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1、病理学教研室 余健华,第十六章 传染病,传染病概述,传染病,病原微生物通过一定的传染途径进入易感人群的个体引起的一组疾病，并能在人群中引起传播和流行.,传染源病原微生物（病人或携带者）,传播途径,易感人群 儿童、老人 免疫力低下者,消化道 呼吸道 虫媒 接触 血液母婴,第一节 结核病,疾病美学三部曲：瘟疫(瘟疫时代的蓝黑色丑学）、肺痨（肺痨时代的红晕美学）、萨斯（萨斯时代的口罩美学）。,第一节 结核病,一、概述,由结核杆菌引起的一种慢性肉芽肿炎.（常见的慢性传染病）,结核病概述（tuberculosis）,85%肺内15%肺外4%两者都有,常见病变部位,传染病第一杀手全球2000万患者新增90
2、0万/年死亡300万/年,“全球结核病紧急状态”1993，WHO,AIDS,发病情况,Robert Koch 1882-03-24,“世界防治结核病日”,（一）病因和发病机制,1.病原菌：结核分枝杆菌（人型/牛型）2.传染途径：呼吸道为主经口经皮肤。,呼吸道传播,这是一头受染的奶牛,消化道传染（主要通过喝含菌牛奶）,我却喝了它的奶！没想到,少数经皮肤伤口传染,细胞免疫,型变态反应,趋化因子聚集因子游走抑制因子吞噬加强因子,发病机制,发病机制,细胞免疫反应,结核结节形成杀死细菌,型超敏反应,结核结节形成干酪样坏死,变质（干酪样坏死）渗出 增生（结核肉芽肿/结节）,（二)基本病理变化(调整综合）,
3、病 变,渗出为主,增生为主,坏死为主,机体状态,免疫力 变态反应,结核杆菌,菌 毒力,病理特征,低,较强,低,较强,较弱,强,多,少,多,强,较低,强,干酪样坏死,结核结节,浆液性或浆 液纤维素性,结核基本病变和机体免疫状态,“三个方向”：愈合 修复性器官纤维化 病灶浸润扩大（转向恶化）“三个通道”：自然管道 淋巴道 血道,（三）基本病变的转化规律（调整综合）,方向：痊愈（转向愈合）渗出、小的坏死及增生病灶吸收消散完全痊愈增生及坏死病灶纤维化纤维包裹及 钙化,方向2：病变迁延，破坏与修复反复进行器官广泛纤维化肺心病(肺导致),方向3：病灶浸润扩大（转向恶化）浸润进展：病灶周围渗出坏死，不断扩大
4、 肺胸膜气胸，结核性脓气胸破坏血管咯血 溶解播散,通过什么途径播散呢？,通道：沿支气管播散：干酪样坏死物溶解液化,干酪样肺炎,空洞形成,沿支气管播散,沿支气管排出,传染他人或播散其他器官,通道：沿淋巴道播散 导致广泛淋巴结结核,通道3、沿血道播散(P346),可致全身很多器官受累，如肺、脑、肝、肾等。,急性粟粒性肺结核,肺粟粒性结核病,全身粟粒性结核之腹膜结核,基本病变,转向愈合,溶解消散,纤 维 化包裹、钙化,转向恶化,浸润进展,溶解播散,自然管道空洞形成淋巴道淋巴结结核血 道全身各器官,渗出,渗出、坏死,增生坏死,基本病变的转化规律,炎症的结局,迁延,反复,纤维化,二、肺结核病,（一）原发
5、性肺结核病Primary pulmonary TB,概述 初次感染 主要为儿童，免疫缺陷病人 病变始于通气较好的肺中部,原发性肺结核病,组成：肺的原发病灶：肺中部近肺膜直径.结核性淋巴管炎：线可见肺门淋巴结结核线：“哑铃状”镜下：以坏死和渗出为主,1.病变：表现为肺原发综合征Primary complex,肺门淋巴结结核,原发病灶,肺原发综合征,原发病灶（Ghon灶）,肺门淋巴结 结 核,肺原发综合征,中部近胸膜小，直径1cm,近中央大，超过1cm,2.病变的转归）自然痊愈）极少数恶化进展（强调血道和淋巴道播散）,（二）继发性肺结核Secondary pulmonary TB,概述 再次感染成
6、年人病变性质：多样，增生和变态反应为主肺尖开始，支气管扩散为主,继发性肺结核,继发性肺结核病的类型,局灶型肺结核浸润型肺结核慢性纤维空洞型肺结核干酪性肺炎结核球结核性胸膜炎,请思考：能否先从各类型的名称上 思考其相应的主要病理变化？,继发性肺结核病的类型,局灶型肺结核（局部增生为主）浸润型肺结核（渗出为主）慢性纤维空洞型肺结核（反复坏死加大量纤维增生）干酪性肺炎（广泛坏死为主）结核球（局部较大坏死加纤维包绕）结核性胸膜炎（渗出等）,病变：见于肺尖 一个或多个病灶，多以增生为主。一般无症状，属非活动性。少数可发展为 浸润型肺结核。,1.局灶型肺结核Focal pulmonary TB,临床最常见
