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1、糖尿病慢性并发症,復元医院内分泌科 刘芳,慢性并发症,微血管并发症糖尿病眼部并发症糖尿病肾脏病变糖尿病神经病变大血管并发症糖尿病心血管疾病糖尿病周围血管疾病糖尿病脑血管疾病糖尿病足糖尿病皮肤病变,糖尿病眼部并发症,糖尿病视网膜病变眼其他部位也可出现下列病变角膜异常虹膜新生血管视神经病变青光眼白内障,糖尿病视网膜病变,是糖尿病患者失明的主要原因临床表现闪光感、视力减退累及黄斑，中心视力下降玻璃体出血、眼前浮游物晚期新生血管性青光眼，眼部剧烈胀痛、失明,阅读困难,诊断,病史、临床症状眼科检查、眼底镜眼底摄片眼底荧光血管造影,背景性视网膜病变,早期的非增殖型糖尿病视网膜病变 I期 微血管瘤、出血、I
2、I期 硬性渗出、III期 棉絮状软性渗出、,I期,II期,III期,增殖性视网膜病变,晚期严重的增殖型糖尿病视网膜病变 IV 新生血管或合并玻璃体出血 V 新生血管+纤维增殖 VI 新生血管+纤维增殖+牵拉性视网膜脱离,IV期 V期,VI期,治 疗,治疗目标：最大限度地降低糖尿病视网膜病变导致的失明和视力损伤制定随诊计划：按视网膜病变程度制定随诊计划 3月、6月、1年,治 疗（内科）,控制血糖 长期稳定的控制血糖可延缓DR的进展 药物治疗不满意（羟苯环酸钙、胰激肽酶原）控制血压、血脂控制其他糖尿病并发症：神经病变、肾病,治 疗,光凝固治疗主要用于治疗增殖性糖尿病视网膜病变和临床有意义的黄斑水肿
3、临床有意义的黄斑水肿是发生在黄斑中心凹1个视盘直径范围内的视网膜增厚硬性渗出出现在中心凹周围500范围视网膜水肿出现在中心凹500范围,治 疗,糖尿病视网膜病变的玻璃体手术治疗不吸收的玻璃体积血牵引性视网膜脱离影响黄斑牵引孔源混合性视网膜脱离进行性纤维血管增殖 眼前段玻璃体纤维血管增殖 红血球诱导的青光眼黄斑前致密的出血等,治 疗,糖尿病患者的白内障手术白内障手术后糖尿病视网膜病变进展加快，建议对白内障手术前，眼底检查尚能看到黄斑水肿、严重背景性或增殖性视网膜病变时，先进行全视网膜光凝治疗如果晶体混浊严重，白内障术后第二天应检查眼底，若存在黄斑水肿、严重背景性或增殖性视网膜病变时，行全视网膜光
4、凝治疗,糖尿病肾病,是糖尿病死亡的主要原因导致终末期肾功能衰竭的首要原因,糖尿病肾病的表现及分期,18,终末期肾脏病累计率(%),诊断为蛋白尿后的年数,2型糖尿病诊断为蛋白尿发生终末期肾脏病的状况,Humphrey et al.Ann Int Med 1989;111:788-796.,糖尿病肾病诊断,综合分析病史、临床表现病理、免疫病理其他并发症,糖尿病肾病诊断,早期糖尿病肾病糖尿病病史数年（常在610年以上）出现持续性微量白蛋白尿（UAE达20200g/min或30300mg/d或尿白蛋白/肌酐30300mg/g）晨尿白蛋白/肌酐比值30mg/g为筛选，敏感性90，特异性8424小时白蛋白
5、总量是金指标,注意微量白蛋白尿可以是高血压的表现30%的2型糖尿病肾病病人可没有视网膜病变（肾活检）20%糖尿病肾病病人可同时有原发性肾小球疾病、期糖尿病肾病伴有红细胞管型、白细胞管型者需除外多发性骨髓瘤、淀粉样变、HIV相关性肾病，亦需肾活检。,临床糖尿病肾病病史更长，尿蛋白阳性甚至出现大量蛋白尿及肾病综合征注意：必须除外其它肾脏疾病，必要时需做肾穿刺病理检查,T2DM：出现尿蛋白，合并典型神经病变，特别是体位性低血压，有利诊断T2DM：伴肾功能减退有下列情况亦有利诊断肾影缩小相对出现晚高血压难控制且对盐特别敏感贫血出现较早,活检指征病史小于5年无视网膜或周围神经病变,糖尿病肾病发生发展的危
