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1、糖尿病的治疗药物,民勤县人民医院 赵伯元,2,糖尿病简介,胰岛素简介,口服降糖药简介,新型降糖药,3,认识糖尿病,定义：糖尿病（DM）是一组由遗传和环境因素相互作用所引起的临床综合征，因胰岛素分泌不足或/和靶组织细胞对胰岛素敏感性降低，引起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱，临床以高血糖为主要标志，久病可引起多个系统损害，合并多种慢性并发症，病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱如酮症酸中毒等。,4,5,糖尿病的分型（WHO，1999）,1型糖尿病：1、特发性 2、免疫介导性2型糖尿病：胰岛素抵抗伴胰岛素分泌相对不足。其他特殊类糖尿病妊娠糖尿病,6,糖尿病的诊断标准,7,糖尿病的危害,代谢
2、紊乱症候群三多一少：多尿、多饮、多食、体重减轻皮肤瘙痒：由于高血糖和末梢神经病变导致其他：四肢酸痛、麻木、腰痛、阳痿等,急性并发症：糖尿病酮症酸中毒高渗性非酮症糖尿病昏迷感染,慢性并发症：糖尿病大血管病变糖尿病微血管病变糖尿病神经病变糖尿病足,8,糖尿病的治疗,糖尿病的饮食治疗糖尿病的运动治疗糖尿病的药物治疗糖尿病的自我监测糖尿病的宣传教育,9,降糖药分类,胰岛素促胰岛素分泌剂磺脲类药物:格列吡嗪、格列齐特、格列美脲等 非磺脲类药物:瑞格列奈增加胰岛素敏感性双胍类药物:二甲双胍 胰岛素增敏剂:罗格列酮、吡格列酮葡萄糖苷酶抑制剂:阿卡波糖、伏格列波糖新型降糖药GLP-1类似物:利拉鲁肽 DDP-
3、4抑制剂:西他列汀、沙格列汀,10,胰岛素生理作用,促进糖元的合成加速糖的氧化分解促进糖转化为脂肪抑制糖的异生增加了血糖的去路，减少了血糖的来源，使血糖下降。,11,胰岛素生理-分泌模式,12,胰岛素治疗适应症,1型糖尿病糖尿病急性代谢紊乱合并严重感染，应急状态，严重慢性并发症围手术期妊娠和分娩2型糖尿病口服降糖药疗效不佳继发性糖尿病,13,胰岛素-分类,来源分:动物胰岛素人胰岛素作用时间分:超短效胰岛素短效胰岛素（RI）中效胰岛素（NPH）长效胰岛素预混胰岛素,14,超短效胰岛素,Aspart诺和锐；Lispro优泌乐起效时间15-20min，作用高峰，持续时间约3-5h吸收迅速、达峰时间短
4、、更符合胰岛素分泌生理模型；给药时间灵活，可餐前或餐后立即给药,15,短效胰岛素（RI）,诺和灵R；优泌林R普通正规胰岛素（猪胰岛素）无色透明液体，皮下注射后的起效时间为0.51h，作用高峰为2-4h，持续时间5-8h。优泌林R；诺和灵R（生物合成人胰岛素）0.5h起效，高峰13h，持续作用8h,16,17,中效胰岛素（NPH）,诺和灵N；优泌林N中效胰岛素：又叫低精蛋白锌胰岛素，为乳白色浑浊液体，起效时间为1.5-4h，作用高峰6-10h，持续时间可达18-24h给药后缓慢平稳释放，常用于睡前给予控制空腹血糖，提供胰岛素的基础用量,18,19,甘精胰岛素；地特胰岛素人胰岛素类似物，澄清溶液，
