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1、简明机械通气技术,义乌市中心医院重症医学科朱黎君,什么是机械通气？,打气筒？抽水机？目的是什么？,机械通气的目的,生理学目的临床目的,生理学目的,维持肺的适当气体交换 维持适当的肺泡通气（PCO2，PH）维持适当的动脉血氧合（PaO2，SaO2）为了增加肺容积 达到吸气末肺扩张 维持适当的功能残气量为了减轻呼吸肌负荷,临床目的,改善肺的气体交换 纠正急性呼吸酸中毒 纠正严重低氧血症缓解呼吸窘迫 降低呼吸氧耗 逆转呼吸肌的疲劳改善压力-容积关系,临床目的,预防和治疗肺不张 改善顺应性 预防进一步损伤 其他 保障应用镇静剂和肌松剂的安全 降低颅内压 稳定损伤的胸壁,呼吸机的治疗作用,1、改善通气功
2、能、维持呼吸道内气体的流动 常频通气时，由于正压产生对流，可达到是足够的潮气量；高频通气时则利用高频率的振动，促进对流及气体扩散、弥散过程。2、改善换气功能 由于气道内正压可使部分萎陷肺泡扩张，增加气体交换面积，改善通气；同时运用一些特殊的通气方式，如呼气末延长、呼气末屏气、呼气末正压通气（PEEP）等，改变通气与血流灌注比值，减少分流。3、减少呼吸功 呼吸机替代呼吸肌做功，减少了呼吸肌的负荷，使氧耗量降低，有利于呼吸肌疲劳的恢复。,机械通气的临床应用指征,1、由于呼吸停止或通气不足所致的急性缺氧和/或二氧化碳气体交换障碍。2、肺内和/或心脏存在巨大分流所造成的严重低氧血症，外来供氧无法达到足
3、够的吸入氧浓度。3、在重大外科手术后（如心、胸或上腹部手术），为预防术后呼吸功能紊乱，需进行预防性短暂呼吸机支持。4、在某些情况下，可暂时人为过度通气，以降低颅内压或在严重代谢性酸中毒时增加呼吸代偿。5、在某些神经、肌肉疾病中，由于肺活量受限，无法产生有效自发呼吸，可应用机械呼吸，增加通气，以避免肺不张和分泌物滞留。,应用机械通气尚需考虑的因素,临床相关因素患者对呼吸机耐受程度基础病是否可逆成功撤机的可能性是否有多脏器衰竭既往机械通气的结果,应用机械通气尚需考虑的因素,影响因素：意识模糊、烦躁、衰竭严重的呼吸困难分泌物咳出困难呼吸肌严重疲劳（由呼吸和PaCO2）心衰迹象,机械通气的相对禁忌症,
4、肺大泡和肺气肿急性心梗低血压休克大咯血活动性浸润性肺结核未经引流的张力性气胸 机械通气没有绝对禁忌症,机械通气的并发症：,与正压通气有关的包括：气压伤、呼吸机相关肺损伤、心排出量、脑水肿 此外还涉及各个重要脏器：肺栓塞、胃出血、肝功异常、肾衰，通常反映基础疾病的严重程度,常用呼吸机参数,潮气量（VT）（6-10ml/Kg）呼吸频率（f）（12-16）吸气流速（VI）（容量预设型可调，40-100L/min）吸呼比（IE）（11.512.5，结合吸气暂停时间，防肺泡萎陷，利于气体交换）触发敏感度（压力触发和流量触发）吸入氧浓度（FiO2）呼气末正压（PEEP）作用：改善氧和、增加FRC、改善肺顺
5、应性、肺泡复张、支撑稳定胸壁、减少肺泡表面活性物质消耗、驱动远端气道内分泌物 初始高氧浓度，以后酌情90%，若氧合困难，可加用PEEP。通气模式（A/C SIMV PSV CPAP）湿化温度 使吸入的气体湿化，注意气道分泌 物，湿化量一般500ml/日，温度332，提供至少30mg/L水蒸气,呼吸机常用模式,控制呼吸模式（C-V模式）：完全机控式呼吸辅助呼吸模式（A-V模式）：吸气由人触发辅助-控制呼吸模式（A-CV）：C-V+A-V同步间歇指令控制（SIMV）压力支持呼吸模式（PSV）指令每分气量通气（MMV）持续气道正压（CPAP）,常用通气模式的优缺点（1）,C-V模式（控制通气）：定义
