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1、糖尿病酮症酸中毒的诊疗新进展,京东中美医院 王明山主任,一、概念,糖尿病酮症酸中毒（diabetic kettoacidosis.DKA）是由于体内胰岛素严重缺乏而胰岛素的反调节激素增加，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱的高血糖、高血酮和代谢性酸中毒的临床综合症。,二、流行病学（1）,据美国一项治疗，糖尿病患者中DKA年发病率为46/10000，普通人群为1.4/10000，美国每年约10万DKA患者住院，占糖尿病住院患者的2.9%。北大医院统计占糖尿病病人的14.6%，还有一国外资料中占糖尿病的14%。20%的DKA患者入院前未诊断糖尿病，另外15%的患者因DKA而多次入院。许多研究表明DKA患
2、者的平均年龄4050岁，其危险性随年龄增长而下降。且女性患者发病率高于男性，冬季DKA发生稍有上升。,二、流行病学（2）,DKA是24岁以下糖尿病患者的主要死亡原因，占这一人群死亡率的一半，且有关资料统计19151922年占糖尿病死亡人数41%，19231936年降至8.4%，60年代后降至1%。1922年胰岛素发现前DKA死亡率100%，1932年降至29%,50年代后DKA死亡率下降至15%，最近研究报道DKA的死亡率降至在2.5%9%之间。DKA的死亡率与年龄、入院时状态及医疗护理水平相关。,三、病理生理学,DKA的主要发病机制是胰岛素缺乏和升血糖素增多引起的胰岛素抵抗，但胰岛素缺乏是相
3、对的而不是绝对的。这时促进代谢分解，抑制合成增加，形成肝糖原分解，血糖升高，糖利用和储存困难，促进脂肪、蛋白质分解（如下图所示：）,三、病理生理学(1),高血糖：1 影响细胞外液渗透压，血糖每升高5.6mmol/L，血浆渗透压升高5.5mOsm/L2 渗透性利尿，DKA时肾小球滤过率的量比正常5.611.1mmol/L高56倍，远超过近端肾小球回收糖的最大能力脂肪分解增加：1 胰岛素严重缺乏，不能抑制脂肪分解2 糖利用障碍3 DKA时，生长激素、胰升血糖素和皮质醇等促脂肪分解激素增加,三、病理生理学(2),高酮症血症 DKA病人脂肪分解增加造成大量游离脂肪酸堆积，形成乙酰辅酶A产生酮体酸血症与
4、酸中毒 1、FFA、酮酸（乙酰乙酸、-羟丁酸、丙酮）大量堆积 2、蛋白质分解 3、乳酸增加 4、碳酸氢根大量丢失 5、肾功能急性肾衰,三、病理生理学(3),酸血症与酸中毒6、过度酸中毒（PH7.0以下）引起呼吸中枢麻痹，呼吸减弱甚至昏迷、水电解质紊乱7、高血糖引起的渗透性利尿8、蛋白质和脂肪分解增加，酸性代谢产物排出时带走水分9、渗透性利尿使钾大量流失10、DKA时泌H+和N H3+机制受损Na+-K+交换增加11、呕吐和入量不足,三、病理生理学(4),神经系统功能紊乱和脑水肿1、失水、高糖、高血粘度、使脑细胞供氧不足，利用差2、乙酰乙酸、-羟丁酸致脑细胞酸中毒3、血浆渗透压升高使脑细胞失水，
5、在333340mOsm/L不致昏迷，但加重脑功能紊乱。降糖快，纠酸快会由一度清醒因缺氧进入昏迷。4、失水、酸中毒、血粘度、血压下降、微循环血流不畅、脑功能受影响5、感染严重者，易发生毒血症，产生DIC6、心梗、心率紊乱、心衰、休克、脑血管供血不足、脑缺氧加重,四、发病因素（1）,能够同时引起高血糖和高血酮症，为严重胰岛素不足伴胰岛素拮抗激素增加，常见如下原因：1、1型糖尿病 2、年龄：年青者多于老年 3、性别：幼儿无差别，成人女性多于男性 4、诱因：感染，是常见原因占2040%，泌尿系、肺感染常见 胰岛素应用不当，突然停止治疗，或应激时不知增加剂量 饮食失调，胃肠功能紊乱，严重呕吐，泄泻等摄入
