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1、1,1,1,肾脏病临床诊断思路与技巧湖州中心医院肾内科施向东,1,1,2,前言,随着现代医学的发展,对各种原因所致的肾病的诊断率明显提高,然而,引发肾病的原因是多方面的,因此,相应的基础疾病的诊断在整个疾病的诊治过程中至关重要。要想准确地诊断肾脏病,首先要对肾脏疾病的分类有一个明确而清晰的思维框架,这样才能做到诊断分析过程中尽可能不遗漏基础疾病。,1,1,3,肾脏疾病,肾脏疾病的分类,原发性肾脏疾病,继发性肾脏疾病,先天性肾脏疾病,获得性肾脏疾病,代谢性疾病自身免疫性疾病恶性疾病感染性疾病,肾小球疾病肾小管-间质疾病肾血管性疾病,现简述原发性肾脏疾病的诊断思路与技巧,1,1,5,诊断思路,第一
2、步：确定是不是肾脏病。第二步：确定是肾小球疾病，还是非肾小球疾 病，有条件者要确定病理类型。第三步：原发性肾脏病的诊断及鉴别诊断。,1,1,6,第一步：是不是肾脏病？,1、血尿、水肿、腰痛、多尿、尿频等是肾脏疾病常见的症状，但单纯上述症状并不能说明存在肾脏病。2、上症+尿常规异常（蛋白尿、血尿、管型尿、白细胞尿）。3、上症+肾功能异常。以上2、3中至少具备一项才能考虑为肾脏病。,1,1,7,血尿,尿离心沉渣镜检，若3个高倍视野则称血尿。小量出血呈显微 镜下血尿;尿液中出血量超过lmlL为 肉眼血尿，可呈鲜红色、茶色或褐色。以上任何一 项须均为真性血尿。,1,1,8,真性血尿与假性血尿：真性血尿
3、是肾、输尿管、膀胱、前列腺和尿道的病变导致的血尿，但要排除假性血尿。,1,1,9,假性血尿：,尿色似血尿，并非血尿.一过性血尿.伪造性血尿.污染性血尿.,1,1,10,水 肿,1,1,11,肾性水肿多由肾小球疾病或其它疾病导致肾小球损害所致，水肿在组织疏松处为主，以眼睑及下肢明显，而且早晨为甚，下午或晚上减轻，伴有蛋白尿、血尿或颗粒管型。若水肿病人尿常规是正常的，基本上可排除肾脏疾病。,1,1,12,水肿，除肾小球病见浮肿外，还可见于 1、心性水肿 2、肝性水肿 3、内分泌性水肿 4、营养不良性水肿 鉴别要点：尿常规有无蛋白尿!,1,1,13,腰痛,1,1,14,肾脏疾病,肾结石梗阻性肾病巨大
4、肾盂积液肾盂肾炎急慢性肾小球肾炎肾静脉血栓形成肾病综合征肾细胞瘤及肾周围炎症.：,1,1,15,肾脏外疾病:腰肌劳损、腰三横突综合征、腰椎间盘突出、腰椎骨质增生以及妇科疾病等。,1,1,16,但是肾脏疾病引起的腰痛应有以下特点在脊肋角压痛点或肋腰压痛点或上输尿管压痛点有压痛；尿常规有明显异常；肾B超、肾静脉造影（IVP）有阳性发现，进一步可行CT检查。若上述三个压痛点无压痛，尿常规正常，进一步查肾B超、IVP无异常，基本上可排除肾脏疾病。,1,1,17,多尿,指24小时尿量超过2500ml，大于4000ml称为尿崩。多尿可由多种原因引起.,1,1,18,非肾性 1:非肾性尿崩症 2:高血糖性利
5、尿 3:原发性醛固醇增多症 4:原发性甲旁亢5:精 神因素6:心力衰竭的恢复期等,1,1,19,肾性,慢性间质性肾病急性肾小管坏死恢复期低钾性肾病肾动脉硬化症高钙性肾病等肾性多尿尿常规多有异常或尿钙或氨 基酸含量增高以资鉴别,1,1,20,第二步：是肾小球疾病？还是非肾小球疾病？,1,1,21,（一）肾小球疾病,1,1,22,是不是肾小球疾病主要看有无水肿、颗粒管型、大量蛋白尿、肾小球性血尿。若是肾脏疾病，是肾脏疾病并且有水肿，多为肾小球疾病。慢性肾盂肾炎、慢性间质性肾炎等非肾小球疾病到后期也出现水肿，说明已从肾小球管间质累及到肾小球。,1,1,23,颗粒管型：多见于急性肾小球肾炎，偶见药物及
6、重金属所致间质性肾炎，若有颗粒管型且蛋白尿2.0g/d时，可确定性肾小球病变。,1,1,24,大量蛋白尿，蛋白尿2.0g/d时多为肾小球疾病，若3.5g/d时，肾小球疾病的可能性更大；若大量蛋白尿，尿蛋白电泳为非选择性，可肯定是肾小球疾病,1,1,25,肾小球性血尿：尿有RBC管型或尿RBC计数8000/ml以上，形态75%以上为畸形RBC，可肯定为肾小球疾病。,1,1,26,肾小球疾病,1、急性肾小球肾炎2、急进性肾小球肾炎3、慢性肾小球肾炎 4、无症状性蛋白尿和/或血尿 5、肾病综合征,急性肾小球肾炎,1.起病较急，病情轻重不一。2.一般有血尿（镜下及肉眼血尿，）蛋白尿，可有管型尿（如红细
