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1、糖尿病人围手术期血糖处治,山西平顺 段红伟,概 念,糖尿病人围手术期血糖处治,概念糖尿病：是一种在遗传和环境因素长期共同作用下，由于胰岛素分泌绝对或相对不足而引起的渐进性葡萄糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等代谢发生紊乱的临床综合征，以高血糖为主要标志高血糖：即血糖值高于正常范围；空腹血糖的正常值为6.1mmol/L，餐后7.8mmol/L，逾此范围即高血糖；高血糖又分糖尿病前期和糖尿病糖耐量：即人体对葡萄糖的耐受能力，临床对疑似糖尿病者行糖耐量试验,糖尿病人围手术期血糖处治,糖耐量试验（OGTT）：口服法：试验前日晚餐后至测试日晨禁饮食；测试前抽验空腹血糖（2ml静脉血）；无水葡萄糖75g，加水
2、200 300ml，35分钟内喝完；分别取30分钟、1小时、2小时及3小时静脉血2ml送检（最好同时测尿糖）静脉法：50%葡萄糖50ml静注，检测方法同前结果判断：30分钟到1小时血糖迅速上升，若2小时血糖不能恢复正常，且尿糖阳性，则为糖耐量异常注意事项：试验前应正常饮食，进食少者，试验前碳水化合物150g,糖尿病人围手术期血糖处治,糖尿病前期及糖尿病：按照世界统一标准，糖尿病前期：当空腹血糖6.1mmol/L，或餐后血糖6.1 mmol/L时，称为高血糖，高血糖并非糖尿病；临床上把空腹血糖介于6.17.0mmol/L，餐后介于7.811.1mmol/L之间者称为糖尿病前期，或糖耐量减低。存在
3、胰岛素抵抗、神经内分泌因素、肠道及肾脏吸收过多，不可轻视糖尿病：按照世界统一标准，当空腹血糖7.0mmol/L,或餐后血糖11.0mmol/L时，即可诊断为糖尿病；对没有症状者，需在不同状况下两次及以上达标方可诊断；孕妇标准则为空腹5.1mmol/L，餐后1小时10.mmol/L、2小时8.5mmol/L,高血糖对机体的影响及处治意义,糖尿病人围手术期血糖处治,高血糖对机体代谢的的影响正常情况下，血糖代谢在肝脏、胰腺和外周组织内进行，并通过对葡萄糖的吸收、糖原合成与分解、胰岛素及胰高血糖素的调节，使血糖处于动态平衡状态应激情形下（创伤、手术与麻醉、重症感染等），神经内分泌系统发生应激反应，肾上
4、腺素、胰高血糖素、甲状腺素、皮质激素、生长激素以及炎症因子（白细胞介素-6、肿瘤坏死因子等）释放增多，使机体产生胰岛素抵抗，减少外周组织对血糖的利用，干扰损伤胰岛素分泌，导致血糖升高；应激状态下糖尿病人的血糖升高更明显,糖尿病人围手术期血糖处治,高血糖对机体代谢的影响高血糖对机体代谢的影响是多方面的高血糖促进炎症因子的产生，一起一系列有害反应：毛细血管基底膜增厚、血管渗漏、毛细血管无灌注、细胞吞噬功能及免疫力受损、氧化应激、脂质代谢异常、血管舒缩功能紊乱（主要表现为收缩功能下降）、血小板黏附能力增强及凝血因子浓度增加等上述病理变化会导致住院病人死亡率增加，术后感染风险增高，住院天数和费用相应增
5、加将血糖控制在适当水平，对手术病人极为有益,糖尿病人围手术期血糖处治,围手术期高血糖处治的意义生活水平的提高、饮食结构的改变、肥胖（超重）病人的增加，使得围手术期病人血糖升高呈增高趋势血糖升高，有手术本身应激所致，亦有未被发现的糖尿病人，更主要的是糖尿病人手术时血糖控制欠佳不同的手术，对饮食、胃肠道功能的影响各异，有的手术可能影响糖的吸收；围手术期输液治疗、营养支持等均可使血糖水平升高；血糖升高极易导致脱水电解质紊乱、创口迟延愈合或感染对于应激性血糖升高的诊断标准，目前尚无统一的认识，其中不除外糖尿病首发,糖尿病人围手术期血糖处治,围手术期高血糖处治的意义大中型手术，尤其需要禁食的手术，病人血
6、糖升高或波动更需严格监测与控制围手术期间血糖控制不佳，对于 1型糖尿病人极易导致酮症发生；2型糖尿病人更易发生血糖升高，影响手术伤口愈合及全面恢复即使既往没有糖尿病，也能因血糖升高影响机体的反应，进而影响手术结局糖尿病人围手术期血糖控制水平，直接影响各科手术治疗的结局与水平,血糖控制目标,糖尿病人围手术期血糖处治,血糖控制目标围手术期血糖管理目标因人、因病、因手术类型不同等情况而各异；各国发布指南亦不统一术前血糖水平11.1mmol/L者，与其术后深部感染有关2009年，美国内分泌协会发布指南中指出，住院非危重症病人空腹血糖 7.8mmol/L，随机血糖 10.0mmol/L，危重病人控制在7
