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1、高血压的药物治疗,福建医科大学附属协和医院干部病房黄慧玲,Chin J hyper vol 12 No.6 487-489,中国高血压治疗现状,中国的高血压三率,知晓率 治疗率 控制率 _%_%_%_ 1991年 26.3 12.1 2.8 2002年 30.2 24.7 6.1 _,Chin J hyper vol 12 No.6 487-489,我国高血压控制率依然很低,1Mulrow.Hypertension Primer.1999;2Primatesta et al.Hypertension.2001;38:827-832.,百分比,1,WHO的老年标准：发达国家65岁；发展中国家60
2、岁 年龄界限：4559中年人 6074年轻老人 7589老年人 90 长寿老人,多少岁是老年人？,血压水平的定义和分类,类别 收缩压（mmHg)舒张压（mmHg)正常血压 140 90 1级高血压（轻）140-159 90-99 2级高血压（中）160-179 100-109 3级高血压（重）180 110 单纯收缩期高血压 140 90,老年高血压的特点,血压波动性大清晨血压高峰与靶器官损害关系密切 白大衣性高血压多见收缩压增加明显，脉压增大 易发生体位性低血压 假性高血压常见 容易发生严重并发症,高血压的治疗目标,1、一般高血压人群:血压 140/90 mmHg 2、老年高血压患者:血压
3、150/90 mmHg3、糖尿病及肾病患者:血压 130/80 mmHg,老年性高血压降压目标中降压标准和年轻人一样(180 mmHg应降至160 mmHg以下，1601 79mmHg应下降2O mmHg，中国高血压病防治指南指出老年单纯收缩期高血压应降至150 mmHg以下。,老年人降压应当缓慢，注意降压同时有无脑缺血表现，特别是双侧颈动脉狭窄，如果没有症状，降低一点是有益的,我国与欧洲高血压指南降压目标,最近中国高血压指南降压目标14090 mmHg，老年人收缩压 150 mmHg，糖尿病或肾病者 13080mm Hg。JNC一7目标值14090 mmHg，糖尿病或慢性肾脏疾病者 1308
4、0 mmHg。欧洲高血压病防治指南2007指出血压目标至少应低于14090mmHg，如能耐受，全体高血压患者均可进一步降低血压水平。,高血压的非药物治疗（改变生活方式）,戒烟坚持适量体力活动膳食适当限制钠、脂肪摄入量增加蔬菜、水果节制饮酒保持正常体重、肥胖者减轻体重讲究心理卫生应认真持久地落实上述措施，即使已接受 药物治疗者亦不容松懈，并持之以恒。,高血压的治疗原则,早发现、早诊断、早治疗、终身治疗 长效、缓释制剂，平稳控制血压 小剂量联合用药 个体化、种族化治疗 中西医结合治疗 改善生活方式治疗 增加依从性,治疗策略,检查病人、危险评估，进行临床判断,低危,观察数月，再决定治疗,中危,如病情
5、允许，先观察血压及危险因素数周 由医生决定何时开始药物治疗,高危、很高危,立即药物治疗,所有患者均全程进行生活方式治疗,心血管危险水平分层,血压（mmHg）其它危险因素 1级 2级 3级 和病史 SBP140-159或 SBP160-179或 SBP180或 DBP90-99 DBP100-109 DBP110 I 无其它危险因素 低危 中危 高危 II 1-2个危险因素 中危 中危 很高危 III 3个危险因素 或靶器官损害 高危 高危 很高危 IV 并存临床情况 很高危 很高危 很高危,心血管病的危险因素,收缩压和舒张压水平(1-3级)男性55岁 女性65岁吸烟血脂异常：TC 5.7mmo
6、l/L(220mg/dl)或 LDL-C3.3mmol/L(130mg/dl)或 HDL-C1.0mmol/L(40mg/dl)早发心血管病家族史（一级亲属，发病年龄50岁）腹型肥胖：WC男性85cm,女性80cm或 肥胖：BMI 28kg/m2C反应蛋白1mg/dl,降血压药物的评价原则,疗效确切，使血压降至正常范围 长效、低毒、不产生耐药性24小时内降压作用平稳，T/P比值50%可逆转心血管重构：左室肥厚、中层/管腔 比可改善肾功能可提高生活质量可与其他抗高血压药方便联合应用降低心血管并发症和死亡率价格便宜,高血压治疗药物,常用的分六大类利尿剂-受体阻滞剂CCB（钙拮抗剂）ACEI（血管紧
