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1、肛门、直肠、生殖器检查 漯河医学高等专科学校3附院内科,内容提要 肛门和直肠检查：有无痔疮、肛裂、肛周脓肿、直肠息肉、直肠癌等病变。男性生殖器检查阴茎、阴囊、睾丸、前列腺等有无异常改变；对女病人进行检查时，必须要有女医务人员或家属陪同，女性一般只查外生殖器或请妇产科医生做专科检查。,一、肛门、直肠,（一）体位,1膝胸位 检查前列腺及精囊病变，直肠前部。2左侧卧位 适用于女患者和重症体弱患者 3仰卧位或截石位 适用于重症体弱病人或膀胱直肠窝检查，也可进行直肠双合诊检查。4蹲位 由于腹内压增高，使直肠肛管下移1-2cm，是检查内痔、脱肛及直肠息肉的最好体位。,（二）视诊,正常肛门周围皮肤颜色较深，
2、皱折呈放射状。检查时应注意观察有无以下改变：肛门闭锁或狭窄；肛周脓肿；肛裂；痔：根据发生部位可分为内痔、外痔、混合痔三种。肛门直肠瘘；直肠脱垂。,（三）触诊,对肛门或直肠的触诊称为肛诊或直肠指诊。不仅对肛门直肠的局部病变（如直肠脓肿、直肠息肉、直肠癌肿等）具有重要诊断价值，而且对盆腔疾病（如阑尾炎、髂窝脓肿、前列腺与精囊病变、子宫及输卵管的病变等）也是一项不可缺少的诊断方法。,病人体位采用膝胸位、左侧卧位或仰卧位等。触诊时医生右手示指戴指套，并涂以适量润滑剂。先将探查的示指指腹置于肛门外口轻轻按摩，等病人肛门括约肌松弛后，再徐徐插入肛门，忌用手指指尖直接顶入。,肛门与直肠指诊的检查包括：肛门及
3、括约肌的紧张度、肛管及直肠的内壁。注意有无压痛及黏膜是否光滑，有无结节、肿块及波动感。男性还可触诊前列腺及精囊，女性则可检查子宫颈、子宫、输卵管等，必要时可用双合诊。,至关重要的 指肛检查,二、生殖器检查（一）男性生殖器,1阴茎 注意有无包皮过长或包茎、下疳（梅毒）、尖锐湿疣、生殖器疱疹。尿道口有无红肿、分泌物或溢脓；阴茎头部有硬结并伴有暗红色溃疡易出血者应考虑阴茎癌。,2阴囊 包括精索、睾丸和附睾检查。精索呈串珠样肿胀者见于输精管结核；触诊有蚯蚓团状感觉者则为精索静脉曲张；睾丸的急性肿痛见于外伤或炎症；一侧睾丸肿大、坚硬并有结节，应考虑睾丸肿瘤；睾丸过小多见于肥胖性生殖无能症；睾丸摸不到可能
4、为隐睾；,若触及附睾呈结节状之硬块，并伴有输精管呈串珠状，多为附睾结核；阴囊肿大，触有水囊感时，则应做阴囊透光试验，被遮处阴囊呈橙红色均质半透明状，即为睾丸鞘膜积液，若不透明则应考虑疝或睾丸肿瘤。,3前列腺 通过直肠指诊，可以触及前列腺左右两叶及之间的正中沟。前列腺肥大时正中沟消失。前列腺肿大而表面光滑、质韧、无压痛，见于老年人的良性前列腺肥大；前列腺肿大且有明显压痛，多见于急性前列腺炎；前列腺肿大、质硬，并可触及坚硬结节者，多为前列腺癌。,（二）女性生殖器,女性生殖器官分为两部分：一部分为外生殖器，包括阴阜、大阴唇、小阴唇、阴蒂和阴道前庭；另一部分为内生殖器，包括阴道、子宫和子宫附件（子宫附