7、.8 10.0mmol/L；不主张 6.1mmol/L，或10.0mmol/L2012年，英国国家医疗服务体系（NHS）指出，毛细血管末梢血糖6.010.0mmol/L，可4.0 10.0mmol/L，但应避免血糖大范围波动,糖尿病人围手术期血糖处治,血糖控制目标2013年，美国糖尿病协会糖尿病诊疗标准执行纲要：住院后已使用胰岛素治疗的危重症病人血糖控制在7.810.0 mmol/L之间；无明显低血糖前提下，对某些病人而言，将血糖控制于6.17.8mmol/L可能合适该纲要同时建议：已使用胰岛素治疗的非危重病人，餐前血糖应安全控制 7.8mmol/L，随机10.0mmol/L；有严重伴发病者，
8、应适当放宽血糖目标研究显示，血糖控制在相对自由范围（6.710.0mmol/L）的临床效果，与严格控制目标（5.0 6.7mmol/L）相比结果相当,糖尿病人围手术期血糖处治,血糖控制目标胸外科医师协会（STS），推荐冠状动脉旁路移植（CABG）术血糖控制目标为6.710.0mmol/L糖化血红蛋白（HbAlc）是判断血糖控制效果优劣的良好指标；HbAlc升高可能提示术后发生糖尿病更新并发症；建议择期手术病人最好HbAlc其控制在6%以内，以减少感染几率严格控制血糖的同时，低血糖风险随之升高；对有低血糖发生史、妊娠、老年人应适当调整控制目标；强化胰岛素血糖控制（IIT）增加低血糖风险，无明显益
9、处,糖尿病人围手术期血糖处治,住院手术糖尿病人血糖控制目标（美国）,病人类型,血糖目标,理由,一般手术,空腹血糖随机11.1mmol/L,减少死亡，缩短住院时间，降低感染率,心脏手术,8.3mmol/L,减少死亡及伤口感染,重症疾病,8.3mmol/L,减少短期死亡，缩短住院时间,急性神经系统疾病,缺乏资料仅为共识,注：本目标为年美国糖尿病协会推荐,围手术期血糖管理路径,糖尿病人围手术期血糖处治,围手术期血糖管理路径术前评估病史问询、全面体格检查；25%的病人术前不知患有糖尿病；空腹血糖、餐后2小时血糖检测相当重要糖化血红蛋白（HbAlc）的监测，尤其对血糖升高的急症手术病人，可作为筛查和区分
10、手段；体重、血脂、血压、是否吸烟等相关危险因素亦需全面评估已知糖尿病人，术前评估应包括糖尿病处治方面问题：患病时间、特殊用药情况、是否使用胰岛素及对胰岛素敏感性评估、有无并发症及其严重程度,糖尿病人围手术期血糖处治,围手术期血糖管理路径病史问询及体格检查病史问询：阳性症状、生活方式、饮食类型、营养状况、文化心理及经济状况、锻炼方式，目前糖尿病处治（用药饮食、锻炼、血糖监测等），有无感染及感染史，急性并发症发生频率、严重性及病因，血管并发症及治疗、危险因素（血压、血脂、吸烟、不运动、肥胖、家族史等）、手术及麻醉类型、监测措施等体格检查：血压、眼底、足部、皮肤、神经系统，重点心肺肾，以防止意外事件
11、（手术、麻醉等）发生,糖尿病人围手术期血糖处治,围手术期血糖管理路径术前降糖方案因人而异，总体原则既使血糖达标，又不增加低血糖风险，需要综合各科考虑降糖方案的制定或调整，依据病人某些特定情况和能够影响手术、麻醉的因素而定病人特定情况：平素控糖方式饮食控制、口服药物或者使用胰岛素，控糖效果影响因素：麻醉类型局麻、区域麻醉、全身麻醉；手术类型大型、中小型；术前是否需要禁食,糖尿病人围手术期血糖处治,围手术期血糖管理路径术前降糖方案,糖尿病人术前降糖方案调整,术前方案及血糖状况,小型手术,大中型手术,饮食控制、血糖可,不需胰岛素,不需胰岛素,口服药物、血糖可,不需胰岛素,可能需要,口服药物、血糖欠佳
12、,可能需要,静脉输注胰岛素,使用胰岛素,平素上午所用胰岛素的1/2-2/3,静脉输注胰岛素,糖尿病人围手术期血糖处治,围手术期血糖管理路径术前降糖方案口服降糖药的病人，即使小型手术（尤其限制运动的），于术后短期静脉配合使用小剂量胰岛素（或极化液），对促进伤口愈合有益手术当天停服降糖药，使用双胍类或磺脲类者，术前1-2天停用使用中效或长效胰岛素者，减少术前 1日睡前胰岛素用量（原量 1/2），基础胰岛素原量1/2-2/3,以防低血糖发生术前血糖监测，决定胰岛素和葡萄糖用量，使血糖维持于合适水平,糖尿病人围手术期血糖处治,围手术期血糖管理路径术中管理方法很多，包括输液泵持续静点胰岛素、计算机系统自
