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1、肾功能损伤及其早期诊断,什么是肾功能？,肾脏排泄代谢性废物和调节水、电解质及酸碱平衡的功能。两个方面:小球滤过 小管重吸收,我院现有的肾功能检验项目存在的硬伤,(一)肾小球早期损伤不灵敏 肾脏有强大的贮备能力。肾小球病变时，一部分肾小球破坏，滤过面积减少，肾小球滤过率可明显下降，如余下的肾单位能排出日常机体所产生的尿素和肌酐等代谢产物，血浆中这些物质浓度变化不大。只有当肾小球滤过率下降到正常的50以下时，血浆中尿素及肌酐浓度才出现增高。肾功能损伤的早期-肾小球滤过率下降-现有项目不敏感(二)肾小管的早期损伤为空白,为而无为 可为难为 可为不为,现状,肾功能早期损伤指标-肌酐清除率,Ccr 优点
2、：cr肾完全滤过、肾小管不重吸收。缺点：有个体差异大；肾小管有小量分泌，故常常高估 GFR；24小时连续收集尿液标本，临床工作量很大；高、重、计算面积繁琐；肾功能损伤早期-此法难以应用,早期验证肾损伤的意义,40%50%的胰岛素依赖性糖尿病在确诊后20年间发展为肾功能衰竭；5%10%的非胰岛素依赖性糖尿病发展为临床明显的肾功能损害。早期发现、早期干预。,早期肾损伤的检测项目：,肾小球标记物,肾小管标记物,肾小球标记物,微量白蛋白特点分子量69KD、带有负电荷；基本不能通过肾小球滤过。分子筛屏障和电荷屏障微量蛋白尿：微量Alb排出量在30mg-300mg/24h,微量白蛋白特点 健康人的尿中也有
3、极微量：小于20 mg/L。肾小球早期损伤的尿中Alb浓度已增加。持续性微量白蛋白尿（30300mg/24h）。尿白蛋白排泄率在20200ug/min。蛋白尿大于0.5g/24h，表明已进入临床肾病期。常规试纸法检查不出来。最低检出浓度是200mg/L尿液中mAlb对早期肾损伤的重要性。（尿常规的假象）,肾小球标记物,一、微量白蛋白（mAlb）透射浊度法的正常值：24h尿：30mg/24h(20mg/L)定时尿：20g/min,肾小球标记物,mAlb的临床意义1、早期肾小球微血管病变的客观指标之一。2、糖尿病性肾病的早期诊断。糖尿病患者出现mAlb尿时，在病理组织学上可看到系膜的扩张或有少数结
4、节性病变，及时进行治疗和控制血糖水平，肾损伤是可逆。3、评估糖尿病患者发生肾并发症的危险程度。,肾小球标记物,mAlb的临床意义 4、高血压性肾损伤、系统性红斑狼疮肾损伤的早期标志 5、妊娠诱发高血压的监测：定期检测妊娠诱发高血压孕妇的尿mAlb有重要意义，持续的mAlb尿常提示妊娠后期发生子痫的危险度较大。,肾小球标记物,二、尿转铁蛋白(UTF)分子量为76.5KD的糖蛋白；肝内合成,为转运Fe3+的主要蛋白；Tf的负电荷比Alb少,Tf比Alb更容易漏出。反映肾小球滤膜损伤的灵敏指征。,肾小球标记物,二、尿转铁蛋白(UTF)测定方法：免疫透射浊度法 参考值:0.173mg/mmol 特点：
5、尿中Tf浓度比Alb相比很低；检测值离散度较大；在pH4的酸性尿中易降解。糖尿病肾小球病变的早期诊断和监测中目前首选项目仍是mAlb。,肾小球标记物,二、尿转铁蛋白(UTF)临床意义 肾小球的早期损伤时尿中Tf排出量即增加；甚至早于mAlb；对早期发现糖尿病肾病更为敏感。（期待）,肾小球标记物,1-微球蛋白 来源及特点：肝细胞和淋巴细胞产生的糖蛋白；分子量约为30KD；等电点为；在酸性尿中较稳定、在4可稳定1周；电泳时位于1 区带故而得名。,肾小球（管）标记物,1-微球蛋白 来源及特点：分布于各种体液中（血液、尿液、唾液）；以游离型和高分子量结合型两种形式存在；在血液中1-MG主要以游离型1-
6、MG、与免疫球蛋白IgA结合形成的1-MG-IgA、与白蛋白结合形成的1-MG-A1b三种方式存在，尤以1-MG和1-MG-IgA为主。游离型自由通过肾小球滤过膜，在近曲小管几乎全部被重吸收并分解代谢；高分子量结合的则不能通过肾小球滤过；正常人尿液中仅存在游离型，若肾小球滤过膜受损，结合型亦可出现于尿液中。,肾小球管记物,肾小球（管）标记物,1-微球蛋白 生理功能:1-MG的生理功能尚未完全明确，似与体液免疫和细胞免疫均有关系。具有免疫抑制作用，在胎盘中的1-MG可以保护胎儿不被识别为异体移植物；发现1-MG-IgA具有抗体的作用。,肾小球管记物,肾小球（管）标记物,1-微球蛋白-MG正常值:
7、血清：17.24.3mg/L 尿液：12.5mg/L,肾小球管记物,肾小球（管）标记物,1-微球蛋白 临床意义 原发性肾脏疾病 不仅反映肾小管的重吸收功能，还能从侧面反映肾小管-间质病理改变的严重程度，其临床前景值得期待。,肾小球管记物,肾小球（管）标记物,1-微球蛋白 临床意义 肾脏移植 发生急性排斥反应时，明显升高；抗排斥治疗有效后，血清1-MG逐渐降至正常水平；感染时，血清1-MG水平无明显变化。,肾小球管记物,肾小球（管）标记物,1-微球蛋白 临床意义 糖尿病肾病 测定血清、尿1-MG，比较其变化差异，可能更有助糖尿病肾病的早期诊断，并在一定程度上判别肾小球或肾小管损害。（球损：血高、