5、件由输卵管和卵巢组成）。女性生殖器检查包括视诊、触诊和阴道窥器检查。一般女性病人不常规进行生殖器检查。,1外阴 首先通过视诊，观察阴毛的多少及分布，阴蒂的大小，大小阴唇有无畸形或水肿、炎症、湿疹，观察外阴部有无白癍、溃疡、赘生物、尖锐湿疣、生殖器疱疹。,2阴道壁和子宫颈 通过阴道窥器进行观察，注意黏膜的色泽，同时注意阴道分泌物的量与性质，正常阴道有少许分泌液，为酸性，泡沫样分泌物见于滴虫性阴道炎；色白并含小片豆腐样分泌物，多是真菌感染所致。此外，还要观察阴道壁上有无溃疡、赘生物或瘘管，也可作涂片检查或活组织检查，明确诊断。,3双合诊 是盆腔检查中最重要的项目。检查者用一手的两指或一指放入阴道内
6、，另一手在腹部配合检查，称为双合诊。目的在于扪清阴道、宫颈、附件、宫旁、结缔组织及盆腔内其他各组织有无异常。,4三合诊 即腹部、阴道、直肠联合检查，目的在于弥补双合诊的不足。检查时，一手示指放入阴道，中指放入直肠，其余步骤同双合诊。此检查方法，可扪清后倾后屈子宫的大小、以及子宫后壁、直肠子宫陷凹或宫骶韧带及盆腔后部的病变，尤其是癌肿浸润范围的检查。,2阴道窥器检查 根据患者阴道壁松弛情况，选用适当大小的窥器。,远离性病珍视生命,脊柱及四肢检查,沧州医专 于三新,内容提要 本节内容主要检查脊柱、四肢有无畸形和运动异常。正常人脊柱居中，有四个生理弯曲，活动自如，无压痛和叩击痛。正常人四肢的形态与运
7、动功能无畸形及水肿。,一、脊 柱,脊柱是支持体重维持躯体各种姿势的重要支柱。脊柱病变的主要表现为疼痛、姿势的异常以及活动障碍。,（一）脊柱弯曲度,正常人脊柱有四个生理弯曲，即颈、腰椎段向前凸，胸、骶椎段向后凸。1.脊柱侧凸 脊柱离开正中线向一侧偏曲称为脊柱侧凸。2.脊柱前凸 表现为脊柱过度向前凸出性弯曲，可见于大量腹腔积液、腹腔内巨大肿瘤、髋关节结核及先天性髋关节后脱位。,3.脊柱后凸 即脊柱过度后弯俗称驼背，小儿脊柱后凸，多为佝偻病引起；青少年脊柱后凸，多为胸椎结核；成年人胸段呈弧形后凸，见于强直性脊柱炎；老年人脊柱后凸，多由于骨质退行性变，导致胸椎椎体压缩而成。,（二）脊柱活动度,正常脊柱
8、活动自如。检查时嘱病人做前屈、后伸、侧弯、旋转等动作，以观察脊柱活动情况。脊柱活动受限见于：颈部肌纤维组织炎、颈肌韧带劳损、腰肌韧带劳损、颈椎病、腰部肌纤维组织炎、脊柱骨折、脱位及椎间盘脱出、脊柱结核或肿瘤等。,（三）脊柱压痛与叩击痛,1.压痛检查方法病人取坐位，检查者用右手拇指自上而下逐个按压脊椎棘突，观察有无压痛。2.叩击痛检查方法有两种直接叩击法是用叩诊锤或手指直接叩击各脊柱棘突。间接叩击法是嘱病人取端坐位，医生左手掌放置于病人头顶，右手半握拳以小鱼际肌部叩击左手，观察病人有无疼痛。,二、四 肢,检查内容主要包括四肢及其关节的形态、肢体位置、活动度或运动情况等。正常人四肢与关节左右对称、
9、形态正常、无肿胀及压痛、活动不受限。,（一）形态异常,检查时应注意有无四肢畸形、肌萎缩、水肿、静脉曲张、肢端肥大、关节脱位、骨折和双侧肢体粗细、长短不一等；注意有无关节红、肿、热、痛；有无肢端发绀、杵状指（趾）和反甲（匙状指）等。,1.指关节变形 常见于类风湿性关节炎，多为双侧性病变，关节呈梭状畸形，活动受限，活动期关节可有肿痛。,尺神经或正中神经损伤、进行性肌萎缩等，手背及手掌的骨间肌及大小鱼际肌明显萎缩，致使手指关节呈鸟爪形手。,2.腕关节变形（1）腱鞘囊肿：多发生于腕部的背侧或桡侧，为圆形无痛性囊状隆起。（2）腱鞘滑膜炎：关节部呈结节状隆起，柔韧，可影响关节活动，多由于类风湿性关节炎或结