7、胞管型、颗粒管型等）。常有高血压及水钠潴留症状（如水肿等），有时有短暂的氮质血症。3.部分病例有急性链球菌或其他微生物的前驱感染史。多在感染后14周发病。4.大多数预后良好，一般数月内痊愈。,1,1,27,1,1,28,急进性肾小球肾炎,1.起病急，病情重，进展迅速，多在数周或数月内出现较重的肾功能损害。2.一般有血尿、蛋白尿、管型尿（如红细胞管型、颗粒管型等）。常有高血压及迅速发展的贫血，可有肾病综合征表现。3.肾功能损害进行性加重，可出现少尿或无尿。若病情未能得到及时、有效的控制，常在数周至数月内发展至肾功能衰竭，需行肾脏替代治疗。,慢性肾小球肾炎,1.起病缓慢，病情迁延，临床表现可轻可重
8、，随病情发展可有肾功能减退、贫血、电解质紊乱等表现。2.可有水肿、高血压、蛋白尿、血尿及管型尿等表现中的一项或多项，临床表现多种多样，可有肾病综合征或重度高血压。3.病程中可有肾炎急性发作，常因感染诱发，发作时有时类似急性肾炎表现。,1,1,29,无症状性蛋白尿和/或血尿,1.即隐匿性肾小球肾炎。2.无急、慢性肾小球肾炎病史，肾功能基本正常。3.无慢性临床症状、体征。4.可表现为单纯性蛋白尿（尿蛋白定量1.0g/24h）或者单纯性血尿。5.须排除非肾小球源性血尿或功能性血尿。,1,1,30,肾病综合征,1.大量蛋白尿（3.5g/24h）。2.低蛋白血症（血清白蛋白30g/L）。3.明显水肿。4
9、.高脂血症。.以上四条中，前两条为必备条件。,1,1,31,1,1,32,（二）非肾小球疾病,多指肾小管-间质疾病，常见的有：急性间质性肾炎慢性肾小管间质性疾病肾小管酸中毒泌尿系感染,1,1,33,肾小管功能受损早于肾小球：如慢性间质性肾炎、慢性肾盂肾炎，在肾小球没有受损之前，首先出现肾小管间质的损害，如夜尿多、尿比重低、肾性糖尿、肾性氨基酸尿。,1,1,34,肾小管性蛋白尿，尿蛋白定量一般1.5g/24h，定性+。,1,1,35,两肾大小不等，如慢性肾盂肾炎、肾结核、肾动脉狭窄等多表现单侧病变，引起单侧肾萎缩或肾表面凹凸不平，一般为非肾小球疾病。尿路感染，慢性肾盂肾炎，肾结核本身就是上尿路感
10、染，而梗阻肾、返流肾等多合并泌尿系感染，若尿中有WBC或WBC管型，多为非肾小球疾病。,1,1,36,（三）肾功能衰竭,1,1,37,1、急性肾衰竭综合征2、慢性肾衰竭综合征,1,1,38,根据肾功能的判断：由各种病因引起尿量突然明显减少，肾功能急剧恶化（血肌酐每日升高44.2umol/L）以上时，考虑有急性肾衰竭,1,1,39,若在各种慢性肾实质疾病的基础上，肾 功能缓慢地减退，肾小球滤过率（GFR）在正常50%以下，内生肌酐清除率在50ml/min以下时，考虑有慢性肾衰竭。确定有急慢性肾衰竭的基础上，在寻找病因时，再从肾小球疾病和非肾小球疾病着手。,1,1,40,第三步原发性肾脏病的诊断及
11、鉴别诊断。,1,1,41,上述原发肾脏疾病或者综合征的诊断，需要建立在排除所有继发性、遗传性肾脏疾病等的基础上才能成立，只有排除了所有继发性疾病，才能确定原发疾病的诊断。,1,1,42,例如，急性肾小球肾炎的诊断，需排除狼疮性肾炎，过敏性紫癜肾炎，混合性结缔组织病，乙肝相关性肾炎，糖尿病肾脏疾病，高血压性肾损害，肺出血肾炎综合征，多发性骨髓瘤以及其 它肿瘤的肾损害，感染性心内膜炎肾损害，遗传性肾炎等等，在排除的过程中，若发现是上述疾病中的一种，并与类似疾病鉴别，可以诊断。若要诊断为原发性急性 肾小球肾炎，要排除上述继发性疾病方可诊断。,肾脏内科疾病的总体诊断思路,总之,肾脏病的诊断如其他疾病诊断一样，需要将患者的症状、体征、病史及辅助检查资料综合在一起进行分析，不应片面机械地强调某一症状或者某项检查的作用，而实践是检验诊断正确与否的金标准，因此，在初步诊断之后，应密切观察患者的病情变化，了解治疗反应及病情发展，以确定或修正当初的诊断，并及时进行调整。在医疗实践中，临床医师只有坚持上述这些客观、辩证的原则，才能快速、全面、准确地获得诊断，这尤其在复杂的病例中可以得到充分体现。,1,1,44,
