糖尿病综合-围手术.ppt

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1、糖尿病的综合治疗,解放军总医院老年内分泌科田 慧,糖尿病的危害性,大血管病变与相关脏器 心脏血管 脑血管 内脏血管 下肢血管,动脉粥样硬化,糖尿病有什麽危害,WHO为糖尿病下的定义:糖尿病时的慢性高血糖,将导致各种组织,特别是眼睛、肾脏、神经、心血管及脑血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭。,血管损伤 大血管病变心、脑、肢体血管梗塞 微血管病变肾脏、视网膜、神经等病变,代谢异常 酮症酸中毒,高渗性昏迷,代谢综合征 高血压病,糖尿病,脂代谢紊乱,肥胖,尿酸代谢异常(痛风),致残率高盲、聋、呆拐、瘫,国内资料显示,糖尿病相关死亡慢性病死亡中已排为第四、第五位,身心、社会、经济影响大,中国2000年300

2、0万糖尿病 人均医疗费9000人民币/年 全年:270亿人民币,糖尿病的大血管病变,中国糖尿病并发疾病(患病率%),CDS组织调查全国大城市24496例在内分泌科住院糖尿病患者的合并症情况,UKPDS,(United Kingdom Prospective Diabetes Study),1976年1997年9月,23家医院,入选5102例新诊断的2型糖尿病,随诊观察近十年/例,主要结果 严格控制血糖 微血管病终点危险性减少25%DM相关终点危险性减少12%HbA1c自9%降至8%,每下降1个白分点 DM相关死亡下降25%,各种原因死亡下降7%,致命、非致命心梗降低18%,UKPDS,(Uni

3、ted Kingdom Prospective Diabetes Study),1976年1997年9月,主要结果 严格控制血压(150/85mmHg)每千人年发生危险度 致死性心肌梗塞减少30%(P=0.10)心功能衰竭减少55.5%(P=0.0043)致死性卒中减少58%(P=0.044)非致死性卒中减少43.8%(P=0.029)视网膜光凝治疗减少38.6%(P=0.023)任何糖尿病相关终点减少24%(P=0.0046)糖尿病相关死亡减少32.5%(P=0.019)大血管合并症减少37.5%(P=0.0092),(亚太地区 2 型糖尿病政策组制定2005年),2 型糖尿病控制目标和干预

4、的阈值,糖尿病现代治疗,宏观上 重于早防早治,早治,早防,避免非遗传因素的影响合理饮食、增加运动加强健康保健知识的宣教,定期普查,尽早查出糖代谢异常减轻细胞负荷,控制体重控制血糖,综合治疗,整体达标,早期正常血糖高胰岛素血症,型糖尿病的三级预防,一级预防预防糖尿病发生 高危人群早查、早诊断、早干预二级预防预防糖尿病并发症 诊断后加强治疗,严格控制各项代谢指标三级预防减少糖尿病的残废率和死亡率 相关并发症的积极治疗及脏器保护,预防糖尿病强化生活方式干预 药物干预,IDF建议代谢综合征的一级预防,一级预防:生活方式的改进,中等程度的热卡限制(头一年体重下降达到5-10%)中等程度体力活动增加饮食成

5、份的改变,Fulvio M等对41名肥胖代谢综合征自愿者进行为期2年的低热量(500大卡/日)饮食治疗,治疗结束时,各项异常指标都有明显改善 Diabetes Care 2005。一项糖耐量异常患者二甲双胍(850mg,Bid)和强化生活方式治疗3年的对照研究,与对照组比较,二种治疗方式分别减少代谢综合征发病17%和41%Ann Intern Med.2005。,IDF建议代谢综合征的二级预防,二级预防:药物辅助治疗,目的:通过减少单个组份的相关风险而降低总体的CVD和 糖尿病风险 减低TG(同时降低ApoB和非HDL胆固醇)升高HDL-C水平(贝特类药物-PPAR激动剂)降低LDL-C水平(

6、其水平升高表示代谢综合征风险增加)(他汀类)治疗不同级别的高血压(血压140/90mmHg),(非特定药)糖尿病患者,血压130/80mmHg就应进行抗高血压治疗减低胰岛素抵抗、延缓2型糖尿病的发病(二甲双胍、格列酮类、阿卡波糖和奥利司他),防的措施,早查、早治,定期普查 一般人群重点筛查 高危人群,有糖尿病家族史者、肥胖者合并其他代谢综合征者,进行健康生活方式指导促进体重正常化根据情况及早伍用药物,2 型糖尿病的易感人群,血缘亲属中有患糖尿病者,尤其是父母;贪食肥胖,特别是腹部肥胖者;分娩过8斤以上巨大胎儿的妇女;出生时低体重儿(40岁以上者;生活富裕,缺少体力劳动者;患有高血压、冠心病、脑

