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1、老年脑血管意外的康复治疗,一 脑血管意外的定义和分类,我国是脑血管意外的高发国家，脑血管意外又称为脑卒中，其定义为：由于急性脑血管破裂或闭塞，导致局部或全脑神经功能障碍，持续时间24小时或死亡。其分类为：1.脑梗死（包括：脑血栓形成，脑栓塞，腔隙性脑梗塞）2.脑出血 3.蛛网膜下腔出血。,二 脑血管意外后进行康复治疗的必要性,据我国的流行病学调查脑血管意外年发病率：200/10万；每年新发脑血管意外病例150万；每年死于脑血管意外者80100万；存活者中约75致残。和年轻人比较，老年人房颤、高血压、糖尿病等疾病患病率更高，再加上老年人本身的生理特点，故脑血管意外更是老年人的常见病、高发病，危害
2、也更大。,近几年来由于医疗技术的进步，脑卒中的病死率下降，生存率提高，随之而来的是脑卒中的致残绝对数增加。防止和减少脑卒中的致残是急待解决问题。制定早期与恢复期的康复治疗程序，积极及早与正确的康复治疗，将使80的病人的功能明显改善，是防止、减少脑血管意外患者致残的有效手段，在治疗体系中占有极其重要的地位。,三 脑血管意外患者的功能评价,脑血管意外患者的主要功能障碍包括：偏瘫、失语、感觉障碍、认知障碍、心理障碍；其功能评定包括：运动功能评定、日常生 活能力评定、语言评定、认知功能评定、心理评定。,在康复工作中，对脑卒中患者的病情、并发症、功能障碍、日常生活活动能力低下、社会不利的影响应尽可能用标
3、准化的方法来评价。推荐使用以下经过信度、效度验证，并且广泛使用的评价方法。,运动功能障碍：Brunnstrom分级。痉挛：改良Ashworth量表。功能障碍的总体评价：Fugl-Meyer。日常生活活动评定（ADL）：FIM、Barthel指数,四 脑血管意外的康复流程,一般来说，脑卒中的康复流程分为：急性期 恢复期 维持期,急性期的康复由发病后床旁开始，预防废用综合征和早期开始运动再学习，以早期自我照料为最大目标。恢复期的康复，提高坐位耐久性，可以开始在训练室进行训练，以促进最大的功能恢复为训练目标。维持期的康复，以已获得的功能尽可能长期维持为训练目标。,为取得较好的康复效果，强力推荐患者进
4、入卒中单元、脑卒中康复单元等机构治疗，希望组成康复团队进行集中的康复工作。据报道：脑卒中患者进入卒中单元、脑卒中康复单元，进行多方面康复的专业治疗后比入住传统病房的患者出院时的功能恢复好，,1年后的死亡率、护理依赖程度和再住院率低，回归家庭比率高。这个结果与患者的年龄、性别、脑卒中的严重程度无关，也与卒中单元组织形式的不同无关。,五 脑血管意外各期康复治疗,（一）急性期（2-4周）目标：预防并发症：褥疮、呼吸道感染、泌尿道感染、深静脉炎；预防关节挛缩、变形。,措施：1.床上正确体位的摆放 偏瘫早期的康复治疗中，正确体位能预防和 减轻偏瘫典型的屈肌或伸肌痉挛模式的出现和发展，如上肢屈曲并肩胛带后
5、缩，下肢伸展伴髋关节外旋。因此，在床上肢体宜置于抗痉挛体位。,具体方法如下：患侧卧时，使患肩前伸，将患肩拉出，避免受压和后缩，肘关节伸直，前臂外旋，指关节伸展，患侧髋关节伸展，膝关节微屈，健腿屈曲向前置于体前支撑枕上。该体位可以增加患侧感觉输入，牵拉整个偏瘫侧肢体，有助防治痉挛。,健侧卧位是患者最舒适的体位，患肩前伸，肘、腕、指各关节伸展，放在胸前的枕上，上肢向头顶方上举约100度，患腿屈曲向前放在身体前面的另一支撑枕上，髋关节自然屈曲，足不要内翻。,仰卧位时，因受颈紧张反射和迷路反射的影响，异常反射活动较强，也容易引起骶尾部、足跟外侧或外踝部发生压疮，因此，脑卒中病人应以侧卧位为主。必须采取
6、仰卧位时，患臂应放在体旁的枕上，肩关节前伸，保持伸肘，腕背伸，手指伸展，,患侧臀部和大腿下放置支撑枕，使骨盆前伸，防止患腿外旋，膝下可置一小枕，使膝关节微屈，足底避免接触任何支撑物，以免足底感受器受刺激，通过阳性支撑反射加重足下垂。应避免半卧位，因该体位时，躯干屈曲和下肢伸直姿势直接强化了痉挛模式。,2.肌肉按摩 按摩对患侧肢体是一种运动感觉刺激，并可促进血液和淋巴回流。对防治废用性或营养性肌萎缩，深静脉血栓形成有一定作用。按摩动作应轻柔、缓慢而有规律。,3.被动活动关节 对昏迷或完全偏瘫的病人，应作患肢关节的被动活动，以利于防治关节挛缩和变形。活动顺序应从近端关节至远端关节，活动幅度应由小逐
