快的窦性心律诱发PJRT,慢旁路逆传房室折返性心动过速,较晚的房早诱发PJRT,慢旁路逆传房室折返性心动过速,房性心动过速,房性心动过速,P波位于QRS波前PR间期与心房率和房室结传导特性有关阵发性房速最常见，突发突止根据P波的形态可以定位房速的起源 多数为折返机制 少数为触发机制,无休止性房速少见危害大，血流动力学障碍形成心动过速性心肌病异常自律性,房性心动过速,起源位于心房，不依赖于房室结参与,房性心动过速。II、III、aVF导联可见p波倒置，I、aVL导联直立，推测为右房下部,房性心动过速,房速时容易出现房室1:1及2:1
6、传导的交替或其他房室阻滞，出现房室阻滞时，心动过速不受影响。,房性心动过速,房速体表心电图上可见warming-up和 cooling-down现象经心房程序刺激可诱发或终止心动过速。心房起搏可以拖带如果心室起搏够能夺获心房，停止后出现 V-A-A-V激动顺序心室起搏可能不夺获心房,房性心动过速,房速时心室快速起搏不夺获心房HRA：高位右房，HISd:希氏束，STIM:刺激,房性心动过速,2:1房扑,2:1房扑的特点,型房扑的F波频率多数为250-300bpm房室呈规律的2:1下传，常有一个F波与QRS波（R）部分重叠，另一个F波位于两个RR中间形成“长RP间期”，实际上是长RF间期。Bix法
7、则(1957年由Bix描述),鉴别方法：比较多导联心电图采用产生房室阻滞的方法，使房室传导比例改变。静脉注射ATP、Valsava动作等,2:1房扑的特点,房扑伴2：1传导,2:1房扑的特点,上图:房扑呈2:1传导下图:静推ATP0.1mg/kg后可见短暂房室传导延迟,可见F波,2:1房扑的特点,心电图的鉴别诊断作用,根据P波的位置鉴别根据P-QRS数量的关系根据发作和终止的形式其他条件,根据P波的位置鉴别根据P-QRS数量的关系根据发作和终止的形式其他条件,对比窦律与心动过速时12导联心电图大多数做出较准确的鉴别。一、逆行P波 1.P波位于QRS波之间.RPPR AT PJRT AVNRT(
8、F-S)ST AFL,根据P波的位置,伴I房速,2.P波与QRS波重叠 假S波 假r波 假Q波,根据P波的位置,AVNRTAFL AT（频率、房室结前传功能）,3.前50%有2种心动过速，再根据RP间期 详细分为：*RP间期70ms:房室折返性心动过速（AVRT）,根据P波的位置,应用对比的方法寻找P波,根据P波的位置,I,I,II,III,根据P波的位置,I,II,III,aVF,HRA,HBE,CS34,CS23,CS12,RV,室上速鉴别诊断的步骤,4.后50%（长RP）心动过速6种 窦性心动过速 窦房折返性心动过速 房性心动过速 快慢型房室结折返性心动过 慢旁路逆传的房室折返性心动过速
9、（PJRT）2:1心房扑动,根据P波的位置,根据P波的位置鉴别根据P-QRS数量的关系根据发作和终止的形式其他条件,P:QRS=1 所有心动过速都有可能P:QRS1 AT、AVNRT,根据PQRS数量的关系,根据PQRS数量的关系,根据P波的位置鉴别根据P-QRS数量的关系根据发作和终止的形式其他条件,1.易被室早或心室刺激终止和诱发：AVRT、VT、AVNRT2.易被房早或心房刺激终止和诱发：AT、AVNRT、AF、AVRT,根据发作和终止形式,心动过速被诱发的情况,心动过速终止的情况：1.终止在逆传:AVRT、AVNRT、AF、AT、ST SANRT 2.终止在前传：AVRT、AVNRT,
10、根据发作和终止形式,根据P波的位置鉴别根据P-QRS数量的关系根据发作和终止的形式其他条件,有助于观察心动过速的起始发作和终止时的状况。观察心动过速发作的频率、趋势及室房和房室传导的动态变化 房速、不适当窦速等,其他动态心电图,其他食道调搏,1.有助于识别心动过速时P-QRS的关系，观察心动过速起始与终止的部位2.可行终止、诱发、拖带、重整 3.观察在药物作用下上述变化的关系,典型房室结双径路诊断标准 程序刺激时房室结传导时间跳跃延长60msS1S2或RS2间期缩短10ms，S2R延长60msS1R跳跃延长 60ms；,其他食道调搏,其他食道调搏,隐匿性旁道,其他食道调搏,其他 AVR导联 S
11、T段抬高,近年 Ho 等提出AVR导联 ST段抬高可用来鉴别窄QRS波心动过速。,AVNRT 逆传激动经与窦性激动顺向传导时功能相同的优势径路,几乎同步激动间隔及左右心房,逆传 P 波向量垂直于aVR,因此在大多数AVNRT无aVR导联的 ST段抬高。AVRT 逆传激动由旁道在心房附着点处经低速的纵向或横向肌纤维激动心房,左侧旁道的心房逆向激动由左房侧壁经房间隔向右房传导,逆传激动向量为向上、向右,在 aVR导联上多形成正向 P 波、ST段抬高。,国内有研究显示在窄QRS波心动过速中，通过 ECG的分析,可大致鉴别约 80%左右的 PSVT,但仍有约 20%的 PSVT不能正确鉴别,需通过心内电生理检查进一步确诊。,心内电位图：观察窦律或心动过速时激动顺序心房、心室刺激:分级递增,程序刺激特殊心脏刺激方法:拖带 RS2刺激 药物：ATP、心律平迷走神经刺激:刺激咽部 压迫眼球 屏气,心内电生理检查,总节,窄QRS波心动过速的心电图特点,窄QRS波心动过速诊断步骤,总节,