7、血栓、血脂 或血尿酸不 正常者;有过胰腺疾病或胆石症者;吸烟、嗜酒者;曾查见血糖不正常者。,目的严格控制血糖及各项代谢异常,减少急、慢性合并症的发生、发展,提高生存质量,模 式 图,提倡糖尿病患者自我管理、自我监测血糖,糖尿病综合治疗,降 糖 药 物,2 型糖尿病和代谢综合征的治疗,2 型糖尿病的综合治疗 糖尿病教育 饮食治疗 运动治疗 自我监测 降糖药,卫生防病教育 生活习惯调整 自我管理 药物协助代谢综合征治疗,看得见的 有形的看不见的 无形的,糖尿病患者的自我管理,管理目标 提高糖尿病患者总体控制水平;提高糖尿病患者自我保护能力,减少上当受骗 和不必要的浪费;提高糖尿病患者的生活质量,减

8、少合并症及相 关疾病的危害;节约能源和经费。,价值观是否值得,糖尿病患者的自我管理,管理内容 学习掌握糖尿病基本知识;学会自我监测方法,作监测记录;了解自己血糖变化的特点及影响因素;学会在特殊情况下,小范围(剂量)调整降糖药;了解如何定期到医院就诊、检查(一般、特殊);了解糖尿病相关疾病的检查和治疗知识。学会发生意外情况下如何保护自己。,接受能力知晓率,自控能力治疗率,自管能力达标率,不同时点血糖监测的意义,8:00 AM 肝糖异生10:00 AM-细胞功能的状况5:00 PM 估计HbA1c7%,切点为7.0 mmol/L,敏感性 91%监测安全性/低血糖风险(如果血糖 6.0 mmol/L

9、风险增加),FreeStyle 利舒坦,1、可多部位取血,10秒钟显示结果;2、显示屏幕字体大易读,可存储250个纪录;3、试纸有双个取血区,仅需1/3微升血样。,需要多少?,能负荷多少?,吃多少?,饮食量。出入平衡,量体而食量出为入,饮食治疗是糖尿病治疗的基本措施,饮食治疗,按需要提供满足生理活动的营养素 总热量控制根据病情配给各种营养物质 供能要素比例合理避免单次进餐负荷过多致餐后高血糖 少吃多餐注意降糖药和饮食的相互影响 尽可能定时定量慢性病终身治疗需要良好的饮食习惯 持之以恒,必需营养素,维生素,无机盐,微量元素,纤维素,水,原则,糖尿病的运动治疗,因人而宜 适可而止 动静结合 贵在坚

10、持,调整心态,调整情趣增强体质,改善代谢异常,由弱渐强,从慢到快量时合适,点面均及,原则,方法,目的,2 型糖尿病治疗方案选择,糖尿病降糖药应用的原则,有利于血糖及各项控制指标达标 掌握适应症和禁忌症 有利于保护细胞的功能 减轻糖代谢的负荷 有利于防治合并症、并发疾病 坚持合理治疗,避免过度治疗 有利于脏器功能的保护 注意药物间的相互作用,糖尿病围手术期治疗,解放军总医院老年内分泌科田 慧,手术对血糖的影响手术前的准备术中、术后的处置,糖尿病围手术期治疗的内容,糖尿病手术,约50%的糖尿病患者一生中会经受1次手术;外科手术病人合并糖尿病的约为2%;在因外科感染入院治疗的患者中糖尿病约占1/3;

11、约30-48.7%经历手术的糖尿病患者在术前检查时才得到诊断;合理应用胰岛素和抗生素,糖尿病患者手术预后与非糖尿病者相似。,Eldidge AJ,Star JW.Anaesthes 1996;5:45.黄汉源,曾宪九.糖尿病学(池芝盛主编)P323-6.Jacober SJ,Sowers JR.Arch Intern Med 1999;159:2405-11.,手术影响血糖的因素,手术创伤(应激):一般手术可使血糖升高20mg/dl(1.11mmol/L),大手术可使血糖升高37-82mg/dl(2.05-4.55mmol/L);手术类型:创伤大、人体耗损多增加胰岛素需要量;垂体或肾上腺切除、

12、脓肿或感染脏器的切开引流或去除,缓解应激状态(减轻胰岛素抵抗),使其需要量减少;手术相关用药:麻醉药(乙醚、氟烷)、糖皮质激素、抗生素(加替沙星)可不同程度的升高血糖;,常见手术合并症,感染(切口感染,肺部感染,泌尿系感染)出血(吻合口出血,消化道出血)与血糖有关:酮症酸中毒,高渗昏迷,低血糖静脉血栓形成,血糖异常对手术预后及合并症的影响,血糖过高(13.9mmol/L,250mg/dl)可致伤口愈合延迟或合并感染,延长手术恢复期;严重高血糖(33.3mmol/L,600mg/dl)致高渗脱水、低血糖出汗过多脱水,均易诱发静脉血栓形成;血糖高、胰岛素应用不当致组织能量供应不足,脂肪分解过多,引