8、尿高？；管损：尿高）球损时，结合型入尿,肾小球管记物,肾小球（管）标记物,1-微球蛋白 临床意义 高血压肾病 长期高血压会引起肾小动脉硬化，导致肾实质缺血、肾小球纤维化、肾小管萎缩等缺血性肾脏损害。尿 1 MG（结合型）在原发性高血压期时就明显升高，敏感性高于尿 2-MG、A1b、IgG等指标。,肾小球管记物,肾小球（管）标记物,1-微球蛋白 临床意义（5）妊娠高血压综合征 早期发现肾脏损害，及时采取有效措施防止重度PIH的 发生，对母婴平安和优生优育有重要意义。血、尿 1-MG测定可用于PIH早期肾脏受损的诊断，并可以作为判断轻、中、重度PIH肾脏损害的重要指标。,肾小球管记物,肾小球（管）
9、标记物,一、2-微球蛋白特点2m广泛存在于有核细胞表面,尤其富含于淋巴细胞和单核细胞；在免疫应答中起重要作用。通过肾小球滤过后在近曲小管几近全部被吸收。尿PH5.5时，尿中酸性蛋白酶的作用2m迅速降解。降解在膀胱中也会进行。在清晨排尿后弃之,饮水300500ml,收集1h的全部尿液或采集随时标本;收集24h尿液标本,宜在采集尿标本的前一天,给患者服用碳酸氢钠等碱性药物,肾小管标记物,一、2-微球蛋白 测定参考值 血清 尿液 0.2mg/L,肾小管标记物,一、2-微球蛋白临床意义 肾小管性蛋白尿的诊断和鉴别诊断；判断肾小管受损的程度；用于鉴别上、下尿路的感染；用于肾脏病的病情观察和疗效估计、判断
10、是否重金属中毒。用于糖尿病肾病早期诊断；,肾小管标记物,一、2-微球蛋白临床意义 肾小球率过功能下降：血2-MG升高而尿2-MG正常；肾小管重吸收功受损：血2-MG正常而尿2-MG升高；体内某部位产生过多或肾小球和肾小管都受到损伤：。血、尿2-MG均升高，,肾小管标记物,二、N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）特点NAG是溶酶体酶之一，分子量140KD；在肾皮质含量最高，髓质次之。在肾单位近曲小管细胞内含量最丰富；受到攻击（溶酶体是各种攻击因子（如生物毒素，化学毒素，自由基，免疫活化因子）容易侵犯的靶位），时会迅速诱导溶酶体酶释放；,肾小管标记物,二、N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）测
11、定参考：尿液：NAG活性16 U/g肌酐,肾小管标记物,二、N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）临床意义 各种原因导致的活动性肾小管损伤时；尿中NAG活性迅速上升，其变化早于尿蛋白和管型的出现；提高肾并发症的检出率。联合检测mAlb和尿 1-MG；肾移植后排异的早期诊断：早期排斥反应，一般在临床出现各种指征前1-3天即有尿NAG活性升高；重金属肾毒性的监测：尿NAG是早期发现肾小管损伤的有效筛查和诊断手段。,肾小管标记物,GFR是反映肾功能受损的最重要的指标。GFR不能直接测定，金标准为菊粉清除率,但菊粉是外源性物质，测定方法繁杂。临床上通常通过测定血BUN，CR来反映肾小球的滤过功能。,肾
12、小球滤过功能的检测,项目弊端：1、Bun（血、尿）是第一个用来评价肾小球滤过率的物质。它90%由肾清除，肾小管不分泌，但肾小管重吸收有40-70%。故其低估了肾的GFR能力。而且血bun还受饮食、肝功等疾病影响。2、临床上常采用测定肌酐清除率(Ccr)浓度来判断GFR。cr受年龄、性别、饮食和肌肉含量的影响；肾小管有小量分泌，且有个体差异，常常高估 GFR；24小时连续收集尿液标本，临床工作量很大。,肾小球滤过功能的检测,肾小球滤过功能新指标胱抑素C,胱抑素C(CysC)特点：是一种含122个氨基酸，分子量为13359D；所有有核细胞产生；在组织中产生的速度恒定；肾脏是其唯一清除器官，自由通过
13、肾小球滤过；分子量小，带正电荷并在近曲小管中几乎全部被吸收和 降解，并不重新回到血液中；同时肾小管也不分泌CysC，CysC可以被认为是反映 GFR的一个非常好的指标，能够取代Ccr成为反映GFR变化的指标。,测量方法:免疫透射比浊法 参 考 值:血,肾小球滤过功能新指标胱抑素C,临床意义:血cysC是一种可反映肾小球滤过功能的较为理想的内源性物质。其浓度与肾小球滤过率呈良好的负线性关系,显著优于CCR，因而能更精确反映GFR。更适合于肝病患者、肌肉萎缩者，其 GFR下降而Scr却正常，以及肾小管分泌Scr增加等。少儿Scr值低，并非GFR的增加；而cysC在一岁以上的少儿即非常接近成人。,肾小球滤过功能新指标胱抑素C,目前主要检测肾脏早期损伤的一些物质,小结：1MG 与2mG,小结：cysC 与 2mG,想法,1、现在可开展cysC 2、可适时开展1MG 3、暂时外送NAG、Ig、,Thank You!,
