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1、结核病的皮质激素治疗,医学百事通制作,背景,结核病的皮质激素治疗是广大医疗工 作者争论的焦点和敏感的话题，也是困扰着我们的难题，掌握好结核病的皮质激素治疗适应症和应用方法等，往往对结核病的治疗可起到了事半功倍的效果。反之，不遵守适应症，乱用或滥用皮质激素，可引起许多合并症，如长期大量用皮质激素治疗非结核病，可诱发激素性结核病等；用皮质激素治疗结核病，没有使用敏感有效的抗结核病药物保护，则可加重结核病与掩盖结核病的病情。,主要内容,机制,抗炎作用,免疫抑制作用,抗毒素作用,皮质激素治疗结核病的机制,抗休克作用,抗纤维作用,刺激TB代谢，提高杀菌效果,1、抗炎作用,皮质激素在药理剂量时能抑制感染和
2、非感染性炎症；减轻充血，降低毛细血管的通透性；抑制炎症细胞（淋巴细胞、粒细胞、巨噬细胞等）向炎症部位移动；阻止炎症介质如激肽类、组胺、慢反应物质等发生反应；抑制吞噬细胞的功能；稳定溶酶体膜，阻止补体参与炎体反应，抑制炎症后组织损伤的修复等。,糖皮质激素的抗炎作用机制,皮质激素受体,热休克蛋白90,核膜,mRNA,nGRE,+GRE,激素反应靶基因,X,细胞因子诱导型一氧化氮合成酶环氧酶2(COX-2)磷脂酶 A2NK2-受体内皮素-1,脂皮素-1-受体内核酶中性肽链内切酶,GCS,GRE糖皮质激素反应分子,对于急性血行播散性结核病、急性浆膜结核病所引起的结核性炎症与非感染性炎症，都具有同样的非
3、特异性抗炎作用，皮质激素的治疗效果较为明显。,2、免疫抑制作用,药理剂量的皮质激素可影响免疫反应的多个环节：可抑制巨噬细胞功能；降低单核吞噬细胞系统消除颗粒或细胞的作用；可使淋巴细胞溶解；可降低自身免疫性抗体水平。大剂量皮质激素可明显抑制巨噬细胞吞噬活性，抑制淋巴组织增生，使淋巴细胞减少，破坏具有免疫活性的淋巴细胞，抑制细胞免疫，抑制组胺、5-羟色胺和介质的形成与释放，解除小动脉和平滑肌痉挛，对、型过敏反应性疾病均有明显的抗过敏作用。,治疗抗结核药物引起的过敏性休克、剥脱性皮炎以及变态反应升高的结核性浆膜炎、淋巴结核和结核性类风湿症。,3、抗毒素作用,皮质激素能提高机体对有害刺激的应激能力，减
4、轻细菌内毒素对机体的损害，缓解毒血症症状，也能减少内热源的释放，对感染毒血症的高热有退热作用。缓解急性血行播散性结核病、急性浆膜结核病所引起的严重中毒症状。,4、抗休克作用,皮质激素能缓解小动脉痉挛，增强心收缩力，改善微循环，对中毒性休克、低血容量性休克、心源性休克都有对抗作用。用于某些抗结核病物引起的过敏反应。,5、抗纤维作用,皮质激素能抑制纤维母细胞活动和纤维细胞增生，减少胶原纤维和细胞间物质的形成，从而减轻或防止肉芽组织增生、纤维粘连和瘢痕形成，但对已经形成的粘连和瘢痕无作用。抗纤维作用可以减轻或预防结脑椎管粘连导致的椎管狭窄或梗阻，避免积水的合并症；减少或防止结核性浆膜炎的浆膜粘连肥厚
5、影响器官的功能；皮质激素通过减少结核病灶的纤维组织增生和纤维包膜的形成，使抗结核药物容易渗入病灶中，有利于抗结核药物充分发挥抑菌杀菌作用，增强治疗效果。,6、刺激TB菌代谢，提高杀菌效果,皮质激素能直接刺激结核分枝杆菌代谢和繁殖，使其代谢和繁殖旺盛，抗结核药物对代谢旺盛的结核分支杆菌发挥抑菌。杀菌作用最强，有利于提高抗结核药物的治疗效果。,主要内容,应用适应症,适应症,结核性变态反应综合征,血行播散型肺结核病,肺结核合并顽固性咯血,肺结核合并肺心病、呼吸衰竭、肺性脑病,结核性浆膜炎,干酪性肺炎,抗结核药物引起的严重过敏反应,结核病与需用皮质激素治疗的疾病并存,1、血行播散型肺结核病,急性血行播