13、发酮症(酸中毒)。,循证医学的提示,1548名手术后接受呼吸机治疗的患者(63%为心血管手术),用持续静脉胰岛素灌注方式将血糖控制在80-110mg/dl,与对照组比,减少死亡率34%,减少相关事件40-50%。(比利时),Van den Bergme G,N Eng J Med 2001;345,围手术期血糖控制的标准,术前 良好 一般 可接受 差FBG(mmol/L)6.2 6-8 11.2 11.2术中 7-11.1 mmol/L(8.3-13.9mmol/L)(120-180 mg/dl)(150-250 mg/dl)术后 FBG 7.8 mmol/L,术前检查项目,血糖控制水平:FB

14、G PBG HbA1c 糖化血清蛋白 尿酮体肝、胆、胰、肾脏功能:ALT AST TB DB 淀粉酶 脂肪酶 Cr UN血液电解质、蛋白水平:K+Na+Cl-Ca+P-CO2CP TP Alb凝血指标炎症指标(血尿常规),术前血糖控制水平的影响因素,手术的迫切性 即刻 缓期 择期 手术性质(创伤程度)小 中 大患者承受手术的能力 年龄 少 中 老 脏器功能 好 中 差以往血糖水平 正常 中等 不详 差,血糖控制力度 弱 强,术前口服降糖药的调整,小手术(2h),几乎不影响进食小创伤(白内障、皮肤病变、骨关节病变等)术前血糖控制 良好、中等:维持术前治疗 差:辅用胰岛素治疗,择期手术,术前口服降

15、糖药的调整,中大手术FBG 6.7mmol/L 术前2-3天停长效降糖药 6.8-8mmol/L 术前7天合用胰岛素 8 mmol/L 术前7天改用胰岛素长效磺脲类降糖药应在术前48-72h停用,辅用中短效胰岛素急诊手术 即时停用全部口服药,术前胰岛素的应用,合用胰岛素治疗模式(中、小手术)2次/日(预混胰岛素),3次/日(短、速效)强化胰岛素治疗模式(皮下注射)3次/日(2短、速效+1预混,3短、速效)4次/日(3短、速效+1中)胰岛素泵(皮下注射),胰岛素泵的优势,胰岛素泵持续胰岛素皮下注射模式(CSII,continuous subcutancous insulin infusion)术

16、前应用的优势:明显缩短调整期及治疗期时间(2.95/8.57天*)在相同血糖控制条件下,减少胰岛素用量(27.07.9/30.25.8天*)减少低血糖发生(3.84%/21.42%*)*p 0.05,刘洁等;临床内科杂志 2005;22(4):272-3,急诊手术前血糖控制措施,约有5-10%的糖尿病患者遇到外科急症;急症时血糖水平变化较大,可伴发不同程度的酮症酸中毒、水电解质酸碱平衡紊乱;根据急症对人体造成危害程度的严重性决定可能的血糖控制水平:如推迟手术会威胁生命,可边手术边控制血糖(范围在8.0-16.7Mm/L),纠正酸碱平衡;如有数小时余地,积极控制血糖15mmol/L,纠正酮症后再

17、进行手术;急症治疗时加用胰岛素剂量不宜过多,可分次注射,避免发生低血糖。注意监测血糖,手术中血糖控制措施,监测血糖,1次/2小时,或酌情;40U/日,需用胰岛素,随静脉液体输入,注意与葡萄糖的比例;急诊手术、有酮症者先用生理盐水加胰岛素,血糖降至15Mm/L可改用含糖液体,根据血糖情况配用胰岛素,纠正酮症。,手术后血糖控制,强化血糖控制模式持续静脉胰岛素泵入:优势最大,维持24h与静脉营养对应,适当调整昼夜节律;持续皮下胰岛素泵入:不以静脉营养需要为主者,注意胰岛素给与时间及作用间的差;简短胰岛素皮下注射:中小手术,不影响进食者;维持口服降糖药或原治疗:小手术。,术前、术中葡萄糖的补充,为保证

18、人体功能所需,每日应补充150-200克葡萄糖(脑细胞和红细胞需用葡萄糖100-150克/日,体内糖原储备300-400克,仅维持2天)。大、中手术中须用5-10克葡萄糖/小时,以抑制脂肪分解、防止酮症和低血糖。术前禁食者,应给与适量激化液(葡萄糖-胰岛素-氯化钾溶液)。,术后葡萄糖和胰岛素的应用,小手术不影响正常进食,在监测血糖的基础上,调整口服降糖药或胰岛素用量,达到血糖良好控制水平;中、大手术需静脉补充营养,全天总热量的70%左右需由葡萄糖提供,根据血糖水平、胰岛素抵抗情况按1-6g:1U比例配用,并紧随病情变化调整两者的比例,控制血糖,防止低血糖;能进食者,可按进餐情况辅用皮下注射胰岛素,术后2周内仍按强化胰岛素治疗模式,手术痊愈后可考虑恢复术前治疗模式。,来自外星的手术机器人,致 谢,

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