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1、肝脏储备功能评估与安全肝切除量-drmaple,造成肝切除手术后病人死亡的两大重要危险因素术中大出血、术后肝功能衰竭目前肝切除术后死亡的主要原因-术后肝功能衰竭如何在术前评估肝脏储备功能和预测术后发生肝衰的危险性？,肝脏储备功能评估方法,肝脏主要生理功能：1.代谢功能：糖、脂肪、蛋白质、核酸、Vit、激素、胆红素、胆酸、铁铜等 2.排泄功能 3.解毒功能 4.凝血及纤溶因子的合成,肝脏储备功能评估方法,肝脏功能的不同方面都可以用于肝脏储备功能的评估临床上实际可以应用的却为数不多目前对肝脏储备功能的判断方法：血清学肝功能生化检查、定量肝功能试 验、影像学检查、临床肝功能评分系统等,血清学肝功能生
2、化检查,通过酶学测定、血清白蛋白、前白蛋白、总胆红素、凝血酶原时间(PT)等来分别了解肝细胞损害情况和肝脏代谢、合成、分泌功能其中有些指标是临床肝功能评分的重要指标,定量肝功能试验,通过给予一定量在肝脏代谢或排泄的测试药物来测定肝脏功能,可以较好地反映肝脏储备功能较为常用的定量肝脏储备功能测定方法：吲哚氰绿滞留率(ICGR)、利多卡因代谢试验、动脉血酮体比率(AKBR)等在临床上有一定范围的应用 需要注意的是这些定量肝功能试验都不同程度受到肝脏血流量的影响,定量肝功能试验,吲哚氰绿(ICG)是一种有机染料,可以被肝脏快速摄取后经胆道排入肠道,且不能被肠道再吸收过夜禁食后静脉注射ICG 0.5m
3、g/kg 体重,分别于0、5、10、15、20 分钟抽取静脉血,用分光光度计测定ICG,计算血中ICG 滞留率 临床上以15 分钟ICGR-15 来衡量肝脏储备功能,正常ICGR-15 为3.5 10.6%ICG 和胆红素在肝细胞转运过程中与同一载体结合,存在竞争性抑制,血清胆红素 3mg/dl 时,ICGR215 一般降低10 20%。对血清胆红素水平明显升高的病人,ICGR215 不能作为肝脏储备功能的判断指标,定量肝功能试验,利多卡因代谢试验是利用利多卡因在体内经肝脏细胞色素P-450 代谢产生单乙基甘氨酰二甲苯胺(MEGX),测定血中M EGX 水平来判断肝脏储备功能 正常值 50ng
4、/ml利多卡因试验较多用于肝移植病人的评估,因为慢性肝病病人血MEGX10ng/m l 时行肝移植术后1 年存活率低,但对能否预测供肝的存活目前仍存有争议有人建议MEGX 25ng/m l 的病人术前应进行细致的评估,肝切除范围应仅限于楔形肝部分切除术,定量肝功能试验,AKBR 是测定动脉血中酮体、乙酰乙酸、B-羟丁酸的比率,了解肝脏线粒体的能量代谢功能认为AKBR0.7 时,线粒体功能正常,ATP 产生足够,病人能耐受任何手术;0.4 AKBR 0.7 时,线粒体膜损害,酮体生成增加,ATP 不足,病人只能耐受肝段或局部肝切除术;AKBR 0.4 时,线粒体受损严重,氧化磷酸化停止,不能产生
5、ATP,病人不能耐受任何类型肝切除术肝切除术结束时测定AKBR 0.4 提示病人预后不良,死亡率高达50100%,影像学检查与肝脏储备功能,随着影像学技术、计算机科学的进步,临床上不仅可以在肝切除手术前进行肝脏体积、切肝量、残肝量的判断,还可以利用锝标记的半乳糖化人血清白蛋白(99m Tc-GSA)SPECT 进行术前功能性肝脏体积测定,影像学检查与肝脏储备功能,CT 检查对肝脏储备功能的评价CT 测量肝脏体积通常通过测量被栓塞或被切除非肿瘤肝实质占非肿瘤肝实质的百分比来计算被栓塞或被切除率。它可反映肝储备功能丢失的程度计算公式为:解剖性肝切除量(%)=(切除肝组织体积-肿瘤体积)/(总肝体积
