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1、糖尿病性酮症酸中毒（Diabetic Keto acidosis，DKA）,广东省中医院内五内分泌科 魏华,一、起病特点,起病急，病情重、变化快多发于I型糖尿病2型糖尿病多在各种感染、急性心梗等时发生,二、病因,感染：最常见，呼吸道、消化道和泌尿道感染治疗：胰岛素使用中断或不适当减量饮食：不当其它：应激、创伤、手术、妊娠、分娩、急性心梗、脑血管意外等,三、发病机制,主要由于胰岛素明显缺乏及作用不足;糖利用障碍，脂肪动员加强;乙酰乙酸、羟丁酸和丙酮升高，超过利用，不断堆积 酮体升高蛋白质分解加速，酸性代谢产物增加，PH下降,三、临床表现,早期：原有的DM症状加重；病情进展：明显的乏力、口渴多饮、
2、多尿、食欲下降，恶心呕吐，少数可有腹痛；进一步加重：头晕头痛、反应迟钝，意识模糊或昏迷；严重时：脱水明显，皮肤干燥、眼窝深陷，呼吸加快，有酮味（似烂苹果味），休克血压下降,四、实验室检查,尿糖、尿酮体高：强阳性，严重肾功能下降时可减少血糖高：达16-28mmol/l，有时可达55mmol/l；血酮高：强阳性，定量0.5mmol/l以上血PH低或CO2CP在15-20mmol/l（轻度酸中毒）或CO2CP在10-15mmol/l（中度酸中毒）7.15 或CO2CP10mmol/l（重度酸中毒）,实验室检查,血浆渗透压高：一般可轻度升高，多在300-330mosm/l，少数可达350mosm/l，
3、可同时伴有高渗性失水血肌酐和尿素氮高：可轻度升高，多为肾前性，血清淀粉酶升高，血白细胞升高,五、主要诊断指标,血酮体、尿酮体 阳性,血糖、尿糖 增高,有明确的DM病史,突然 脱水 酸中毒 休克或昏迷,六 DKA时的脑组织,脑功能紊乱和脑水肿糖利用障碍，脑细胞依靠酮氧化供能酮体引起脑细胞酸中毒，并对脑细胞功能有抑制作用脱水较重，血容量不足，血压下降会影响脑功能DKA时常伴有感染、心梗、心律失常、心衰等循环障碍，引起脑供血供氧不足,七 DKA的治疗,补液：注意补充失水量外，尚需补充电解质；补液量和速度视失水程度和心功能状态确定胰岛素治疗：治疗的关键环节，目的是用胰岛素纠正糖和脂肪代谢紊乱，目前采取
4、小剂量胰岛素静脉法。三阶段疗法,三阶段疗法（一）,第一阶段：短效胰岛素加入NS 小剂量持续 速度：5u/h 静脉滴注 指标：血糖下降速度为4mmol/h左右 要求：1-2H查一次血糖；如下降幅度达标，则按此速度和用量继续滴注；2-4h要查一次血K+、Na、CL；血、尿酮体 如2h后血糖下降幅度小于滴注前的20-30%,则胰岛素用量可加倍 胰岛素抵抗,三阶段疗法（二）,第二阶段：当病人血糖下降至14mmol/l以下时，将INS+NS改用INS+5GS或 GNS/GS中继续静滴：GS（g）与INS(u)比例为2-4:1 血糖控制在10mmol/l左右 一般在10-12h以内，控制DKA,三阶段疗法
5、（三）,第三阶段：当血糖稳定，正常规律进食，酮体消失时，过渡到常规治疗：胰岛素4次，iH,八 治疗中应注意的问题,纠正酸中毒：轻中度DKA无需补碱当PH低于7.1或当碳酸氢根低于5mmol/l（即CO2CP在），才可给碳酸氢钠,补碱慎重！,补碱慎重原因,CO2通过血脑屏障的弥散功能比HCO3快，补碱过多过快易致脑脊液PH反常下降，加重昏迷血PH快速升高可使血红蛋白的氧亲和力升高，而血细胞2，3DPG升高和GHb较慢 加重组织缺氧，加重或诱发脑水肿补碱过快会促使K向细胞内转移 出现反跳性碱中毒,八 治疗中应注意的问题,控制感染 因DKA可引起低体温和血白细胞升高，不能以有无发热或血象改变来判断。
6、,治疗中应注意的问题,检测血钾治疗前血钾偏低或正常，应立即补钾。因DKA患者体内缺钾总量达300-1000mmol/l，治疗前血钾水平不能真实反映体内缺钾程度。治疗前血钾高或无尿者，可在第2、3瓶液体后，或尿量增加时开始补。,治疗中应注意的问题,有条件者可予心电监护 血钾异常可引起心律失常，合并急性心梗或冠心病，易出现心衰等 及时监测并纠正,九、护理中应注意的问题,对于糖尿病酮症酸中毒患者，良好护理是治疗的一个重要环节。,严密观察病情,1)体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的观察。2)准确记录出入量，防止严重失水。3)定时测定血钾、钠、钙、氯，防止电解质平衡紊乱。4)观察血糖、尿糖，二氧化碳结合