6、少，排出多 精神刺激严重持久 严重的应激疾病，外伤、脑出血、心梗等,四、发病因素（2）,1型糖尿病常见胰岛素应用不足或失效而诱发DKA2型糖尿病常见应激或胃肠功能紊乱相关脱水诱发DKA,五、DKA的诊断（1）,诊断DKA必须具备三条原则：1、糖尿病的诊断 2、酮症的诊断 3、代谢性酸中毒的诊断糖尿病：按1999年WHO诊断标准：空腹7.0mmol/L,或餐后两小时11.1mmol/L，至少两次不同机会证实。酮症的诊断：主要依靠血酮（最好不同稀释度测血酮）浓度在5 mmol/L以上，尿酮明显80mg/dl，少数患者尿酮阴性代谢性酸中毒诊断：靠血气分析BE-3.0 mmol/L,深大呼吸吐出CO2
7、过多，血中CO2减少，即呼吸碱中毒使PH值上升，故PH值不如BE可靠，HCO3-浓度也受呼吸影响。,五、DKA的诊断（2）,临床症状分酮症（轻），酮症酸中毒（中）酮症酸中毒昏迷（重）轻度：疲乏软弱，四肢无力，尿多，多饮，食欲不振，皮肤干燥中度：恶心呕吐，呼吸深快，烂苹果味，血压下降，四肢冷重度：神志昏迷，倦怠，昏睡，肌张力下降，反射迟钝或消失乃至昏迷，亦可出现中枢性高热,六、鉴别诊断（1）,就诊时突出表现：脱水、低血压或休克者，要鉴别其它原因的脱水、休克意识障碍型：要鉴别低血糖昏迷、脑血管意外急腹痛要鉴别胰腺炎、胆囊炎代谢性酸中毒要鉴别乳酸中毒（血乳酸正常值20mg/Dl)酮症阳性要鉴别饥饿性
8、酮症,七、治疗总则,补液、立即补充胰岛素、补钾、消除诱因补液：多数DKA患者都存在液体和电解质不足。补液目的是扩充血容量，并不使渗透压降至正常，降低血糖胰岛素敏感性改善，升糖激素水平下降。初期先补等渗盐水，以后根据具体变化调整类型，开始补液速度取决于患者脱水程度及心功能状态。,七、治疗总则（2）,补液总量、补液速度各家经验不尽相同：Kitabchi(1994),严重脱水并有休克，第一小时给NS 1000ml并化验，此后视脱水情况2001000ml/h，每小时检测血压、尿量、神志、组织灌注，血糖降13.9mmol/L选5%糖盐水100250ml/h，液体内含胰岛素（37u/h）。Carroll氏
9、说：头4小时快速补液非常重要，若头4小时补液速度小于300ml/h，生存率26%，3001000ml/L,生存率58%大于1000ml/L,生存率18%。我们倾向第一小时500ml，头46小时20002500ml NS，一般血压尿量均好转，尿量达5070ml/h。,七、治疗总则（3）,Sherwin(1996.cc.1270)的经验：DKA和HHS二者最初治疗是恢复血容量和纠正低灌注。此时总的体液丢失500012000ml，补液开始1000ml NS在30min至1h补充。接着1000ml在第二小时补充，此后补液根据血压、尿量、神志、灌注好转程度调整。,七、治疗总则（4）,Olefsky(19
10、92.22.1365):DKA通常液体缺乏58升或更多，关键是迅速扩充血容量。头12h输NS12升，此后输液要慢，失液量在1624h补充。要观察心脏、肾脏的变化情况。,七、治疗总则（5）,严氏（1993.733）：DKA常有严重脱水，失水量达体重10%，头2h输10002000ml，补充血容量，改善肾功能。第36h输10002000ml，第1天总输入量60008000ml，快速输液不能有效升压可输胶体液。,七、治疗总则（6）,JOSLIN,s(927):前4h输生理盐水，之后适当输0.45%氯化钠，血糖13.9mmol/L，换5%葡萄糖、0.45%氯化钠注射液。开始30min1h输1L,第二小
11、时输1L，第三小时输500ml1L,第四小时输500ml，第五小时输500ml1L，前5小时总共3L5L,第612小时250500ml/h，老年患者、心衰、肾功能不全者酌情调整补液速度和种类。,补充胰岛素基本理论和应用：内源和外源胰岛素浓度和半衰期t 1/2,外周静脉胰岛素浓度、效应，治疗方法,第一阶段：静滴生理盐水加速效胰岛素 6u/h，一般按0.1u/kgh计标，务使血糖每小时下降2.84.2mmol/L,足抑制脂肪分解，酮体生成和肝糖异生（美国）。亦有要求每小时血糖将4.145.55mmol/L（中国），若23小时血糖仍不下降，胰岛素可加倍剂量，若血糖降至13.9mmol/L，转至二阶段