7、张素转换酶抑制剂）ARB（血管紧张素受体拮抗剂）-受体阻滞剂,利尿剂,品种噻嗪类：氢氯噻嗪、氯噻酮袢利尿剂：呋喃苯胺酸（速尿）、布美他尼（丁尿胺）抗醛固酮药：螺内酯（安体舒通）吲达帕胺,利尿剂,临床应用指征噻嗪类利尿剂价格便宜、疗效肯定，是很有价值的降压药物。特别适用于轻中度高血压、老年单纯性收缩期高血压、肥胖及高血压合并心力衰竭的患者。在联合用药中，其它降压药单药治疗无效时，加用利尿剂，疗效显著。与利尿剂联用有效的药物有:受体阻滞剂、ACEI、ARB、钙拮抗剂。,利尿剂,副作用:小剂量使用通常安全有效，长期大剂量使用可能产生：低钾血症胰岛素抵抗脂质代谢紊乱。吲达帕胺没有糖代谢和脂质代谢紊乱的
8、不良反应,利尿剂,注意事项伴有高尿酸血症、痛风、肾功能不全、血肌酐3mg/dL者慎用。剂量宜小，不宜大，常与其他药物联合应用。定期检测血钾，鼓励多吃富含钾的食物及水果，如芹菜、香蕉、桔汁等。孕妇禁用,返回,-受体阻滞剂,品种-受体阻滞剂：美托洛尔（倍他洛克）倍他洛尔 比索洛尔（博苏、康可）阿替洛尔（安酰心胺）-受体阻滞剂 拉贝洛尔（柳胺苄心定）阿罗洛尔 卡维地洛（金络）,-受体阻滞剂,临床应用指征主要用于轻、中度高血压，尤其在静息心率较快(80次/分)的中青年患者中或合并心绞痛时。高血压合并心绞痛心肌梗死后、快速心律失常、充血性心力衰竭，妊娠与利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂联用，可以增加降压效果及
9、减少副作用。,-受体阻滞剂,副作用疲劳、肢体寒冷，常见于非选择性受体阻滞剂。糖代谢、脂质代谢紊乱。少见的副作用:对哮喘患者可能诱发支气管痉挛，也可有胃肠不适、眼睛闪烁及视觉盲点等。相对罕见的副反应包括心力衰竭加重、肌肉痉挛及血浆肌酸激酶水平增高、皮疹、阳萎及性功能减退等。,-受体阻滞剂,注意事项:用药前心率低于55次/分、度以上房室传导阻滞时，不用受体阻滞剂。停用受体阻滞剂可发生停药的反跳现象，故在缺血性心脏病及高血压治疗中应逐渐停用。应用受体阻滞剂后心率下降为药物的治疗作用，但若心率低于50次/分，应减量或停药。哮喘、慢性阻塞性肺病和周围血管疾病的患者禁用心功能不全、糖尿病、严重的血脂紊乱患
10、者慎用。,返回,CCB（钙拮抗剂）,二氢吡啶类：硝苯地平（硝苯地平缓释片）尼群地平氨氯地平（洛活喜、压氏达）尼卡地平（佩尔地平）拉西地平（司乐平）非洛地平（波依定）非二氢吡啶类：地尔硫卓（合心爽）维拉帕米（异搏定）,CCB（钙拮抗剂）,临床应用指征适用于各种类型的高血压患者尤其适用于老年高血压、高血压合并周围血管疾病、妊娠、单纯收缩期高血压、冠心病心绞痛、肺心病、糖耐量异常、肾脏损害的患者。对糖代谢和脂质代谢无不良影响。,CCB（钙拮抗剂）,副作用二氢吡啶类钙拮抗剂副作用主要有反射性心动过速，头痛、面红、外踝水肿、便秘等，但长效及控释制剂的副作用轻微。非二氢吡啶类钙拮抗剂副作用主要有降低心率、
11、抑制心肌收缩力等。,CCB（钙拮抗剂）,注意事项不稳定型心绞痛、急性心肌梗死和心功能不全时不用短效二氢吡啶类钙拮抗剂。非二氢吡啶类钙拮抗剂不宜与受体阻滞剂合用。,返回,ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）,常用品种：卡托普利（巯甲丙脯酸、开博通）依那普利（依苏、依那林、悦宁定）西拉普利（一平苏）赖诺普利（捷赐瑞）苯那普利（洛汀新、贝那普利）福辛普利（蒙诺）,ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）,血管紧张素原,ANg,ANg,AT受体,AT受体,结构重塑,器官损伤,ACE,肾素,高血压,ACEI,ANg 血管紧张素,ACE 血管紧张素转换酶,AT 血管紧张素受体,循环,组织,ARB,ACEI（血管紧