6、险因素,高血压蛋白尿肥胖HbAIc高脂血症吸烟基因多态性,血压控制对糖尿病及非糖尿病肾病GFR的影响,0-2-4-6-8-10-12-14,95 98 101 104 107 110 113 116 119,r,=0.69;P0.05,130/85,140/90,UntreatedHTN,GFR(mL/min/year),平均动脉压MAP(mm Hg),未治疗的高血压,确定强化血糖控制是否会降低2型糖尿病病人临床并发症的发生 评价各种治疗方法对治疗2型糖尿病的相对效果病人分别接受单纯饮食控制或氯磺丙脲、格列本脲(优降糖)、胰岛素或二甲双胍(仅肥胖病人)的治疗5102名新诊断的无症状2型糖尿病人
7、入选，4209名被随机进行治疗，平均随访11年,设计,英国前瞻性糖尿病研究 The United Kingdom Prospective Diabetes Study(UKPDS),目的,病人,英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS),微白蛋白尿发生率下降33%临床蛋白尿发生率下降56%微血管并发症下降35%,UKPDS后续研究结果,Stratton：糖化血红蛋白从5%升到11%的模型分析MI患病率增加2倍微血管患病率增加10倍,糖尿病肾病的预防措施,积极控制高血糖、高血压和血脂紊乱应用ACEI/ARB，从出现微量白蛋白尿起，无论有无高血压均应服用尽量选用长效、双通道排泄药物从小量开始，时逐渐加量，
8、服药时间要久要密切观察副作用双侧肾动脉狭窄、妊娠及血清肌酐265mol/L（3mg/dl）患者不宜用此类药物,糖尿病肾病的治疗,对肾功能不全的治疗延缓肾损害进展：限制蛋白质入量。每日进食蛋白质0.6g/kg，同时服用酮酸-氨基酸制剂排出体内代谢毒物：采用胃肠透析治疗，服用含中药大黄的药物维持机体内环境平衡：应注意纠正水、电解质及酸硷平衡紊乱应使用促红细胞生成素及铁剂治疗肾性贫血使用活性维生素D3治疗甲状旁腺功能亢进及相关肾性骨病,糖尿病肾病的治疗,对终末肾衰竭的治疗血液透析、腹膜透析及肾移植注意：对糖尿病肾病终末肾衰竭病人开始透析要早 糖尿病肾病开始透析的指征是：血清肌酐530mol/L(6m
9、g/dl)肌酐清除率1520ml/min,肾功能不全时糖尿病的治疗,胰岛素治疗：肾功能不全病人需调整胰岛素用量口服降糖药：必须调节剂量或停用磺脲类药：应禁用。格列喹酮例外，但终末肾衰竭病人需适当减量格列奈类药：在轻、中度肾功能不全时仍可应用双胍类药：应禁用格列酮类药：在轻、中度肾功能不全时仍可应用-糖苷酶抑制剂：肾功能不全时仍可服用,糖尿病神经病变,糖尿病诊断后的十年内近60%90%的病人通过神经功能详细检查，均有不同程度的神经病变30%40%的人无症状吸烟、年龄40岁及血糖控制差，发病率高高血糖导致神经病变的机制复杂良好的血糖控制可以延缓本病的发生与进展,神经病变分类,远端对称性多神经病变近