7、渐至全范围，每日二次，直至主动运动恢复。避免粗暴而造成软组织损伤，要多做一些抗痉挛的模式的活动，如肩外展、外旋，前臂旋后，腕背伸，指伸展，伸髋，屈膝，踝背伸等。,4.床上活动 早期床上活动是脑卒中康复的重要内容之一。要使患者尽快从被动活动开始，通过他人帮助的活动过渡到主动的康复训练程序上来。急性期主动型训练都是在床上进行的；目的是使患者独立完成各种床上的早期训练后达到独立地完成从仰卧位到床边坐位的转换。,恢复期（13月、36月、6月2年）目标：包括改善步态，恢复步行能力；增强肢体协调性和精细运动；提高和恢复日常生活活动能力；适时应用辅助器具，以补偿患肢的功能；重视心理、社会及家庭环境改造，使患
8、者重返社会。,措施：一：神经发育促通技术（neurodevelopment treatment,NDT）简称促进技术，包括：,Bobath技术：是被最广泛接受的治疗神经系统疾患的有效方法之一。该技术灵活应用运动发育控制理论，强调运动感觉的学习，通过学习并掌握基本的姿势与运动模式，再逐渐转变为日常生活中复杂的功能性技巧性动作。,Brunnstrom 技术：充分利用一切方法引出肢体的运动反应，并利用各种运动模式，如共同运动、联合反应，再从异常模式中引导、分离出正常的运动成分。在恢复的过程中逐渐向正常、复杂的运动模式发展，从而达到中枢神经系统的重新组合,Rood技术：利用多种感觉刺激运动的产生，如采
9、取快速的刷擦，快速的冰敷和震动等较强的刺激来诱发迟缓性瘫痪的肌肉运动，或者轻刷擦，缓慢牵拉等较轻的刺激来抑制痉挛性瘫痪肌肉的异常运动。该技术常选用一些特殊感觉刺激，如音乐、光线、色彩来促进或抑制肌肉,二：神经肌肉本体促进技术（proprioceptive neuromuscular facilitation,PNF），以正常的运动模式和运动发展为基本技术，其特征是肢体和躯干的螺旋形和对角线运动，强调整体运动而不是单一肌肉活动。治疗中强调发挥病人的能力和挖掘体内的潜能。包括：,坐位平衡训练：应尽早进行坐起训练，从仰卧位到床边坐，从患者能无支撑坐在椅子上达到一级坐位平衡，到让患肢能做躯干各方向不同
10、摆辐的摆动活动的“自动态”的二级平衡，最后完成能抵抗他人外力的“他动态”的三级平衡,站立的平衡训练：先使用起立床站立，然后逐步进入扶持站立，平行杠间站立，让患者逐渐脱离支撑，重心移向患侧，训练患者的持重能力，能徒手站立后，再实施站立平衡训练，最后达到站立位的三级平衡,步行训练：恢复步行是康复治疗的基本目标之一。先进行扶持步行或平行杠内步行，再到徒手步行，改善步态的训练，重点是纠正划圈步态。对患者要实施针对性的训练，如站立相时，患腿负重能力差，在体重转换的过程中，患腿缺乏平衡反应的能力，应重点训练患腿的负重能力，如摆动相时，患腿不能很好的屈曲，应练习幅度较小的屈伸交替进行的患侧膝关节的独立运动，
11、在摆动相时患膝能完成屈曲而向前迈步。,三：日常生活活动能力（ADL）的训练：ADL包括床椅转移、穿衣、进食、上厕所、洗澡、行走、上下楼梯、个人卫生等。通过作业治疗，使患者尽可能实现生活自理。包括：,步行训练：此训练是争取生活自理重要环节。扶持立位，患腿前后摆动，踏步屈膝，伸髋练习双腿交替前后迈步和重心转移。扶持步行或平行杠内步行。改善步态训练，重点纠正划圈步态上下台阶训练，开始“健腿先上，病腿先下”-任其自然。,动作训练：进食、个人卫生、穿衣、洗澡、书写、工艺治疗-编织、刺绣、绘画、陶瓷、橡皮泥塑，训练两手协同操作、打字、大结、垒积木、拧螺丝、拾小物品、弹琴、训练手的精细动作能力、生活自理辅助
12、器具应用家务劳动、户外活动。,(三)后遗症期（1年后）目标：继续训练和利用残余功能，防止功能退化，争取最大限度的功能独立。,措施：学习和使用代偿性技术（手杖、步行器、轮椅、支具）；改善环境以适应残疾，可采取维持性康复训练。若患侧不可恢复，应充分发挥健侧代偿作用，重视社会及心理康复。,六 脑血管意外后抑郁症的康复,抑郁是脑卒中后常见的伴随症状，国外报道其发生率多在4050，国内卒中后抑郁症（PSD）的发生率为34.2，其中轻度20.2，中度10.4，重度3.7。抑郁也是预测脑卒中生命质量的最重要因素之一。,抑郁症的危险因素：卒中后212个月；女性；左额叶和左侧基底节损伤等病损部位；神经功能缺损严重，如失语或认知的损害；并发症的存在；既往抑郁病史；社交能力障碍等因素均与卒中后抑郁有关。,对脑卒中患者进行早期的积极康复治疗，尽可能减少神经功能缺损和功能依赖，是减少卒中后抑郁症发生的关键。PSD的治疗方法包括心理治疗和抗抑郁药物。心理治疗如Beck的认知行为心理治疗对PSD有明显的益处。对不能接受心理治疗的患者，应使用抗抑郁的药物。目前主张治疗PSD的药物是5羟色胺选择性再摄取抑制剂。,
