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1、腕关节离段再植后期康复周围神经,周围神经系统基础知识周围神经修复及检查诊断康复治疗,一.周围神经系统（peripheral nervous system，简称PNS）包括脊神经、脑神经和内脏神经。脊神经与脊髓相连，主要分布在躯干和四肢；脑神经与脑相连，主要分布在头部和颈部；内脏神经主要分布在内脏、心血管和腺体。,手部三大神经：尺神经、桡神经和正中神经,1.正中神经 Median nerve肌支:除肱桡肌、尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半以外的所有前臂的屈肌返支:支配拇收肌以外的鱼际肌。,正中神经损伤表现,运动障碍：前臂不能旋前，屈腕力减弱，拇指、食指及中指不能屈曲，拇指不能做对掌动作，不能捏东西。感
2、觉障碍：皮支分布区感觉障碍，尤以拇、食、中指远节最为明显。肌肉萎缩：鱼际肌萎缩，手掌变平坦，称为“猿手”。,2.尺神经 Ulnar nerve,肌支:尺侧腕屈肌和指深屈肌的尺侧半。深支:支配小鱼际肌、拇收肌、全部骨间肌及第3、4蚓状肌。,尺神经损伤表现,运动障碍：屈腕力减弱，拇指不能内收，其他指不能内收与外展。感觉障碍：尺神经分布区感觉迟钝，而小鱼际及小指感觉丧失。肌肉萎缩：小鱼际平坦，由于骨间肌及蚓状肌萎缩，掌间隙出现深沟，各掌指关节过伸，第4、5指的指间关节屈曲，表现为“爪形手”,皮支：分布于前臂背面皮肤肌支：支配肱三头肌、肱桡肌和桡侧腕长伸肌。浅支:分布于手背桡侧半和桡侧两个半手指近节背
3、面的皮肤。深支:支配前臂的伸肌,3.桡神经 Radial,桡神经损伤表现,运动障碍：不能伸腕和伸指，拇指不能外展，前臂旋后功能减弱。感觉障碍：前臂背侧皮肤及手背桡侧半感觉迟钝，“虎口”区皮肤感觉丧失。抬前臂时，由于伸肌瘫痪及重力作用，出现“垂腕”征运动功能试验：手和手指不能伸展；拇指不能外展；患者两手手指伸直，手掌合拢，令其分开时，患者手指不能离开，而弯着沿健侧手掌向下滑落,二.周围神经的修复过程,1.神经断裂后，其近、远端神经纤维将发生华勒（Waller)变性,远端轴索及髓鞘伤后数小时即发生结构变性，23天渐渐分解成小段或碎片，56天后，吞噬细胞增生，吞噬清除碎裂溶解的轴索与髓鞘。与此同时，
4、施万细胞增生，约在伤后三天达到高峰，持续两到三周，使施万鞘形成中空的管道，近端再生的神经纤维可长入其中。,(Wallerian)变性是在周围神经损伤12天之内开始，首先是轴索和髓鞘破裂成碎片，被巨噬细胞吞噬，之后雪旺氏细胞增生，形成一个再生的通道，整个瓦勒氏变性过程，大约需要4周左右。,近端也发生类似的变化，但仅限于12个郎飞结神经断伤，其胞体亦发生变化，胞体肿大，尼氏体溶解或消失。损伤部位据胞体越近反应越明显，甚至可致细胞死亡。2.伤后一周，近端轴索长出许多再生的支芽，如果神经两断端连接，再生的支芽中如果有一根长入远端的施万鞘的空管内，并继续以每天24mm的速度向远端生长，直至终末器官，恢复
5、其功能，其余的支芽则萎缩消失。,而且施万细胞逐渐围绕轴索形成再生的髓鞘。如果神经的两端不连接，近端再生的神经元纤维组织，迂回呈球形膨大，成为假性神经瘤。远端施万细胞和成纤维细胞增生，形成神经胶质瘤。,近年来研究证明，伤后神经远端分泌释放一些神经活性物质，如神经营养因子（NTF)和神经生长因子(NGF),可吸引、引导近端再生的神经纤维定向长入。,再生速度：,神经纤维的再生速度为每天12mm。断裂的神经纤维修复后，神经本身要经过华勒变性过程，神经缝合端有个愈合过程，再生的神经纤维有穿越断端间愈合瘢痕的过程，再生神经纤维到达终末结构也有一个生长成熟过程。从神经纤维修复到功能恢复计算，平均每天只能按1