10、端运动神经病变局灶性单神经病变非对称性的多发局灶性神经病变多发神经跟病变自主神经病变,受损部位及临床表现,动眼神经麻痹,局灶性神经病变,面神经麻痹,手肌萎缩,糖尿病性自主神经病变心血管系统消化系统泌尿生殖系统血管舒缩功能瞳孔、汗腺异常,2013中国糖尿病防治指南,糖尿病神经病变的诊断,远端对称性多神经病变诊断标准明确的糖尿病病史诊断糖尿病时或之后出现的神经病变临床症状、体征与糖尿病周围神经病变相符临床症状（疼痛、麻木、感觉异常等）；5项检查（踝反射、针刺痛觉、振动觉、压力觉、温度觉）有1项异常；无症状者，2项阳性，可临床诊断,排除诊断颈腰椎病变脑梗死格林-巴利综合症严重的血管性病变 可行肌电图
11、检查协助诊断,糖尿病神经病变的治疗,血糖控制 开始越早、效果越明显神经修复 甲钴胺、生长因子抗氧化应激 硫辛酸改善微循环 前列地尔注射液、贝前列素钠、西洛他唑、己酮可可碱、活血化瘀类中药改善代谢紊乱 醛糖还原酶抑制剂 依帕司他对症治疗,硫辛酸抗惊厥药 普瑞巴林 加巴喷丁 丙戊酸钠抗抑郁药 度罗西汀 阿米替林 丙咪嗪阿片类 曲马多 羟考酮辣椒素,糖尿病足溃疡与坏疽,足溃疡和截肢是糖尿病患者残废和死亡的主要原因之一糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍美国每年糖尿病的医疗中三分之一花在了糖尿病足病的治疗上截肢的医疗费用更高。美国平均费用为25000美元，瑞典43000美元早诊治、规范诊治能改善预
12、后,糖尿病足溃疡和坏疽的原因,神经病变 血管病变 感染,糖尿病足病变的分类和分级,根据病因，可将糖尿病足溃疡和坏疽分为神经性、缺血性和混合性根据病情的严重程度进行分级。常用的分级方法为Wagner分级法,糖尿病足的Wagner分级法,分级 临床表现0级 有发生足溃疡危险因素的足，目前无 溃疡1级 表面溃疡，临床上无感染2级 较深的溃疡，常合并软组织炎3级 深度感染，伴有骨组织病变或脓肿4级 局限性坏疽（趾、足跟或前足背）。5级 全足坏疽。,识别糖尿病足的危险因素,糖尿病病程超过10年男性高血糖未得到控制合并心血管病变合并肾脏、眼底病变合并周围神经病足底压力改变周围血管病变以往有截肢史,足的检查
13、,所有的糖尿病患者均应该每年至少检查一次足评估保护性感觉足的结构和力学有否异常有否血管病变皮肤是否正常有高危因素的患者更要定期随访,感觉的评估手段尼龙丝检查触觉音叉震动觉感觉阈值测定（如TSA-II感觉测定仪）特殊情况下可能需要接受肌电图检查周围血管皮肤温度足背动脉、胫后动脉、膕动脉搏动踝肱动脉指数（ABI）血管超声血管造影,足部感染表浅的感染金黄色葡萄球菌和/或酿脓链球菌所致骨髓炎和深部脓肿多种需氧的G+细菌、G-杆菌如大肠杆菌、变异杆菌、克雷白氏杆菌属、厌氧菌如类杆菌属、链球菌并存所致探针探查疑有感染的溃疡。如发现窦道，探及骨组织，要考虑骨髓炎取溃疡底部的标本作细菌培养X平片可发现局部组织内的气体深部感染平片上见到骨组织被侵蚀骨髓炎,糖尿病足的治疗,控制血糖、血压神经性溃疡，制动减压、合适的鞋袜缺血性溃疡合并感染的溃疡 截肢,轻中度缺血 内科治疗严重缺血 介入治疗或血管成形术,清创；敷料抗生素,多学科的协作-预防糖尿病足病变,糖尿病专科护士糖尿病知识的普及教育足病医生随访患者的足并进行皮肤、指甲和防治溃疡等方面的医护保健知识的教育，指导患者选择或定做特制的鞋或矫形鞋套专科医生加强糖尿病的控制骨科、血管外科等协助,早发现早诊治重在预防,