6、散型肺结核、结核性脑膜炎，或两者合并，均系重症结核病，可常规应用皮质激素。急性血行播散型肺结核化疗伍用皮质激素比单用抗结核药物其高热等中毒症状消失快，肺部粟粒样病变吸收或消失快，可明显提高疗效和缩短疗效；结脑早期用皮质激素可以加速减轻中毒症状，恢复意识障碍，减轻脑水肿，降低高颅压，减少椎管粘连，在减少合并症和改善预后等方面均有重要的价值。用法,2、结核性浆膜炎,急性起病的结核病浆膜炎患者，如结核性心包炎、胸膜炎、腹膜炎等，皮质激素可作为常规治疗，且时间越早越好。在化疗、抽液的同时应用皮质激素治疗，可加速积液吸收，减少或防止浆膜粘连肥厚，避免遗留器官功能障碍。对慢性、中毒症状轻，积液量少，且已发
7、生浆膜粘连肥厚者，可根据情况应用皮质激素治疗。一般主张口服激素治疗，必要时可在浆膜腔内注入激素或抗结核药物。用法,3、干酪性肺炎,急性大叶性干酪性肺炎或小叶性干酪性肺炎，均属急性重症肺结核。由于肺内病变大面积迅速干酪坏死，结核分枝杆菌大量繁殖，导致中毒症状十分严重，出现寒战、高热、中毒性休克，甚至危及生命。在强有力的抗结核药物治疗下，病情与中毒症状未见改善者可应用皮质激素治疗，开始时多采用静脉应用，待病情稳定后再改为口服。,4、结核性变态反应综合征,在结核病发病之前及患结核病后可出现或并发结核性变态反应综合征，是机体感染结核分枝杆菌后，或发生结核病时，变态反应很强或高敏状态的表现，如结核性红斑
8、、疱疹结膜角膜炎、结核性风湿症等，此时可同时应用抗结核药物与皮质激素治疗。,5、合并顽固性咯血,经一般止血治疗无效的顽固性咯血可用皮质激素治疗。其止血机制为：（1）皮质激素的非特异性抗炎、抗过敏作用，能减轻局部炎症反应，降低毛细血管通透性；（2）降低血中肝素水平，缩短凝血时间；（3）增强心肌的能量利用，增强心肌收缩力和心排血量，降低肺血管压力，改变血管壁的反应性，使毛细血管壁收缩。用法：可应用地塞米松5mg静脉应用，每日2次，待咯血减少后逐渐改为口服。,6、合并肺心病、呼吸衰竭、肺性脑病,皮质激素可稳定线粒体和溶酶体膜，提高细胞毒缺氧和毒素的耐受性、抗炎及抗过敏作用，缓解支气管痉挛，改善通气，
9、保护毛细血管，降低通透性，均有利于减轻水肿。在肺结核合并肺心病、呼吸衰竭、肺性脑病时可使用皮质激素治疗。可应用长效制剂中的地塞米松5mg或甲泼尼龙40mg静脉应用，每日2次，疗程5-7天。,7、抗结核药物引起的严重过敏反应,如SM、RFP、PAS等引起的过敏性皮疹、剥脱性皮炎、过敏性休克等严重过敏反应，应立即静脉给予大剂量皮质激素治疗。,8、与需用皮质激素治疗的疾病并存,结核病与需用皮质激素治疗的疾病并存时，如合并系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等需长期应用皮质激素治疗，则应两病兼顾，合理使用抗结核药物和皮质激素。抗结核治疗必须规范、彻底，激素剂量、疗程必须达到控制并存病的目的。,应用禁忌症,精
10、神性疾病,1.并发活动性消化性溃疡以及肠吻合术后,皮质激素可引起消化道应激性溃疡，可诱发陈旧性溃疡转变为活动性溃疡，更能使活动性溃疡加重，发生出血和穿孔。肠吻合手术病人不能马上应用皮质激素。,2.并发严重高血压病、动脉粥样硬化、心力衰竭,有明显动脉硬化，用降压药物不能使血压下降稳定在正常范围的重症高血压病患者合并肺结核，用皮质激素后使血压更升高，容易导致脑血管意外。,3、妊娠肺结核,妊娠初期与分娩后免疫力下降，结核病容易恶化，若用皮质激素治疗，会进一步抑制免疫功能，并使妊妇和胎儿的糖代谢紊乱，影响胎儿的发育，诱发感染可导致产褥热。妊娠期间特别是妊娠早期使用，可能影响胎儿发育，有的可导致多发性畸
11、形。,4、合并结核病,当糖尿病与结核病并发时，应用皮质激素治疗可使糖代谢紊乱，加重糖尿病，抑制免疫功能，也可加重结核病。,5、AIDS合并结核病,结核病合并HIV感染或AIDS患者的免疫功能严重受损，再用皮质激素治疗，可进一步抑制其免疫功能，使病情恶化，甚至死亡。,6、精神性疾病,长期服用，较易引起精神症状及精神病，有癔病史及精神病史者最好不用。,主要内容,种类,泼尼松,氢化可的松,甲泼尼龙,地塞米松,其他,1、泼尼松（强的松、去氢可的松）,具有抗炎及抗过敏作用，能抑制结缔组织的增生，降低毛细血管壁和细胞膜的通透性，减少炎性渗出，并能抑制组胺及其他毒性物质的形成与释放。其水钠潴留及排钾作用比可