6、：呼吸完全由机控优点：恰当应用可最大限度地减少或完全替代患者的呼吸功缺点：易发生通气过度或不足，自主呼吸与通气机不同步，长期应用致呼吸肌萎缩,常用通气模式的优缺点（2）,A-V模式（辅助通气）：定义：吸气靠病人触发，以预设条件提供通气辅助优点：自主呼吸与通气机同步缺点：需仔细调整触发敏感度，和预设通气条件,常用通气模式的优缺点（3）,A-CV模式（辅助-控制通气）：定义：结合CV、AV的特点，通气靠病人触发，以CV的预设频率做备用优点：当吸气用力不能触发或触发F备用F时，机器已备用F取代。可保证每次通气的容量（压力）。若触发敏感度和流量设置恰当，可降低患者的呼吸功缺点：如辅助F过快，可致通气过
7、度，发生Auto-PEEP，久用易致呼吸肌萎缩。,常用通气模式的优缺点（4）,IMV、SIMV（同步）间歇指令通气：定义：按指令、间歇提供正压通气，间歇期患者自主呼吸优点：避免呼碱，降低平均气道压，避免呼吸肌萎缩和对机器的依赖，利于撤机缺点：自主呼吸时不提供通气辅助；需克服呼吸机回路阻力；F设置过慢易致疲劳、自主呼吸急促、高碳酸血症；老式机按需阀耗功多,常用通气模式的优缺点（5）,PSV（压力支持通气）：定义：患者吸气时提供恒定的气道正压，帮助克服吸气阻力，扩张肺脏优点：配合患者吸气流速需要，减少呼吸肌用力，潮气量，呼吸F，人-机协调好，防止呼吸机萎缩，有利于撤机缺点：压力支持水平需恰当，否则
8、不能保证适当通气量，中枢驱动受抑制者不宜应用，PSV过高时引起呼气肌活动，需要有后备通气,常用通气模式的优缺点（6）,PSV+SIMV：定义：PSV、SIMV两种通气模式联合应用优点：保证最少的通气f，以低水平的PSV来克服气管导管阻力，增加自主呼吸时的潮气量缺点：在SIMV和PSV呼吸间协调较差，若SIMV和PSV水平设置过高，可致呼吸性碱中毒,常用通气模式的优缺点（7）,CPAP（连续气道正压）：定义：自主呼吸条件下，维持整个呼吸周期均为气道正压优点：增加功能残气量，肺泡内压，改善通气/血流比例和氧合，易于监测通气状态缺点：对心血管系统有抑制作用，降低血压和欣排出量，不提供呼吸辅助功，老式
9、机的按需阀消耗较多呼吸功,常用通气模式的优缺点（8）,MMV（指令每分通气）：定义：以预设的每分通气量送气，有自主呼吸时，通气机仅补充不足的通气量优点：保证每分通气量不低于预设水平缺点：呼吸浅快者易发生有效通气量不足,改进人-机协调性的措施,有自主呼吸时，尽量选用部分通气支持模式。仔细调整触发敏感度，吸气流量，潮气量。吸呼比，呼吸频率等，必要时加用镇静剂、肌松剂。呼吸机参数尽量适应患者生理情况，令患者感到舒适，减少呼吸耗能。舒适的病人体位。良好的医患沟通。,机械通气注意事项,呼吸道管理监测：血气、生命体征对自主呼吸的管理营养维持其他：停用呼吸中枢兴奋药，翻身拍背吸痰，防止深静脉血栓形成，肺淤血
10、、褥疮,病历讨论,女性，岁，溺水后半小时，呼叫120。PE：P140次分，R38次分，T38.9，SaO2 50%，BP95/65mmhg，昏迷，全身发绀，口鼻涌出大量粉红色泡沫状液体，双肺满布粗湿鸣音及散在哮鸣音，心音听不清，余无殊。ECG示：窦速。处理？,讨论分析,气管插管，机械通气，纯氧，吗啡5mg iv，咪达唑仑mg iv，速尿40mg iv,甲强龙40mg iv MMV+PEEP，MV8L/min，R16次/min，PEEP自5cmH2O开始，逐渐增加直到15cmH2O,分泌物逐渐减少,湿罗音及哮鸣音减少。入院进后ICU病房。病情改善，神志清，HR90次分，BP11065，SaO2100%,两天后脱机拔管。,谢谢大家！,