12、治疗生理盐水改%5葡萄糖或糖盐水，一般24克葡萄糖输一单位胰岛素，尿酮体转阴尿糖（+）过渡到平时治疗量。停止静脉输入胰岛素前一小时皮下注射6单位胰岛素以防血糖反弹。在 治疗过程中应维持在7.810mmol/L若血糖降至4.4mmol/L，暂停胰岛素使用不超过一小时。,需重输注，血糖持续小于5.6mmol/L可静滴10%葡萄糖，使血糖维持在7.810mmol/L一旦进食改皮下注射，皮下注射短效胰岛素后，静脉胰岛素仍需维持12小时。入院前使用胰岛素的患者可恢复之前的胰岛素用量，对新诊断的患者，可据0.6u/Kgd的量开始皮下注射。补钾：大多数DKA患者就诊时血钾正常或降低或升高，但体内钾离子已大量
13、丢失，除了脱水，代谢酸中毒使细胞内失钾外，补液，纠酸及胰岛素使用都可使钾转移。,部分学者倾向氯化钾，也有推荐使用2/3氯化钾和1/3磷酸钾。血钾低于3.5mmol/L补钾量要大，血钾低于3.3mmol/L在使用胰岛素之前先补钾，补钾量3克加1000毫升液体补完，在一小时补完。当血钾升到3.5mmol/L之后再补胰岛素。补钾浓度1g钾加500ml液体.DKA治愈后，口服补钾需数天。开始时每两小时测钾，待钾稳定后每六小时测钾，必要时心电监护。务必使血钾浓度维持在45mmol/L。,补 钾,血钾低于2.5mmol/L时，认识预防心室率紊乱呼吸肌麻痹，肠麻痹严重后果。力争在数小时内使血钾升到3.0mm
14、ol/L以上。最好接近3.5mmol/L。,补 钾 原 则,DKA补钾建议,血钾5.5mmol/L，或患者无尿不予补钾一般补氯化钾，如患者严重低磷血症不能口服补磷，合并补磷酸钾如无禁忌，静脉补液每1000ml中入钾,补 碱（1）,轻中度酸血症无需补碱，仅PH 7.1或CO2CP 10mmol/L才给补碱。然而目前尚无研究表明DKA患者血PH在6.97.1时补碱有多大益处。然而严重酸中毒常合并一些不良心血管反应，包括低血压、心输出量降低、心动过缓、心率失常，也可引起肾脏和肠系膜缺血，脑血管扩张，脑压增加而昏迷。使缓冲碱剩余大大减少，引起胰岛素抵抗。,补 碱（2）,补碱不良反应有：碱中毒、脑脊液P
15、H值反而降低、低钾、容量负荷过量，组织氧化作用改变和酮体生成增多。因此补碱一定慎重，PH 7.0时，100ml碳酸氢钠加400ml注射用水，以200ml/h的速度输注，30min查PH值，若PH值仍7.0时，两次补入。,补 磷,非常规必要。低磷血症出现心输出量降低，呼吸肌无力，横纹肌溶解，中枢系统抑郁，癫痫和昏迷。急性肾衰和溶血。但多数研究尚未发现DKA患者补磷的好处。故严重低磷0.48mmol/L，血钙正常考虑补磷，小量静脉磷酸钾和氯化钾较安全有效，口服补磷更好。,动态监测（1）,成功治疗DKA患者必须进行临床症状和实验室的动态监测，每小时测血糖一次，电解质和血气分析需24h复查一次。无需测
16、定动脉氧分压（PO2）和二氧化碳分压（PCO2）患者可测静脉血PH值。尿素氮、肌酐需每4h监测一次。血酮、尿酮不必频繁监测，因为在治疗过程中酮体不代表病情的轻重。,动态监测（2）,生命体征每30min测一次，4h后每一小时测一次，生命体征平稳后每4h测一次。准确记录尿量，不能按时排尿插管者，老年人或心脏病者，测中心静脉压指导补液。胃扩张应插胃管，鉴于心脏病和老年人静脉输液速度和量受限制，故胃管补液。补钾速度过快大于20mmol/L时需心电监护。,临床监测记录表,治疗的并发症（1）,低血压和低血钾是治疗过程中常见并发症，按规则治疗均可避免.低磷、败血症及胰岛素剂量不足均可使酸中毒难纠正。治疗过程中出现高氯血症及高氯性酸中毒，补磷时可出现低钙。治疗时亦可出现肺水肿，呼吸窘迫。常见老年人，可能是补液过快、左心功能不全或毛细血管漏综合症。因此动态监测氧饱和度、液体出入量、有创性血流动力学检查十分必要。,治疗的并发症（2）,脑水肿少见，易发生于儿童。占DKA患者1%，治疗中血钠上升慢，需碳酸氢钠治疗时均有出现脑水肿危险，一旦脑水肿出现，应高渗性脱水。静脉血栓和肺栓塞少见，脱水、电解质紊乱使血液处于高凝状态，高危患者如老年或肥胖考虑抗凝治疗。,DKA的预防,对病人进行教育了解DKA是如何发生的正确使用胰岛素积极治疗糖尿病人的感染及时处理应激状态,谢谢大家！,