5、无需混匀。起效时间1.5h，无明显峰值，持续时间可达24h。更适合基础胰岛素的替代治疗。,长效胰岛素,20,预混胰岛素,诺和灵30R或50R；优泌林70/30；甘舒霖30R等将短效制剂和中效制剂（R和N）进行不同比例的混合，产生作用时间介于两者之间的预混胰岛素起效迅速（0.5h），作用时间长（24h）制剂中短效成分起效迅速，较好地控制餐后血糖；中效成分主要替代基础胰岛素分泌，从而减少给药次数,21,22,18-24,双峰,0.5-1,50/50(50%NPH 50%RI),18-24,双峰,0.5-1,70/30(70%NPH 30%RI),预混胰岛素,20-24,无明显峰值,1.5,长效胰岛
6、素,18-24,6-10,1.5-4,中效胰岛素(NPH),6-8,2-3,0.5-1,短效胰岛素(RI),4-6,超短效胰岛素(IA)类似物,持续时间(h),峰值时间(h),起效时间(h),胰岛素制剂,23,胰岛素给药方法,注射剂胰岛素笔喷射式注射器吸入胰岛素胰岛素泵,24,胰岛素使用原则,1.在一般治疗和饮食治疗基础上进行2.胰岛素用量、用法个体化3.从小剂量开始4.稳步调整剂量5.可与口服降糖药合用,25,胰岛素不良反应,1)低血糖(用量大、未进食、运动、肝肾功能不全)2)注射部位皮下脂肪萎缩3)过敏反应(极少)：皮肤瘙痒、荨麻疹、过敏性休克4)胰岛素性水肿：胰岛素促进肾小管回收钠5)屈
7、光失常6)胰岛素抵抗：在没有急性并发症的情况下，每日胰岛素用量超过200u，且超过48h血糖控制仍不满意，表示对胰岛素抵抗。7)Somogyi现象：睡前尿糖(-)晨起尿糖(+)处理：减少胰岛素用量8)黎明现象：睡前尿糖(+)晨起(+)处理：增加胰岛素用量或睡前加长效,26,口服降糖药,促胰岛素分泌剂磺脲类非磺脲类 双胍类 糖苷酶抑制剂 胰岛素增敏剂,27,促泌剂使用条件,适用于大部分型糖尿病,体重正常或偏低者，尤其是空腹血糖较高者，尚保持一定的细胞功能。禁用于型糖尿病、急性代谢紊乱、严重肝、肾功能不全,影响药物动力学者。,28,促泌剂作用机制诱导胰岛素分泌,磺酰脲类药物与细胞膜结合，关闭ATP
8、敏感的钾离子通道 细胞内钾离子外流受阻，细胞膜去极化 开放钙离子通道，细胞内钙离子增加 钙离子刺激胰岛素颗粒移动至细胞膜，并释放胰岛素,29,磺脲类降糖药,第一代：甲磺苯丁脲第二代：格列本脲 作用强，持续时间可达24小时，较易引起低血糖反应。格列吡嗪 作用强度仅次于优降糖，有利于纠正脂质代谢紊乱 格列齐特 降糖作用较温和，改善异常血液流变学 格列喹酮 剂量范围大，不易引起低血糖，较为安全，适用于老年 糖尿病，糖尿病伴轻、中度肾功能减退者。第三代：格列美脲 作用于SUR 64kDa受体，选择性更高，同时能改善胰岛 素抵抗,30,磺脲类使用注意事项,磺脲类药物与磺胺类药物存在交叉过敏现象肝、肾功能
9、不全慎用：加重低血糖发生潜在心血管风险：UGDP前瞻性研究：饮食控制加固定剂量的甲苯磺丁脲治疗5-8年，患者的 心血管死亡率是单纯饮食治疗的2.5倍。小剂量开始服用，一般建议早餐前30min给药，若漏服，下次使用前无需加大药物剂量,31,非磺脲类促泌剂,瑞格列奈和那格列奈促进胰岛素第一时相分泌的恢复从而有效减低餐后高血糖 单独使用较少引起低血糖可与其他口服降糖药物联合使用 92%经粪胆途径排出，无肾毒性作用欧洲药物评审委员会认定瑞格列奈是目前唯一可以在“肾功能不全”的2型糖尿病患者中安全使用口服药物,32,瑞格列奈(诺和龙)药代动力学,服药后时间(分钟),0,100,200,瑞格列奈浓度(mg