7、的 活动性肺结核 部位：锁骨下来源：由肺尖结 核发展而来或首 发于锁骨下 病变：渗出+坏死,2.浸润型肺结核Infiltrative pulmonary TB,浸润型肺结核并急性空洞,成人结核常见类型 是形态最典型的开放性肺结核 多由浸润型发展而来,3.慢性纤维空洞型肺结核Chronic fibro-cavitative pulmonary TB,病变特点 肺上部形成 慢性厚壁空洞 周围结核病变复杂，病灶大小不一，上旧下新，上重下轻，新旧交替。,镜下空洞壁分三层：干酪样坏死结核性肉芽组织纤维结缔组织,慢性纤维空洞型肺结核,慢性纤维空洞型肺结核,肺内扩散干酪性肺炎 穿破支气管 随痰咳出（传染源）
8、消化道结核 大出血 穿破胸膜 自发性气胸 结核性脓气胸 肺广泛纤维化 肺源性心脏病 治疗愈合 瘢痕愈合；开放愈合,发展与结局,如坏死侵蚀较大血管，可引起大咯血，严重者可造成窒息死亡。,来源：浸润型肺结核恶化进展；急慢性空洞细菌扩散。眼观：小叶或大叶肺组织实变，淡黄色干酪样。镜观：大量干酪样坏死，周围渗出性病变，细菌量多。预后：病情严重，有“奔马痨”之称。,4.干酪性肺炎Caseous pneumonia,孤立的有纤维包 裹境界清楚的干酪 样坏死灶.直径2-5cm 多位于肺上叶，病变相对静止，也可恶化进展。,5.结核球（结核瘤tuberculoma）,X片上有时很难与周围型肺癌相鉴别。,X药物很
9、难作用，也可采用手术。,渗出性：浆液/浆液纤 维素性炎 增殖性：多位于肺尖，局限性胸膜增 厚机化粘连。,6.结核性胸膜炎Tuberculous pleuritis,胸腔积液,胸膜粘连,原发性肺结核和继发性肺结核区（P346）时机：初次 再次 年龄：儿童 成年人 免疫力：缺乏 有 病变：形态单一 形态复杂 渗出和坏死为主 增生为主 形成肺原发综合征 易伴坏死空洞 容易扩散 容易局限 部位：始于肺中部 始于肺尖 播散：血道和淋巴道 支气管 预后：大多数自然痊愈 病程反复 慢性经过 预后较差,三、肺外结核病,（一）肠结核病,分原发性和继发性两型.原发性少见，多为儿童，因饮用含菌的牛奶而感染，形成肠的
10、原发综合征（即肠的原发性结核性溃疡、结核性淋巴管炎、肠系膜淋巴结结核）.继发性占绝大多数，多为青壮年，常继发于活动性空洞型肺结核病，因反复咽下含菌的痰液所致.,肠结核病1.来源：经口或痰液吞咽2.部位：回盲部多见3.类型:增生型 溃疡型(腰带状),肠 结 核：腰带状溃疡,这是什么病变？,溃疡较浅、边缘参差不齐，底部有干酪样坏死物。,结核性腹膜炎,腹部膨隆有腹水，（渗出液还是漏出液？）,结核性脑膜炎,脑膜表面有灰黄色的渗出物，里面可见粟粒大小的结节。,形成多数结核空洞，使肾仅剩一空壳，功能丧失。,干酪样坏死,空洞,骨与关节结核病 主要见于儿童青少年 部位:椎骨(T10 _L2)四肢长骨 关节结核
11、常为骨结核蔓延所致。,椎体常发生干酪样坏死，病变椎体不能负重而发生塌陷，引起脊椎后突畸形。,古埃及土偶和木乃伊,淋巴结结核病年龄：儿童和青年多见。部位：颈部、支气管旁、肠系膜。,病变：淋巴结肿大、粘连，有结核结节形成和干酪样坏死，病变穿破皮肤，形成经久不愈的窦道。,瘟疫、肺痨、萨斯：疾病美学三部曲.,！,灰黄、细腻，质中等硬，似奶酪.,概念：炎症局部由巨噬细胞或其演化的细胞增生所形成的境界清楚的结节状病灶称为肉芽肿。,肉芽肿概念,中心：坏死组织周围：巨噬细胞及演化的细胞外围：淋巴细胞及成纤维细胞结节周围有纤维结缔组织包绕,肉芽肿成分,举例：结核性肉芽肿（结核病）思考：会有哪些成分组成呢？,举例：结核性肉芽肿（结核病）中心：干酪样坏死周围：上皮样细胞/郎格汉斯巨细胞（郎罕斯）外围：淋巴细胞及纤维母细胞结节周围有纤维组织包围,请思考：肺结核等肉芽肿性炎如反复持续发作对机体到底会有何影响（从肉芽肿的结构入手）？,中心：坏死组织-逐渐清除周围：巨噬细胞及演化的细胞-转化成成纤维细胞外围：淋巴细胞及成纤维细胞结节周围有纤维结缔组织包绕,提示：肺结核（肺组织破坏及纤维化）。,肉芽肿变化结局,T淋巴细胞,致敏T淋巴细胞,巨噬细胞,结核结节形成过程,吞噬细菌,上皮样细胞,郎格汉斯巨细胞,融合,结核结节,上皮样细胞和郎格汉斯巨细胞,马蹄状,