6、mm计算。,影响神经功能恢复的因素：损伤程度：切割伤修复后再生轴索生长顺利；神经牵拉，捻挫或缺损，影响手术效果。损伤神经：不同神经所含的感觉及运动纤维的比例不同，术后对位准确率不同。患者年龄：儿童神经再生能力强。损伤部位：神经损伤越靠近近端，修复后功能恢复越差。受伤时间：如能一期修复效果理想神经残端的处理：锐性清除断端。标准：断面需露出大小不等神经束，将神经外膜向上推，神经束很容易外翻。,修复过程中存在的问题：,1.运动功能障碍一般表现为迟缓性瘫痪，所支配肌肉的主动活动、肌张力和腱反射均消失，出现各种畸形。2.感觉功能障碍表现为触觉、痛觉、温度觉、两点辨别觉的减退、过敏、甚至消失。,3.神经营
7、养性改变查体可发现相应部位的皮肤潮红、皮温增高、干燥无汗等。,常规检查：,1.感觉功能检查：(一)浅感觉检查1、痛觉 用大头针的针尖轻刺被检者皮肤以检查痛觉，两侧对比并记录感觉障碍类型与范围。2、触觉 用棉签或软纸片轻触被检者的皮肤。3、温度觉 用盛有热水(40-50)或冷水(5-10)的试管测试皮肤温度觉。,(二)深感觉检查1、运动觉 被检查者闭目，检查者轻轻夹住被检查者的手指，上下移动，令被检查者说出“向上”或“向下”。2、位置觉 被检查者闭目，检查者将其肢体放于某一位置，以检测其位置觉。3、震动觉 用震动着的音叉柄置于骨突起处（如：内外踝，手指、桡尺骨茎突、胫骨、髌骨等)。询问有无震动感
8、觉，判断两侧有无差别。,(三)复合感觉检查,皮肤定位觉，两点辨别觉，形体觉，体表图形觉。2.运动功能检查：包括对肌力和肌张力的检查以及关节和活动度的检查等。,3.叩击试验（Tinel征）：,1915年由Tinel首先描述，表现为叩击神经损伤部位出现放射性的麻痛感，以及叩击部位的点状自痛感4.神经电生理学检查：肌电检查和体感诱发电位检查。5.影像学检查,（三）针对感觉功能障碍的康复治疗,周围神经病损后，出现的感觉障碍主要有局部麻木、灼痛，感觉过敏，感觉缺失。不同症状采用不同的治疗方法。1.局部麻木、灼痛（1）药物治疗（镇定剂、镇痛剂、维生素）、交感神经封闭、物理治疗（TENS、干扰电疗法、超声波
9、疗法、磁疗、激光照射、直流电药物离子导入疗法、电灸针等）。对于非手术疗法不能缓解者，可选用手术治疗，而对保守治疗和手术失败者，可采用脊髓电刺激疗法。,（2）中药外治 在中医辨证论治理论指导下，用中药外敷、熏洗，用于周围神经病损后的疼痛、麻木、关节僵硬、肿胀的治疗。,2.感觉过敏 采用脱敏疗法。皮肤感觉过敏是神经再生的常见现象。事实证明反复刺激敏感区可以克服敏感现象。脱敏治疗包括2方面：一是教育患者使用敏感区 二是在敏感区逐渐加强刺激。,3.感觉丧失 在促进神经再生的治疗基础上，采用感觉重建方法（感觉在训练）治疗。用不同物体放在患者手中而不靠视力帮助，进行感觉训练。开始让患者识别不同形状、大小的木块，然后用不同织物来识别和练习，最后用一些常用的家庭器皿，如肥皂、钥匙、铅笔来练习。,4.针灸治疗法 可以促进神经损伤的修复5.患者再教育 周围神经病损患者常有感觉丧失，失去了对疼痛的保护机制。无感觉区容易被灼伤、外伤，一旦发生创伤，由于伤口有营养障碍，较难愈合。必须教育患者不要用无感觉的部位去接触危险的物体，如热水、运转中的机器等。对有感觉丧失的手、手指，应经常保持清洁、戴手套保护。,