10、节性病变引起。（3）腱鞘纤维脂肪瘤：发生于腕关节背面，触之柔软或柔韧，推动时可随肌腱来回移动。,3.杵状指（趾）表现远端指（趾）节呈杵状膨大。正常人指甲根软组织与甲床的角小于180，杵状指（趾）时此夹角等于或大于180。杵状指（趾）发病机理尚不明，一般认为与肢端缺氧、代谢障碍和中毒损害有关。临床见于：慢性阻塞性肺气肿、支气管扩张、慢性肺脓肿、脓胸、支气管肺癌、肺性肥大性骨关节病、发绀性先天性心脏病、亚急性感染性心内膜炎、肝硬化等。,4.匙状指 亦称反甲，表现为指甲中心部凹陷，边缘翘起，呈匙状。病变指甲变薄、表面粗糙、有条纹。认为系组织缺铁，某些氨基酸代谢障碍所致。见于缺铁性贫血，偶见于风湿热。
11、,5.膝关节变形 膝关节肿胀、运动障碍，多见于风湿性关节炎，也可见于外伤性关节炎、老年性骨关节痛、痛风等。当风湿或痛风发作时则可有明显的红肿。,6.膝内、外翻 正常人两脚并拢直立时双膝和双踝可以靠拢如双膝靠拢时，两内踝却分离，呈X形腿，称为膝外翻；若直立时双踝可以并拢，而双膝关节却远远分离，呈O形腿，称膝内翻。这两种畸形多见于佝偻病和大骨节病。,7.关节腔有积液时可出现浮髌现象,检查方法：医生以左手的拇指和其余手指分别固定在肿胀的关节上方两侧，右手拇指和其余手指分别固定在肿胀关节的下方两侧，目的是使关节腔内液体不致来回流动而影响浮力，然后用右手示指将髌骨连续按压数次，压下时髌骨与关节面有碰触感
12、，松开时髌骨则有随手浮起感，此即为浮髌试验阳性。,8.肢端肥大 由于软组织、骨骼及韧带增生肥大，致使肢端粗大，手指短粗，此由于垂体前叶生长激素分泌过多所致，多见于肢端肥大症与巨人症。,肌肉萎缩 病人肌肉体积缩小，肌肉软弱无力、松弛，可为一侧肢体或双侧肢体的一部分或全部出现肌肉萎缩。见于脑血管意外后遗症及周围神经病变如：多发性神经炎、脊髓灰质炎、横贯性脊髓炎等，也可见于外伤后截瘫和进行性肌萎缩。,（二）运动功能障碍,1.神经肌肉组织的损害 四肢的主动运动是在神经的协调下由肌肉、肌腱带动关节来完成的，其中任何一个环节损害，均会引起运动功能障碍或异常，肢体失去随意运动功能称瘫痪。,2.关节的损害 关
13、节的病变可使四肢关节的伸、屈、内收、外展、旋转等运动受限，不能达到各自活动的幅度或出现疼痛。,正常的上下肢各关节活动度如下,肩关节 屈曲（上臂前举）可达90，伸（上臂后伸）可达 45，外展可达90，内收肘部可达前正中线，外旋约30，内旋约80。,肘关节 只能作伸屈运动，握拳屈腕、屈肘时拇指可触及肩部，伸直为180。腕关节 背伸约70，掌屈约80，外旋约20，内收约 30。指关节 各指关节可以伸直，屈曲可紧握成拳。,髋关节 屈曲时，股前部可与腹壁相贴，后伸可达30，外展约60，内收约25，外旋与内旋各45。膝关节 屈曲时小腿后腓肠肌可与股后部相贴，伸直可达180，膝关节在半屈位时，小腿可作小幅度的旋转动作。,踝关节 立位时，足与小腿成直角。背屈约为35，跖屈约 45，内、外翻各约35。当以上各关节不能达到其各自的活动幅度时，为关节运动受限。见于相应部位的炎症、骨折、脱臼、肌腱及软组织损伤及纤维化。,