6、-肿瘤体积)100建议对巨大肝脏肿瘤病人,在计算解剖性切肝量时总肝体积应该用标准肝体积代替,标准肝体积(SLV)计算方法为:SLV(m l)=691体表面积(m2)+95,影像学检查与肝脏储备功能,更加准确的测定功能性肝脏体积可以利用99m Tc-GSA 进行SPECT 检查来判断肝细胞容积量有学者通过99m Tc-GSA 检查预测残肝指数,结果发现残肝指数 0.38 的病人术后均无肝衰发生,而出现术后并发症的病人预测残肝指数均 0.37,根据Cou inaud 分型 正常肝脏不同肝叶所占总肝脏体积的比例分别为:V+V III 段30%、V I+V II 段35%、I+IV 段20%、II+I
7、II 段15%,临床肝功能评分系统,1954年Child首先提出肝功能分级的概念Child分级(1954年)项目 A B C 血清胆红素(mol/L)51.3 血浆白蛋白(g/l)35 3035 30 腹水 无 易控制 难控制 一般状态 好 中等 差 营养 好 良好 差,临床肝功能评分系统,在此基础上，Child-Turcotte于1964年提出Child-Turcotte分级，即通常所称的Child分级。它以血清胆红素、血浆白蛋白、腹水、肝性脑病和营养为指标，估计肝功能状况 Child-Turcotte分级(1964年)项目 A B C 血清胆红素(mol/L)51.3 血浆白蛋白(g/l)
8、35 3035 30 腹水 无 易控制 难控制 脑病 无 轻度 重度 营养 好 良好 差,临床肝功能评分系统,Pugh等1973年对其进行了修正，剔除了其中的营养状态标准，代以更为客观的凝血时间变量，提出Child-Pugh分级方法。Child-Pugh改良分级法分三级，A级为56分；B级为79分；C级为1015分,凝血酶原时间延长(s)14 46 6,临床肝功能评分系统,参照国外肝功能分级标准，结合我国国情，1983年武汉全国首届门静脉高压症研讨会制定了我国的肝功能分级标准。对Child-Turcotte分级血清胆红素和血浆白蛋白加以改动。武汉会议分级(1983年)项目 血清胆红素(mol/
9、L)51.3 血浆白蛋白(g/l)35 3035 6 谷丙转氨酶(金/赖)(u)200 腹水 无 少、易控制 多、难控制 脑病 无 无 有,慢性肝功能不全评分,慢性肝功能不全评分(chronic liver dysfunction score,CLD 评分)一般认为该评分系统在预测肝切除手术后死亡风险上比Child-Pugh 评分系统更可靠对合并慢性肝功能不全病人进行肝切除手术时作者的选择标准为:Child-Pugh A 级、CLD 评分1 5 患者,可进行大量肝切除手术;Child-Pugh B 级、CLD 评分1.62.0 患者,可进行小量肝切除手术;Child-Pugh C 级、CLD
10、评分2.12.4 患者,只能进行局限性肝切除手术;CLD 评分超过2.5 以上的患者不能进行任何类型的肝部分切除手术,慢性肝功能不全评分,终末期肝病模型,2001年，为了能够准确预测晚期肝硬化病人的生存情况,有学者提出了终末期肝病模型(MELD)其计算公式为:3.8ln 胆红素(mg/dl)+11.2ln(INR)+9.6ln 肌酐(mg/dl)+6.4(病因:胆汁性或酒精性为0,其它为1)目前MELD 评分被认为可判断终末期肝病患者病情的严重程度,也被用于决定终末期肝病患者肝移植的先后顺序,多因素综合判断,测定肝脏储备功能的方法很多，由于一种试验只能反映其功能的某一个侧面，具有一定的限度和局
