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1、肺栓塞(Pulmonary Embolism)-诊治策略,刘学波,VTE-venous thromoembolismDVT-deep vein thrombosisPE-pulmonary embolismPTE?-pulmonary thromoembolism,几个概念问题,一种常见的心血管疾病和心肺疾病发病率高西方PE年发病率估计为0.5，美国DVT年发病25万，每年10万病人死于PE尸检研究：PE发生率达38漏诊率高尸检研究荟萃分析为70高危病人死亡率高10病人诊断明确前死亡未经治疗的死亡率约为30诊断后的头3月内死亡率15%经充分治疗(抗凝)后死亡率降至28大部分的发病年龄在6070
2、岁,肺栓塞流行病学,协和医院：1984年，PE占同期尸检的3朝阳医院：COPD引起的慢性肺源性心脏病尸检中，肺细小动脉血栓显微镜检出率为89.8%301医院：2001年,PE(2.1%)31例/连续尸检 1450例。年龄 57.318.6岁。生前临床诊断PE，仅占 19.4%阜外医院:1991年报道在900例连续的心、肺、血管疾病尸检中，发现了肺段动脉以上较大血栓阻塞100例（占同期尸检的11）,我国尸检肺栓塞的发现率,肺栓塞流行病学,先天性或获得性高凝状态血管粥样硬化性病变血流瘀滞,肺栓塞易患因素,发病三大因素,原发性（先天性基因缺陷）抗凝血酶III缺乏、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、前凝血酶20
3、210A突变、高半胱氨酸血症继发性（后天获得性）吸烟、肥胖、高龄经济舱综合征内科疾病：心力衰竭、肺炎、恶性肿瘤、卒中导管有关：制动、中心静脉导管创伤/骨折、外科手术慢性静脉机能不全口服避孕药、妊娠/产后期等,肺栓塞易患因素,栓子的大小物理堵塞（大于7.5mmm常常致命）神经激素反应5羟色胺、凝血酶和组织胺低氧血症血管收缩是否合并心肺疾病无合并，MPP增加1倍至40mmHg合并症，再增加1倍严重的慢性肺动脉栓塞患者，肺压力超过体循环压力,肺栓塞病理生理学,血流动力学改变决定因素,肺栓塞病理生理学,血流动力学改变心脏改变,右室后负荷,右室扩张,三尖瓣返流,右心衰竭,室间隔向左移位,室间隔矛盾运动,
4、左室充盈损害,左房收缩压,心肌微梗死CTn右室负荷前BNP和BNP的升高超声Doppler显示A波高于E波,动脉Po2 肺泡(PAO2)动脉氧张力(Po2)梯度呼吸性碱中毒总死腔(解剖生理)增加解剖死腔气体不能进入气体交换单位生理死腔气体交换单位的气体超过血流通气和灌注失调（通气/血流1）气体交换结构呼吸支气管、肺泡管和肺泡囊正常气体交换结构的通气/血流1.0右向左分流无通气的静脉血进入体循环,肺栓塞病理生理学,气体交换异常,肺栓塞病理生理学,低氧血症,低通气血流比,肺不张,卵圆孔开放,静脉血氧张力低下,肺栓塞临床分型,分型 临床表现,VTE:经常得不到及时诊断,所有致死性PE病例在死亡前得到
5、诊断的不足一半 1,约80%DVT病例无临床表现 2,3,1.Goldhaber SZ,et al.American Journal of Medicine 1982;73:822-826.2.Lethen H,et al.American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069.3.Sandler DA,et al.J.Royal Soc.Med.1989;82:203-205.,DVT,致死性PE,存在危险因素，特别是并存多个危险因素出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥和休克结合心电图、X线胸片、动脉血气分析等基本检查，初步疑诊PE或排除其他疾病宜尽快