12、张素转换酶抑制剂）,临床应用的指征:ACEI是安全和有效的降压药物，可用于治疗各级高血压，尤其适用于:1)高血压伴有左心室肥厚；2)左心室功能不全或心力衰竭:3)心肌梗死后心室重构；4)糖尿病伴微量蛋白尿；ACEI应用的临床优点:1)有效改善心力衰竭患者的预后；2)延缓糖尿病(尤其伴有蛋白尿)肾病、高血压肾病的进展；3)逆转左心室肥厚；4)降低血压的同时不影响心率、糖代谢和脂代谢。,ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）,副作用最常见干咳。其它副作用包括首剂低血压反应、高钾血症，严重而罕见的副作用为血管神经性水肿。,ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）,注意事项妊娠高血压者禁用，因可致胎儿畸形。肾血
13、管性高血压尤其是双侧肾血管病变或孤立肾伴肾动脉狭窄者禁用。重度血容量减少；重度主动脉瓣、二尖瓣狭窄；缩窄性心包炎；重度充血性心衰；肾功不全(肌酐3 mg/dL)时慎用或禁用。一般不与保钾利尿药合用以免发生高钾血症，与噻嗪类利尿剂合用无需常规补钾。,ARB(血管紧张素受体拮抗剂),ARB是最新使用的一类降压药物，其适应证与禁忌证同ACEI。用于对ACEI不能耐受的患者。注意事项见ACEI。,ARB(血管紧张素受体拮抗剂),常用品种：缬沙坦（代文）氯沙坦(科素亚)厄贝沙坦(伊贝沙坦、安博维、科苏)坎地沙坦(康得沙坦)替米沙坦（美卡素）,返回,-受体阻滞剂,常用品种 哌唑嗪 特拉唑嗪,-受体阻滞剂,
14、临床应用指征：主要用于轻、中度高血压。有改善脂质代谢异常和糖耐量异常的 作用 可减轻前列腺增生患者的尿路梗阻症状。,-受体阻滞剂,副作用 主要的副反应为体位性低血压，尤多见于老年单纯性收缩期高血压、脑血管病患者，故应用过程中应监测立位血压。,-受体阻滞剂,注意事项为防止体位性低血压，首剂应减半，并在入睡前服用。随疗程延长易产生耐药性，应根据血压变化调整剂量。,高血压治疗中的联合用药问题,单种抗高血压药往往不能满足多种降压机制而增加单药剂量，虽可稍稍增加控制率，但往往使副作用大幅度升高因此提出：小剂量联合治疗原则,不同抗高血压药物的正性联合,:表达最合理的联合,实线表示肯定合理的联合,抗高血压药
15、物联合治疗的途径,处方临时联合固定剂量联合,处方临时联合的优劣势,优势：因人而异（病情、经济）；易于调整，有利于个体化给药 劣势：不合理临床联合应用、不能达到协同降压，反增加副作用 治疗方案较复杂，病人服用不方便，降低依从性 费用较高（如：钙离子拮抗剂+ACEI）,优势 配方合理时：降压疗效增加，更易达到靶目标值 简化治疗 价格低廉劣势 处方固定，不易调整,处方固定联合的优劣势,国内已有的固定剂量复方制剂,复方卡托普利：卡托普利10mg 氢氯噻嗪6mg安博诺：厄贝沙坦150 mg+氢氯噻嗪12.5 mg 海捷亚：氯沙坦50mg+氢氯噻嗪12.5mg降压0号：利血平0.1mg、硫酸双肼屈嗪12.
16、5mg、氢氯噻嗪12.5mg、氨苯喋啶12.5mg、氯氮卓3mg 珍菊降压片、复方罗布麻片 等含中药的降压制剂,注意事项：,不宜急剧降压和血压大幅度波动，以免影响重要器官的血供，诱发心绞痛、心肌梗死、脑血管意外和肾功能不全 老年人心功能已有减退，故应避免单独使用抑制心肌收缩和影响传导系统的降压药；老年自主神经功能差，应尽量避免使用交感神经阻滞剂，以防体位性低血压,注意事项,老年人肝肾代i射和排泄能力降低，初始剂量宜少，一般为年轻人常用量的半量，即从小剂量开始，血压控制不满意时逐渐加量，小剂量维持，以防止副作用；宜采取联合用药，对老年患者需要使用2种或多种以上的降压药，既可增加降压作用，又可避免增加药物的积累与毒副作用避免在夜间服用降压药物，以免夜间血压过低和心动过缓，致脑血栓形成 老年人易同时患多种疾病，多种药物同时并用的情况经常发生，临床上应考虑主要矛盾和次要矛盾，尽量减少药品的种类，尽可能不影响降压的疗效,谢 谢！,