11、限性，而影响肝功能的的因素是多方面的，必须用多项指标进行综合判断Pugh既缺乏灵敏的肝功能指标、其白蛋白标准过低而胆红素标准偏高、又未能引入反映肝硬化程度的指标而存在着明显的缺陷近年来，不少学者对多项肝功能指标进行了量化处理，并引入了统计学方法分析。如日本学者Noguchi等人检测白蛋白、胆红素、PT、KICG、ICGRmax、OGTT等10项肝功能指标，对各项指标检测值的高低进行分级，并建立数学模型预测总的手术风险（total risk，TR）尚无权威性标准,肝脏储备功能测定与安全肝切除量,Imamura根据有无腹水、血清总胆红素水平和ICGR-15 等三项指标,提出在需要进行肝切除术的肝硬
12、化病人中安全肝切除范围选择标准为:血清总胆红素2.0mg/d l 或出现不可控制的腹水等失代偿性肝硬化表现患者,不能进行任何类型肝切除手术;血清总胆红素为1.61.9mg/dl 患者只能进行肝脏肿瘤摘除术;血清总胆红素为1.1.5mg/dl 患者可进行局限性肝部分切除术;,肝脏储备功能测定与安全肝切除量,对无腹水和血清总胆红素正常的患者,根据ICGR-15 选择肝切除手术类型 即ICGR-15 10%时可耐受右半肝切除术ICGR-15 为1019%时可切除1/3 肝脏组织(如左半肝切除、右肝段切除术)ICGR-15 为2029%时可切除约1/6 肝脏组织(约相当于Couinaud 分型的一个肝
13、段切除)ICGR-15 为3039%时可进行局限性肝部分切除术ICGR-1540%时只能进行肿瘤摘除术,肝脏储备功能测定与安全肝切除量,有人建议对无基础肝脏病变的患者肝脏切除量超过60%(如右半肝切除或左三叶肝切除术),或有轻度肝功能损害、ICGR-15 为1020%的患者切肝量达4060%时,应进行术前门静脉栓塞术(PV E)以促进健侧肝组织代偿性增生,减少术后肝功能不全的风险,肝脏储备功能测定与安全肝切除量,香港大学的经验（范上达）Child-Pugh C 级肝硬化病人是肝切除手术的绝对禁忌症B 级病人只能进行2个肝段以下的小量肝切除术,A 级病人能否进行2个肝段以上的大量肝切除术需要待肝
14、脏储备功能评定后决定对肝脏正常的病人只需要进行常规的肝功能检查和临床评价即可,而对有肝硬化的病人常规进行ICGR-15 测定,肝脏储备功能测定与安全肝切除量,90 年代以前可以安全进行大量肝切除术的标准为ICGR-15 低于14%,目前将大量肝切除术的安全标准提高至ICGR-15 不超过20%对ICGR-15 在1520%的临界病人需要特别注意残肝量和肝硬化的严重度以避免术后发生肝衰伴有中度门静脉高压的病人不是肝切除术的禁忌证,但有严重肝硬化,如有近期食道胃底曲张静脉出血史或明显腹水等,则是大量肝切除术的禁忌证对残肝量少于估计标准肝体积30 35%的肝硬化或慢性肝炎病人建议进行术前PV E（范
15、上达）,肝脏储备功能测定与安全肝切除量,韩国学者建议对正常肝组织的病人肝切除量上限为65%对肝硬化病人肝组织切除量不能超过60%肝硬化病人ICGR-15 为1520%,切肝量应 50%ICGR-15 为2030%,应慎重进行肝切除手术,切肝量应限制在肝段切除或不规则局部肝切除ICGR-15 超过30%病人不宜进行任何类型的肝切除术,可选择射频消融治疗,肝脏储备功能测定与安全肝切除量,欧美学者报告的肝切除术多数系肝脏正常的结直肠癌肝转移病人,多数主张不进行特别的术前肝脏储备功能评估,但对预计残肝量 30%的病人,建议术前进行PVE,PVE 后残肝无增生表现者应列为大量肝切除术的禁忌证对准备进行肝