7、力的变化，严防低血糖。5)观察神志、意识等中枢神经功能。,重症护理,置单人房间内，保持病室安静；空气新鲜，必要时给氧；定期病室消毒，防止呼吸道感染及泌尿感染；注意保持呼吸道通畅：痰涎壅盛者或呕吐患者，取侧卧位或平卧位头偏向一侧，以利痰涎和呕吐物流出，并将舌向前拉出勿使后坠阻塞气道，预防肺部感染（吸入性肺炎）；基础护理严格无菌操作；备齐急救药品和设备等便于及时抢救,皮肤护理，预防褥疮,勤翻身，勤擦洗，勤换衣 保持皮肤清洁，预防褥疮及皮肤化脓性感染。年老体胖及炎热季节要注意翻身，擦浴后局部敷爽身粉。建立床头翻身卡 杜绝褥疮的发生 因一旦发生将加重病情，延长病程，严重者甚至继发感染引起败血症而危及生
8、命。注意保暖，避免烫伤 用温水泡足，促进足部血液循环，预防足部溃疡或坏疽，且水温不可过高，糖尿病由于周围神经病变，温度感觉减退，易发生烫伤或继发感染。,口腔护理,由于患者机体内糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，抵抗力降低，暂未进食，因而细菌可在口腔内迅速繁殖，易致口腔气味重，进而产生炎症，溃疡等口腔护理保持口腔清洁、湿润，预防口腔呼吸道感染。勤漱口：中成药,留置导尿护理,患者尿失禁，易污湿床单，故留置导尿；会阴擦洗，膀胱冲洗（每日2次）。,静脉输液的观察与护理,补液目的：扩容，纠正失水，降低血渗透压，恢复有效血容量。要求：快速建立23条静脉通道。其中必须用一条静脉通道专门输入胰岛素，以便于控制剂量。,
9、另一条给予补液：,一般先输等渗氯化钠液：开始时补液速度应较快：在2h内输入10002000ml 补充血容量，改善周围循环和肾功能，以后根据血压、心率、每小时尿量，必要时根据中心静脉压决定输液量和速度。第2至第6h输入10002000ml，第一天补液量40005000ml，甚至达8000ml。低血压或休克者：可输胶体溶液血糖降至14mmolL以下：可开始输入5%GNS或5 GS 防止低血糖发生；利于尽快消除酮体,鼓励病人多饮水,必要时留置胃管；记录24h尿量,观察肾功能及出入液量是否平衡。,胰岛素治疗,小剂量胰岛素治疗：可使血糖稳步下降。DKA病人末梢循环差，肌注或皮下注射胰岛素效果均不能保证，
10、且剂量不宜随时调整 在病程的第一个24h，均采用持续静滴胰岛素治疗。每2h测血糖1次，依血糖水平随时调整胰岛素剂量。当班者应警惕低血糖的发生：心慌、大汗、手抖、饥饿、眩晕、嗜睡，甚至昏迷等症状 应及时报告医生并立即测血糖，必要时推注高渗糖,对停输液的病人，睡觉前应皮下注射 胰岛素48U，以防止次日清晨出现酮体注射胰岛素时：观察局部皮肤有无结节及皮肤弹性降低 经常更换注射部位：防止皮下组织变性萎缩至坏死 胰岛素的吸收,饮食护理,基本原则：遵循糖尿病的饮食治疗原则 据患者标准体重及劳动强度 计算每天所需的总热量，按比例3餐或4餐分配制定食谱。,由于酸中毒病情较重，有厌食、恶心、食欲不振等症状，为了
11、保证患者每天所需的热量，护士应协助营养师改变进食形式。昏迷患者：可经胃管内注入流质饮食，流质饮食中应加菜泥或菜汁。当胃管注入不能完成每日总热量时，应增加静脉注中的液体量。神志清楚者：有咀嚼功能者，应给予高纤维饮食，防止便秘；肥胖和有高血压的患者：摄入食盐应控制在3g/日 胰岛素注射后，适当时间内进食。,纠正酸中毒,轻症者经补液及胰岛素等治疗后，酸中毒可逐渐得到纠正，不必补碱。严重酸中毒使外周血管扩张和降低心肌收缩力，导致低体温和低血压，并降低胰岛素敏感性，当血pH低至7.17.0时或碳酸氢根低于5mmolL时，可给予适量碳酸氢钠。,补钾,原因：血糖升高：引起渗透性利尿，钾随尿排出 呕吐：使钾丧
12、失 不进食：钾得不到补偿加重了钾的缺乏补钾的时间及量 根据血钾、心电图、尿量 开始时：可以不必补钾 早期酸中毒时细胞内钾转移至细胞外，肝糖原分解释放钾及周围循环不良而致尿少，故血钾可暂不低,基本原则：见尿补钾 尿量500ml/24h或3040ml/h，稀释液：以等渗盐水为宜 浓度:可先高后低，不得大于500ml内加氯化钾1.5g；总量：每日不宜超过23mmol/kg体重 速度：点滴速度不宜过快 一般不超过9.65mmol/h，相当于氯化钾 0.75g/h(1.5g/2h）切忌静推，不得渗出血管外使用微量注射泵：经中心静脉输注速度：515 ml/h(6.6520 mmol/h)如病情需要，可达2
13、040mmol/h，最好有心电监护。,做好患者教育和指导,内容：本病的常见诱因合理的饮食控制正确的尿糖测定胰岛素注射的方法降糖药的服用皮肤清洁和预防感染的措施 目的：减少患者自我管理和护理的难度；患者及家属积极参与和协助护理；鼓励病人增强抗病的信心，保持良好的情绪,中医辨证施护,心理饮食生活起居舌脉象的观察等,制作病人随身携带糖尿病保健卡,注明诊断，家庭住址，家属联系电话等 以防万一发生意外昏迷便于抢救。酮症酸中毒的护理应急预案.doc 酮症酸中毒病人病情观察表.doc,基本要求：敏锐的观察能力及娴熟的护理技术操作,使用胰岛素治疗时,剂量准确无误,严格调节输入的液体量及每小时胰岛素用量,详细观察并记录用药后的反应。,谢 谢！,
