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1、深圳市第三人民医院 外二科 罗丹,胫腓骨骨折患者查房,概述,一、解特剖点胫骨 是小腿部支撑体重的主要骨骼，承担约1/6体重腓骨 主要供小腿肌肉附着，并加强胫骨的力量，无负重功能,二、病因,直接暴力(打击、撞击、车轮碾压等),间接暴力(高处坠落、滑倒),三、临床特点1.骨折后易产生成角、短缩、旋转畸形2.腓骨：骨折较少，较易愈合3.胫骨的前内侧位于皮下，又有棱角，故骨折端极易穿破皮肤而形成开放性骨折,侧移 成角旋转短缩 分离,4.胫骨上13骨折时，易造成小腿下段的严重缺血或坏死5.胫骨中13骨折时，可导致骨筋膜室综合症6.胫骨下13骨折时，营养动脉损伤，容易发生骨折延迟愈合或不愈合,四、临床表现
2、,患肢疼痛、肿胀，可有反常活动及畸形开放骨折可见断端外露小儿青枝骨折表现为不敢负重和局部压痛,案例,患 者：苏*，男，30岁，已婚，河北，个体经营主 诉：摔伤左小腿肿痛、畸形、出血、活动障碍2小时。一般情况：T:36.5 P:90次/分 BP:143/93mmHg R:20次/分诊 断：右胫腓骨远端开放性粉碎性骨折 右侧Pilon骨折现 病 史：2小时前患者乘坐快速行驶的电动摩托车时不慎摔落至地面，倒地后感左小腿剧痛，肿胀，畸形，伤口出血，活动障碍，无法自行站起。同时感左肘部及前臂疼痛。家人将其急送我院就诊，行X线检查提示“左胫腓骨粉碎性骨折”。急诊科医师行左小腿托具固定后，即以“左胫腓骨骨折
3、”收入院。伤后，精神紧张，未进食水。专科查体：左小腿下段明显肿胀，畸形，内侧见一约0.5cm皮肤挫裂伤口，出血，可及骨擦感及骨擦音。左足背动脉搏动较好。左足皮肤感觉未见明显异常。左足各趾末梢血循环良好。足趾活动正常。,实验室检查白细胞计数 9.3109/L，中性粒细胞百分比 73.7%，红细胞计数 4.881012/L，血红蛋白浓度 146 g/L，红细胞压积 42.4%总蛋白(化学法或酶促法)63.6 g/L，白蛋白(化学法)42.5 g/L，谷丙转氨酶(速率法)52 U/L，谷草转氨酶(速率法)27 U/L，尿酸(酶法)436 umol/L，葡萄糖(酶法)5.65 mmol/L，钾(离子选
4、择电极法)3.8 mmol/L,影像学检查,术前X线,术前CT二维重建,术前骨三维重建,治疗,1.消肿、止血、止痛，抗感染；2.完善相关检查；3.拟手术：左胫骨外固定支架固定+有限切开复位 内固定+经皮后踝内固定+左腓骨骨折闭合复位经皮弹性髓内针内固定。,术前护理诊断,疼痛-与骨折、软组织损伤，有关焦虑、恐惧-与意外受伤，疼痛，担心手术有关皮肤完整性受损-与肥胖、皮肤潮湿、活动受限有关有感染的风险-与组织损伤有关躯体移动障碍-与骨折引起活动受限有关潜在并发症：骨筋膜室综合征、脂肪栓塞综合征、下肢静脉血栓,护理措施,1、疼痛的护理支持疗法：指导患者家属多与其聊天，分散注意力药物治疗：0.9%NS
5、100ml+氟比洛芬酯100mg ivgtt Q12H 醋氯芬酸缓释片0.2g Bid2、心理护理告知其相关病情近况，减轻其心理负担密切观察患者的心理变化，积极处理患者的心理告知麻醉与手术方式，耐心解答问题，解除不良心理,3、皮肤护理定时翻身：每2小时翻身一次保持皮肤清洁，避免局部刺激：擦拭血迹，清洁皮肤，及时擦干汗液，更换衣物和床单保护骨隆突处，支持身体空隙处：使用翻身枕，枕头避免摩擦力和剪切力：避免推拉拖，床头抬高不超过30度,4、预防感染监测有无感染症状和体征：体温、脉搏、骨折处有无疼痛突然加剧或搏动性疼痛，皮肤有无红肿热，伤口有无脓液、异味及时伤口换药合理运用抗菌药物：0.9%NS+明
6、可欣2.25g ivgtt Bid预防坠积性肺炎：指导患者深呼吸和有效咳嗽,5、休息与活动指导家属协助患者完成漱、进食、排泄及个人卫生等。移动患者躯体时，动作稳、准、轻，以免加重肢体损伤。指导并鼓励患者做力所能及的自理活动。助患者进行功能锻炼，患肢进行等长肌肉收缩，健肢进行全范围关节活动，预防肌肉萎缩与关节僵硬。,6、预防并发症骨筋膜室综合症：观察患者的血液循环、感觉，运动如有异常情况及时报告(注意有无”5P”的改变)；早期冷疗；抬高患肢；药物消肿。（注：若有石膏外固定，需保持石膏松紧适宜，防止敷料包扎过紧）脂肪栓塞综合征：搬运过程中动作轻柔；骨折肿胀期抬高患肢，有效制动；及时补充血容量；观察