6、常规行D-二聚体检测（EILISA法），作出可能的排除诊断超声检查对于提示PE诊断和排除其他疾病具有重要的价值，宜列为疑诊PE时的一项优先检查项目。若同时发现DVT的证据则更增加了诊断的可能性,肺栓塞诊断1,疑诊PE,117例无心肺疾病的PE临床分析,经典表现S1Q3T3少见,常见表现窦性心动过速V1V4的T波倒置新出现的CRBBB右室劳损,肺栓塞ECG,病例1发病前ECG,IIII,aVRaVF,V1V3,V4V6,病例1发病时ECG,V4R,V3R,V5R,机制：内源性纤溶系统的激活，溶解白血栓ELISA方法单抗检测几乎所有患者均升高；阴性基本可排除此诊断可疑患者1109例，547例阴性的
7、只有2例为PE。敏感性96.4%,阴性预测值99.6%排除其它可能：外科手术（1周）、心梗等,肺栓塞D二聚体检测,表现通常为正常急性病人的鉴别诊断有用：心包压塞、心梗、动脉夹层提供快速和准确的危险分层右室射血降低肺动脉高压卵圆孔未闭右室血栓漂浮,肺栓塞心超,肺梗死：盘状肺不张、胸膜渗出、膈肌抬高,肺栓塞胸片,肺栓塞诊断2,核素肺通气/灌注扫描检查或单纯灌注扫描，有较为重要的诊断或排除诊断意义结果呈高度可能：对PE诊断的特异性为96%，除非临床可能性极低，基本具有确定诊断价值结果为正常或接近正常：可基本除外PE结果为非排除和非诊断性异常：则需要做更进一步检查，包括选做肺动脉造影。,对疑诊病例进一
8、步检查以明确PE诊断,对疑诊病例进一步检查以明确PE诊断,肺栓塞诊断2,肺动脉造影目前仍为PTE诊断的“金标准”。该检查具有侵入性，费用较高，对肺动脉造影的临床需求已逐渐减少,肺栓塞诊断2,对疑诊病例进一步检查以明确PE诊断,螺旋CT/电子束CT或MRI有助于发现肺动脉内血栓的直接证据，已成为临床上经常应用的重要检查手段。有专家建议将螺旋CT作为一线确诊手段,对疑诊病例进一步检查以明确PE诊断,肺栓塞诊断2,传统的gestalt综合评价方法Geneva预后指数（8分计分系统，6项不良后果的预测因素）2分：癌症、低血压1分：心衰、DVT史、低氧血症或DVT积分越高，预后越差右心功能障碍是高危的主
9、要预后指标评价预后的最新进展 生物标志物CTn右室微梗死前BNP和BNP右室负荷过重,肺栓塞危险分层,PE治疗策略,不够！,严密监护：监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化绝对卧床，保持大便通畅，避免用力适当使用镇静剂、止痛剂、及相应的对症治疗,肺栓塞常规治疗,呼吸支持低氧血症者，采用经鼻导管或面罩吸氧合并严重的呼吸衰竭者，用经鼻面罩无创性机械通气或经气管插管机械通气应避免做气管切开，尽量减少正压通气循环支持右心功能不全、心排血量下降、但血压尚正常：可用多巴酚丁胺和多巴胺血压下降：可增大剂量或使用其他血管加压药物，如间羟胺、肾上腺素等避免过度的液体负荷,肺栓塞常规治疗,呼吸循环支持治
10、疗,肺栓塞抗凝治疗,普通肝素(UFH)：80U/kg负荷，18U/kg/h静滴目标aPTT：6080秒抗凝作用消失快非出血并发症HIT骨质疏松,低分子肝素（LMWH）正取代UFH新的种类：有LMWH的优点，不导致HITfondaparinux(方达帕鲁)抗Xa因子 Idraparinux半衰期更长，只需1周1次，可取代华法令治疗,初始治疗防止血栓扩大、再次PE,华法林Vitk拮抗剂与肝素重叠5天目标INR：23国人的靶INR？剂量个体差异大,口服的直接凝血酶抑制剂Ximelagatran固定剂量、1日2次快速起效，甚至可作为抗凝的起始治疗不需常规监测可能取代华法林,肺栓塞抗凝治疗,长期口服治疗