16、切除术的病人出现以下情况,需要进行肝脏储备功能评估:需要同期进行胃肠道手术的大量肝切除术;超声检查显示严重脂肪肝;接受过化疗的病人;估计残肝量 30%功能性肝体积者;多发性左右肝叶肿瘤。对左右肝叶肿瘤病人伴有肝脏纤维化和/或严重脂肪肝等情况时,建议进行术前PVE,对肝脏储备功能评估和安全肝切除量的认识,肝脏是一个功能复杂多样的器官，而一种肝功能试验又具有很大的局限性。因此，多因素联合、定量化检测已成为肝脏储备功能评估的发展趋势 目前有关肝脏储备功能评估的研究方法较多,但在临床上能够得到广泛应用的不多,这主要是因为正常肝脏再生能力强,多数无慢性肝病的肝切除手术病人并不一定需要进行术前肝脏储备功能
17、评估;其次是有关肝脏储备功能的评估方法并不完善,常受多种因素的影响,对肝脏储备功能评估和安全肝切除量的认识,对无慢性肝炎、肝硬化或脂肪肝等肝脏病变的病人,在进行半肝以下的肝切除术时,术前不需要进行肝脏储备功能评估对有慢性肝炎或肝硬化的病人则应重视肝脏储备功能评估根据国内实际情况主张至少应进行肝功能生化检查和Child-Pugh分级,一般将血清胆红素2mg/dl、不可控制的腹水或Child-Pugh 分级C级的病人列为肝脏手术的禁忌证,但因胆道肿瘤阻塞引起的黄疸不在此列,对肝脏储备功能评估和安全肝切除量的认识,对A 级和部分B 级的病人,建议开展ICGR-15 测定对ICGR-1520%的病人不
18、宜进行肝叶或段切除术,根据术中肝硬化情况可以选择局部肝切除术、肝肿瘤摘除术,甚至仅采用射频消融或无水酒精注射治疗在对肝脏储备功能评估的过程中,要尽可能减少由于对不同肝脏储备功能评估方法认识不足造成的手术指征掌握过严,使一部分肝脏肿瘤病人丧失了治愈性切除的机会,也要避免不考虑肝脏储备功能情况盲目进行不恰当肝切除手术造成的病人术后肝衰死亡,对肝脏储备功能评估和安全肝切除量的认识,尽管切除70 80%正常肝脏后仍可以保持肝功能正常,但这一安全切肝量的观念随着活体肝移植技术的开展正逐渐受到挑战。因为大多数活体肝移植中心进行供肝切除的安全上限为总肝体积的6570%,令人遗憾的是仍有极少数捐肝供体术后死于
19、肝衰另一方面相当数量病人接受的移植肝脏只相当于标准肝体积的30%或接近30%,但术后却非常顺利的存活下来,对肝脏储备功能评估和安全肝切除量的认识,对正常肝脏的病人肝切除范围不应超过70%(如肝右三叶切除术)合并有慢性肝炎、肝硬化和重度脂肪肝的病人肝组织切除量则最多不能超过实际肝体积的50%,以免术后发生肝衰需要注意的是一些肝组织正常的病人因肝脏肿瘤巨大,手术中的切肝量可能70%,但只要其实际的非肿瘤肝实质切除量明显低于70%,病人术后多数能够顺利康复,对肝脏储备功能评估和安全肝切除量的认识,术中根据肝脏病变情况结合术前对肝脏储备功能的评估,具体选择合理的肝切除量可能是肝脏外科医师明智的选择应该注意肝切除术后是否发生肝衰不仅与肝脏储备功能、切肝量有关,也受到手术技术和围手术期处理的影响,对肝脏储备功能评估和安全肝切除量的认识,选择大切口增加对肝脏的暴露和减少对肝脏的挤压间歇性肝门阻断减少出血量和缺血性损伤精细的肝断面切除技术术中尽可能减少翻转肝脏将残留肝脏固定在原解剖位置减少对出入肝血流的影响,对肝脏储备功能评估和安全肝切除量的认识,麻醉过程中采用控制性低中心静脉压帮助减少手术出血尽可能避免或减少输血等对预防肝切除术后发生肝衰也有重要意义在术后处理上应重视和加强监护、营养支持和及时防治肝切除术并发症等,注意避免液体过量可能造成的组织水肿和肝脏充血,