7、与识别-伤后12-48h高发，表现为进行性呼吸困难、发绀、血氧饱和度下降；意识障碍、烦躁、谵妄、昏迷、抽搐；皮肤黏膜的淤点等。,c.下肢静脉血栓：持肢体功能位，抬高患者；协助患者翻身和抬臀（避免膝下垫硬枕及剧烈活动、按摩）；有效镇痛，防治疼痛引起血管收缩影响血液回流；密切注意伤口包扎情况，避免包扎过紧；生活习惯改变：戒烟，饮食高蛋白、高维生素、高纤维素、低盐低脂低胆固醇饮食，避免用力解大便；观察与识别-患肢疼痛、肿胀、末梢循环、肢端感觉、皮肤色泽与温度、足背动脉搏动情况。,6、术前准备心理护理手腕带信息与本人是否相符确认各项常规检查结果完备血型与备血确认手术部位标识无误确认各项同意书已签署皮肤
8、准备：备皮（备皮范围：大腿中段至足部）、清洁按医嘱术前一日予抗生素及麻醉药过敏试验准备术中所需药物、物品(导尿包、影像学学资料、病历)术前晚保证患者充足睡眠饮食要求：术前12小时禁食，4小时禁水术晨准备：排空膀胱，更衣、戴手术帽，去除内衣裤，假牙、眼镜等术前用药:阿托品0.5mg+苯巴比妥钠0.1g im,护理评价,1、患者疼痛得到有效控制，不影响患者正常作息2、患者对疾病能有所了解，正视自己所患疾病，紧张、焦虑情绪有效缓解3、未发生生压疮4、无感染发生5、家属能帮助家属完成基本的生活照顾，患者自身能完成力所能及的事情6、患者未出现骨筋膜室综合征、脂肪栓塞综合征、下肢静脉血栓等并发症7、术前准
9、备已完善,术后评估,术后X线,影像学检查,术后CT二维重建,术前骨三维重建,体温单,术后护理诊断,疼痛-与骨折、手术有关焦虑、恐惧-与疼痛，担心手术预后有关皮肤完整性受损-与肥胖、皮肤潮湿、活动受限有关体温过高-与手术后吸收热有关潜在并发症：下肢静脉血栓、脂肪栓塞综合征、骨筋膜室综合征、切口感染、泌尿系感染、皮肤坏死、骨折不愈合、骨髓炎、再移位知识缺乏：缺乏术后康复、锻炼和保健知识,三、护理措施,1、术日护理了解术中情况：手术方式、麻醉方式去枕平卧6小时，禁食6小时密切监测患者意识、生命体征变化：心电监护8小时；观察伤口敷料有无渗血渗液，患者末梢循环，患者肿胀疼痛情况低流量吸氧8小时2、疼痛护
10、理支持疗法：指导患者家属多与其聊天，分散注意力药物治疗：3、心理护理告知其病情近况，减轻其心理负担密切观察患者的心理变化，积极处理患者的心理问题告知患者手术预后，分享成功病例,4、皮肤护理定时翻身：每2小时翻身一次保持皮肤清洁，避免局部刺激：清洁皮肤，及时擦干汗液，更换衣物和床单保护骨隆突处，支持身体空隙处：使用翻身枕，枕头避免摩擦力和剪切力：避免推拉拖，床头抬高不超过30度,4、并发症的观察与预防切口感染：监测有无感染症状和体征：体温、脉搏、骨折处有无疼痛突然加剧或搏动性疼痛，皮肤有无红肿热，伤口有无脓液、异味；及时伤口换药；合理运用抗菌药物：预防坠积性肺炎：指导患者深呼吸和有效咳嗽 泌尿系
11、感染：术后第一天进行膀胱功能锻炼，嘱多饮水，尽早拔出尿管（术后第二天拔除尿管），长期留置尿管的进行会阴抹洗,d.骨筋膜室综合症,注意有无“5P”改变,抬高患者,患肢肿胀、末梢循环、肢端感觉、皮肤色泽与温度、足背动脉搏动情况。,有效镇痛,合理饮食,戒烟,保持大便通畅,e.下肢静脉血栓,f.脂肪栓塞综合征,1、术后24小时内开始肌肉自主等长收缩和舒展，每天2-3次，每次5分钟，逐渐增加每天次数，每次15-30分钟。初始范围从10-20开始，每天增加5-15,5.功能锻炼,2、术后6-8周指导行走锻炼及负重锻炼,护理评价,1、患者疼痛得到有效控制，不影响患者正常作息2、患者对手术及麻醉方式了解，焦虑、恐惧心理有效缓解3、未发生生压疮4、患者未出现骨筋膜室综合征、脂肪栓塞综合征、下肢静脉血栓、感染等并发症5、患者掌握功能锻炼方法，及注意事项，能有效地进行功能锻炼,出院指导,生活规律，心情愉快，睡眠充足饮食：高热量、高蛋白、高维生素，忌刺激食物继续进行患肢功能锻炼避免感冒、烟酒一个月后复查,交流,接受大家的意见和建议,Thank You!,