10、/l),25,20,15,10,5,0,300,400,起效时间为 0-30min 达峰时间为1h 半衰期约为1h快速吸收、迅速起效、快速代谢,餐时降糖药,33,促泌剂不良反应,低血糖是严重不良反应体重增加常见胃肠道反应：腹痛、恶心、呕吐血液系统：多为磺脲类药物。表现为贫血、血小板减少、白细胞减少、粒细胞减少,34,双胍类二甲双胍,直接作用于糖代谢过程，不经胰岛细胞起作用促进葡萄糖进入肌肉组织酵解，对正常人不降低血糖抑制肠道吸收葡萄糖抑制糖异生及肝糖原的分解抑制糖元异生增加靶细胞对胰岛素的敏感性优点:单用无低血糖反应，不增加体重。肥胖或超重糖尿病患者的一线治疗药物。,35,36,二甲双胍作用效
11、果,主要降低空腹高血糖为主改善脂质代谢不增加体重，可伴有体重轻度降低，可能与其轻度降低食欲有关单用不易引起低血糖,37,双胍类不良反应,胃肠道反应乳酸酸中毒,38,双胍类禁忌（或慎用）,双胍类过敏者心力衰竭、心肌梗死或缺血者肝、肾功能损害者糖尿病并发急性并发症血管造影前后48h暂停服用维生素B12和叶酸缺乏未纠正者禁用,39,胰岛素增敏剂药物,噻唑烷二酮类（TZD)罗格列酮吡格列酮,40,噻唑烷二酮类作用特点,通过激动活化过氧化物酶增殖活化因子受体（PPAR），促进脂肪细胞分解,增加肌肉和脂肪组织的胰岛素敏感性，同时减少肝脏葡萄糖生成通过胰岛素抵抗的中间环节发挥作用，起效比较慢（2-8W）对空
12、腹和餐后血糖都有影响不易引起低血糖,41,TZD应用注意事项,肝毒性是严重不良反应常见不良反应是水钠潴留，心力衰竭患者禁用可能增加心血管事件风险肝、肾功能不全者禁用增加骨折风险,42,糖苷酶抑制剂,阿卡波糖伏格列波糖,43,a-糖苷酶抑制剂的作用机理(一),正常糖吸收的模式,糖吸收延迟的模式,空肠,回肠,大肠,十二指肠,空肠,回肠,大肠,快速的消化吸收,缓慢的消化吸收,糖,糖,饭后血糖不升得过高且不残留糖质而完全吸收,血糖,时间,时间,血糖,饭后急骤的血糖升高,44,a-糖苷酶抑制剂的作用机理(二),糖吸收障碍的模式,未吸收的糖,糖,由于肠内细菌的分解,产生二氧化碳(CO2)气体产生氧气(02
13、)产生有机酸PH降低,渗透压增高水份贮留,排气、腹部鼓胀、腹泻,时间,45,46,阿卡波糖作用特点,不影响葡萄糖总体吸收，不影响能量供给和营养物质吸收可以单独使用，也可以联合其他药物使用不增加体重良好的安全性、耐受性，禁忌症少 无低血糖发生 胃肠道症状随治疗的持续而消失,47,阿卡波糖注意事项,在与其他降糖药联合应用时，若出现急性的低血糖，不宜使用蔗糖，而应该使用葡萄糖纠正低血糖反应原因：阿卡波糖抑制蔗糖分解为果糖和葡萄糖,48,各类降糖药物安全性比较,49,新型降糖药,GLP-1类似物：艾塞那肽 利拉鲁肽DPP-4抑制剂：西他列汀 沙格列汀,50,新型降糖药作用靶点,肠道L细胞,GLP-1,无活性形式,DDP-4,51,GLP-1类似物利拉鲁肽,2010年1月，FDA获批GLP-1的长效类似物，作用维持24h以上，每天给药一次低血糖风险小轻到中度的体重减轻，一般为13Kg,52,利拉鲁肽安全性,持续的GLP1受体作用可以引起啮齿类动物产生降钙素的C细胞增生和恶变但在猴子中未发现上述不良反应。利拉鲁肽治疗2年的患者，降钙素水平仍维持正常长期持续使用利拉鲁肽安全性未知,53,DDP-4抑制剂西他列汀,2006年10月FDA批准上市西他列汀能够抑制DDP-4，提高血浆中GLP-1，轻度增加其含量口服制剂、每日一次、给药方便几乎不发生低血糖不会引起体重增加,Thank You!,