11、预防血栓形成,抗凝治疗的最佳疗程和剂量,新型抗凝剂取代？,经导管植入FDA批准9种目的防止再次脱落阻塞肺动脉，但不能阻止血栓形成可能的血栓病灶血栓形成02.8%400例的随机研究12天内的再次PE（1.1%）优于单纯抗凝（4.8%）(P=0.03),2年内无差别。但再发DVT高于后者（20.8%对11.6%,P=0.02）适用证（有争议）：下肢近端静脉血栓而抗凝治疗禁忌或有出血并发症经充分抗凝而仍反复发生PE可回收静脉滤器的临时应用,肺栓塞静脉滤器,下腔静脉滤器90的PE继发于DVT,溶栓治疗全身用药经导管局部经导管治疗吸出血栓破碎血栓外科取栓手术,大块型肺栓塞的治疗策略,资料远不如心肌梗死精
12、确主要适用于大面积PE、次大面积PE溶栓的时间窗一般定为14天以内，但不作严格规定，宜尽早开始主要并发症为出血时间与肺梗死后出血的关系？绝对禁忌证：有活动性内出血、近期自发性颅内出血对于大面积PE，上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证相对禁忌证：二周内的大手术、分娩、器官活检；二个月内的缺血性中风；10天内的胃肠道出血等血压和右室运动均正常者不推荐进行溶栓常用的溶栓药物：UK、SK、rt-PAFDA推荐：rt-PA 100mg,2小时持续静滴，无需合用肝素,肺栓塞溶栓治疗,用导管碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓或行球囊血管成形同时还可进行局部溶栓导管头到达血栓处或附近直接注射后滴注1224小时血栓快速
13、溶解率94理论上减少出血并发症以上方法的联合应用扬长避短,肺栓塞导管治疗,经静脉导管溶栓、抽吸和碎解血栓,主要适用于大块PE和血流动力学不稳定病人的紧急情况既往死亡率301994年Guiba发现溶栓组成功率73，死亡率33，而手术分别为85和23由于技术创新，最近有开始复新多学科的团体对手术成功至关重要Brigham and Women医院的29例患者的存活率89,肺栓塞外科血栓摘除,约15肺栓塞可能为慢性栓塞性肺动脉高压或急性加重慢性、进行性肺动脉高压的相关表现进行性的呼吸困难、双下肢浮肿、反复晕厥、胸痛和发绀、低氧血症除外慢性阻塞性肺疾病、原发性肺动脉高压、间质性肺病、结缔组织病、左心功能
14、不全等影像学检查证实肺动脉阻塞，可见提示慢性肺动脉血栓栓塞的征象右心导管检查示静息肺动脉平均压20mmHg，活动后肺动脉平均压30mmHg心电图、心超检查有右心室壁增厚,慢性栓塞性肺动脉高压的诊断,肺动脉血栓内膜剥脱术：严重的慢性栓塞性肺动脉高压者若阻塞部位处于手术可及的肺动脉近端。介入治疗球囊扩张肺动脉成形术口服华法林：可以防止肺动脉血栓再形成和抑制肺动脉高压进展，根据INR调整剂量，保持INR为2.03.0。放置下腔静脉滤器：存在反复下肢深静脉血栓脱落者。使用血管扩张剂：降低肺动脉压力,治疗心力衰竭。,慢性栓塞性肺动脉高压的治疗,根据年龄、是否合并危险因素等来评估发生DVT-PE的危险性存在发生DVT-PTE危险因素者，宜采用相应预防措施：机械预防措施：加压弹力袜、间歇序贯充气泵和下腔静脉滤器药物预防措施：小剂量肝素皮下注射、低分子肝素和华法林高危患者的两者联合应用更有效腹部和盆腔肿瘤手术：依诺肝素治疗4周的PE发生比1周减少一半且安全内科住院病人的预防,肺栓塞预防,飞行超过时间6小时，无论有无VTE危险，应该注意避免下肢和腰部的紧身衣物，避免脱水，并且经常进行腓肠肌伸缩有VTE危险者应该考虑分级加压袜或行程前应用一剂LMWH 或 fondaparinux 不建议应用阿司匹林作为旅行相关VTE的预防,长途旅行血栓栓塞预防,