12、的松小，抗炎及抗过敏作用较强，副作用较小，故比较常用。其生物t1/2为60分钟。口服，1日5-60mg。剂量及疗程因病情不同而异。根据皮质激素昼夜分泌的节律，可采用隔日1次给药法，以减少副作用。,2、氢化可的松（可的索、皮质醇）,抗炎作用为可的松的1.25倍，还具有免疫抑制作用、抗毒作用，抗休克等。其血浆t1/2约为1.5小时，但其生物学作用的t1/2约8-12小时。用法：每次100-200mg，与0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液500ml混合均匀后作静脉滴注。注：注射用氢化可的松琥珀酸钠：每支135mg（相当于氢化可的松100mg），临用时，以生理盐水配成5%溶液供静脉滴注或肌内注射，
13、在抗结核药物过敏时应用该制剂较为合适。,3、甲泼尼龙（甲基强的松龙，甲强龙）,抗炎作用较强，对钠潴留作用微弱，作用同泼尼松。t1/2约30分钟，故治疗严重过敏性休克时，应于4小时后重复给药。,4、地塞米松（氟美松）,本品的抗炎作用及控制皮肤过敏的作用比泼尼松更显著，而对水钠潴留和促进排钾作用较轻微，对垂体-肾上腺皮质轴的抑制作用较强。血浆蛋白结合率低，生物t1/2约190分钟，组织t1/2约为3日。,医学百事通，免费医生咨询,给药方法,（一）大剂量突击疗法 适用于肺结核伴顽固性咯血、急性肺心病、呼吸衰竭、肺性脑病以及抗结核药物所致的严重过敏反应，宜短期内用大剂量，如氢化可的松首剂可静脉滴注20
14、0-300mg，1日量可达1g以上，用药时间一般不超过3日。也可选用大剂量甲泼尼龙40至80mg静脉应用，每日2次，疗程3-5日。,（二）一般量长期疗法 对于结核性浆膜炎、结核性变态反应综合症等可采用一般剂量长期疗法。一般开始用泼尼松30g或等等效的其他糖皮质激素，每日1次。产生疗效后，每周或每10天逐渐减至最小剂量，维持数月。也可隔日服药以泼尼松、泼尼松龙。,（三）大剂量突击疗法与一般剂量长期疗法相结合实际 适用于血行播散性结核病、干酪性肺炎等。开始可应用氢化可的松静脉滴注200-300mg，每日1次，也可先用大剂量甲泼尼龙40-80mg静脉应用，每日2次，疗程3-5日。产生疗效后，每周或每
15、10天逐渐减至最小维持量，维持数月。,主要内容,注意事项,1、本类药物在应用时，必须严格掌握适应症与禁忌症，防止滥用，避免产生不良反应和合并症。2、皮质激素用于结核病，只能治标，不能治本，抗结核药物才是病因治疗与根本治疗，必须重视同时用好两种治疗方法。3、必须在强有力的抗结核药物保护下应用皮质激素治疗。,4、本类药物对结核分枝杆菌并无抑制作用，且由于其能抑制炎症反应和免疫反应，降低体防御功能，反而有可能使潜在的感染病灶（如化脓性病灶、结核）活动和扩散，应特别注意及时加以控制。5、停药时应逐渐减量，不宜骤停，以免复发或出现肾上腺皮质功能不足症状。,6、注意药物的相互作用（1）皮质激素可使血糖升高
16、，减弱口服降血糖药或胰岛素的作用。（2）苯巴比妥、苯妥英钠、利福平等肝药酶诱导剂可加快皮质激素代谢，帮皮质激素需适当增加剂量。（3）皮质激素与噻嗪类利尿药或两性霉素B均能促使排钾，使用时注意补钾。（4）皮质激素可使水杨酸盐的消除加快而降低其疗效。此外，两药合用更易导致消化性溃疡。（5）皮质激素可使口服抗凝药效果降低，两药合用时抗凝药的剂量应当适当增加。,7、不良反应的处理：如必须长期使用本类药物时，应给予促皮质素（每次12.5U，每周1-2次），以防肾上腺皮质功能减退；同时给予钾盐（氰化钾，每次服1.0g，1日3次），以防止钾过低，并限制钠盐的摄入；出现胃酸过多时，应加服抗酸经；长期大量用药还宜增加蛋白饮食，以补偿蛋白质的分解；并适当加服钙剂及维生素D，以防脱钙及抽搐。,Add your company slogan,Thank You!,