13、动控制胰岛素输注、正常血糖钳夹方法（心脏外科）等；国内多应用另建通道持续静脉输注重症手术病人，毛细血管血糖可能存在高血糖假象，多采用动脉血监测使用床旁血糖定点监测系统（POCT），qh监测；大型手术可缩短至30分钟1次研究显示，普外手术使用基础胰岛素加餐胰岛素，可更好控制血糖并减少住院并发症,糖尿病人围手术期血糖处治,围手术期血糖管理路径术中管理术中不采取皮下注射胰岛素原因在于：皮下注射吸收不稳定，血糖波动大；静脉输注半衰期短，起效迅速，吸收及分布均匀；术中静脉输注胰岛素，可根据血糖水平随时调整滴速，更为灵活地全程控制应激性高血糖间歇静脉推注胰岛素方案：术中每2小时静脉推注10U胰岛素；若监测
14、血糖11.0mmol/L时，则改为每 1小时静脉推注胰岛素5U；该方案主要弊端在于调整比较繁琐，尤其在血糖波动范围大的时候，当下较少使用,糖尿病人围手术期血糖处治,围手术期血糖管理路径术中管理为抑制糖异生、蛋白及脂肪分解，术中静脉输注胰岛素的同时，须补充一定量的葡萄糖与电解质，以稳定水电解质平衡和血糖稳定儿科糖尿病术中首选方案：0.45%生理盐水、5%葡萄糖、0.15%氯化钾，加可调静脉输注胰岛素成人使用上述方案有发生低血钠之虞；成人常用方案：5-10%葡萄糖、0.15%氯化钾，滴速125ml/h，加可调 0.9%生理盐水及静脉输注胰岛素；高血钾及慢性肾病除外,糖尿病人围手术期血糖处治,围手术
15、期血糖管理路径术后管理术后影响血糖水平的因素包括：毒血症、呕吐、禁食或饮食不规律、营养摄入方式变化、静脉营养、输液治疗等术后q2-4h监测1次血糖术后血糖 7.8mmol/L，非糖尿病人、接受可致高血糖治疗（营养治疗、糖皮质激素等）但协同正常者，至少进行2448小时床旁血糖监测术后血糖7.8mmol/L，非糖尿病人、恢复饮食并停用胰岛素2448小时的病人，停止床旁监测,糖尿病人围手术期血糖处治,围手术期血糖管理路径术后管理术后血糖13.9mmol/L，应调整胰岛素输注速度，并 1次/h 监测血糖，稳定后改为 1次/4-6h同时监测电解质，直至开始进食术中采用静脉输注胰岛素控制血糖的病人，术后欲
16、调整为皮下注射胰岛素，静脉胰岛素须在进餐前皮下注射胰岛素后2小时停用；避免术后流质饮食时即始用皮下胰岛素宣教尤为重要，包括饮食控制、适当运动、定期随诊、药物调整、并发症筛查、心理评估等,糖尿病人围手术期血糖处治,围手术期血糖管理路径低血糖处治低血糖事件是住院病人死亡率的独立预测因素；所有指南控制目标均是在无明显低血糖发生的前提下制定的围手术期低血糖发生原因：胰岛素用量过大或过快、未做严密监测、存在某些影响因素（老年人、肾功能不全、肝脏疾病等）、术后饮食与胰岛素不同步、发生并发症或临床状态的改变而药物未作相应调整等围手术期，医护人员应对病人血糖严密监测、规范记录、及时调整药物治疗，力避致命性低血
17、糖发生,糖尿病人围手术期血糖处治,围手术期血糖管理路径低血糖处治术中监测血糖3.9mmol/L时，应停用静脉输注胰岛素，立即快速静脉推注50%葡萄糖20ml，随即改用5%葡萄糖静脉滴注，100ml/h；每15分钟监测1次血糖术后发生于禁食或消化道进食受限病人的低血糖，亦应遵循上述方法，予以及时处治对已发生神志意识改变的病人，应加大50%葡萄糖的用量至2530ml静脉推注，随即以100ml/h的输液速度，静脉滴注5%葡萄糖溶液，万勿迟缓,糖尿病人围手术期血糖处治,围手术期血糖管理路径低血糖处治对于无神志意识改变且能口服进食的病人，立即口服吸收较快的碳水化合物，如含糖饮料、脱脂牛奶、各类果汁术后由于临床状态的改变，发生低血糖多与饮食和胰岛素不同步有关低血糖是危急症，及时建立静脉通道很有必要；对不能及时建立者，可肌注胰高血糖素1mg，必要时重复2次每15分钟监测1次血糖，直至4.4mmol/L，并维持血糖达到所需控制水平,谢谢大家！,
