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1、航空维修单位的安全管理体系(SMS)培训课程(9课时),NOV.2009 山东监管局邵海峰,航空维修单位的安全管理体系(SMS)培训提纲,导入语:对安全的认识一ICAO对SMS的建设要求 二CAAC对有关单位SMS的审定情况三AC-145-15的适用范围及颁发背景。四对SMS的概括认识及其特点介绍五SMS建设中相关术语解释 六SMS的基本组成/核心内容介绍七安全政策和目标（safety policy）八安全风险管理,航空维修单位的安全管理体系(SMS)培训提纲,九安全保证十安全提升十一维修单位生产运行、防范/控制措施与局方监管关系十二安全管理手册和安全培训大纲的要求十三加拿大适航当局实行的做法
2、十四答疑十五考试,导入语:对安全的正确认识-有关安全的旧思想,在航空界有一种误解，安全在航空组织所追求的目标里都是被优先考虑的。这一误解逐渐发展成为公识：在航空领域，安全是最重要的。由于这种想法认可了生命的价值，它是无懈可击的。但是换一种角度，把安全管理视为一种组织程序管理的结果，这种旧思想就站不住脚了。所有的航空组织，不管它是什么性质，都可以被视为商业组织。因此，我们需要考虑一个简单的问题：一个商业组织的最基本目标是什么呢？答案很明显：提供组织所创造的服务，达到生产目标，并最终赢利。没有任何航空组织是只提供安全。这一看法同样适用于国际民航组织、国内和跨国民航监管机构、国际贸易组织和提倡安全的
3、其它国际组织。,导入语:对安全的正确认识-有关安全的旧思想,ICAO观点是:安全不是航空组织的首要目标。安全管理是航空组织完成其生产目标的一组织程序。因此，安全管理只是航空组织另一商业核心功能，与其它核心功能（人事，财务）同等重要，应该受到同等重视，并通过某个管理系统（安全管理体系SMS）来完成。,导入语:对安全的认识对安全,不同的行业和不同的国家认识各不相同.不管是那种认识都有一个共同点：相信绝对控制的可能。不管是零事故还是零危险因素，都相信下面这种情况是可能的：通过设计或者干预，可以将所有在航空操作中导致不好或者毁灭性结果的因素都控制起来。但认为绝对控制可消除事故的认识,只能是一种理想.在
4、航空业这种敞开而又充满变化的操作环境里，绝对控制的目标是无法达到的。尽管民航业已经使用了最完善措施来防止失误，但没有人可以保证人类的行动或人设计的系统可以绝对避免危险和失误。,对安全的正确认识,因此，安全是一个相对而不是绝对的概念.操作环境因各种危险因素而导致的安全风险比比皆是,有一个安全系统对其进行控制,风险就变为可以被接受的。关键是控制，是相对控制而非绝对控制。只要安全风险和操作失误被控制在适度的范围里，一个敞开而又充满变数的系统，如民航系统，就会被认为是安全的。也就是说，在安全系统中，只要安全风险和操作失误被控制在适度的范围里，就可以被接受。,对安全的正确认识,安全越来越被认为是一种组织
5、程序管理，这种组织行为的目标是将操作环境中因危险因素而导致的安全风险处于组织的控制之中。因此，ICAO对安全的定义如下：安全是这样一种状态：通过对危险的不断认识和持续管理，将危害减少到一个可接受的水平或其之下。,对航空安全的认识-世界上第一个超级安全的行业系统,对安全的再认识,一ICAO对SMS的建设要求,D.9859(ICAO文件)ICAO要求：各缔约国须在前在航空制造单位、航空营运人、航空维修单位、机场、空管单位建立SMS,二CAAC对有关单位SMS的审定情况,CAAC无论是在规章（CAA-121,145.）的修订方面方面，还是审核计划的推进都迟于ICAO的要求。航空营运人方面：CCAR1
6、21的修订工作已完成。AC-121/135-FS-2008-26也已出台。审定进程2009 从东航股份公司做试点，分四个阶段，由上海监管局进行审定，总局指导，原定在完成审定，然后总结经验，全国推广，后因东航机构尚未健全，安全总监缺位，分公司手册文实不符，审定时间推迟到。,、,二CAAC对有关单位SMS的审定情况,维修单位方面：规章方面：CCAR145尚未作修订（增补条款），AC-145-15却先出台了；审定进程：全国都未开始。同时铺开，维修/机务系统的质量体系十分健全，还有自我审核系统比其他单位更有基础，更容易实施SMS.机场方面：机场公司的SMM,应涵盖机务部的SMS(AC-145-15).
7、若不能覆盖.则机务部应成立单独的SMS.审定进程：全国机场早期SMS已开始，但依据尚未正式实施,三AC-145-15的适用范围及颁发背景。,适用范围：取得CCAR-145 MOC 的任何单位（对通用航空CCAR-91、小型航空营运人CCAR-135暂无要求）或申请成为维修单位背景：AC-145-15原为维修单位质量管理体系；CCAR-145-R1R2质量管理升级为系统审核和全面质量管理。AC-145-15宣贯的是：全面质量管理上升为全面安全管理，SMS与质量管理体系的关系：质量管理体系是SMS的基础，SMS 又是质量管理体系的最终目标。,、,四对SMS的概括认识及其特点介绍,SMS是功能性的，
8、强调的是安全结果，各国民航局做法差异较大，但归纳起来有共性之处:安全是一个组织/单位流程产生的结果SMS的基础是质量管理体系和风险管理（安全目标）安全管理是组织流程质量管理的结果,四对SMS的概括认识及其特点介绍,SMS的三个特点：1.标准化：沿袭了ISO9001-2000的模式，以便SMS能方便与现有的其他体系融合。2.可审核性：SMS每一要求条款都对应一个明确清晰的要求。3.功能性：SMS强调的是维修单位应达到何种要求，面对如何达到这一目标,则无统一要求。而非要另建一个新体系，这也是咨询通告AC-145-15的指导性原则。*换句话讲：SMS不是一个新事物，而是一个已经存在的事物：现在只是通
9、过组织机构来定量它，凸显它。,五SMS建设中相关术语解释,危险源-是一种客观的物理存在,是与生产活动紧密联系的,无生产活动就无危险源,所以它的存在是在操作人员”开始工作”时,就存在于工作场所,成为运行环境的物理组成部分,大部分危险源都应该通过审查而发现的,其后果在将来.安全风险和危险源是两个不同的概念.后者是一种人的能动认识.不要将危险源与其后果混淆,否则就可能掩盖对危险源的本质和破坏潜力的准确识别.,五SMS建设中相关术语解释,1.SMS是一个维修单位从上而下依靠工作程序或者流程而对风险进行分析、评估、控制使之化解为一个可接受的安全水平的管理过程。2.安全风险CANADA定义:是伤害和损失的
10、概率。其基本概念 一件事情发生的机率和发生的后果3.衍生风险控制既有风险中出现的附带风险。4.风险管理认识风险-分析风险-化解风险，使之达到一个可接受的安全水平的过程。5.安全保证保证防范风险措施的实施的系统或手段。6.安全提升使SMS得以落实的安全文化、人员培训等措施或手段。,六SMS的基本组成/核心内容介绍,SMS的根本性宗旨是防止组织/单位出现不可接受的安全结果的体制。SMS的3个关键词：安全、管理、体系SMS的本质：1.是一个安全组织机构的建设与运转 2.是风险管理对体系的认识：体系就是系统（system），在CCAR145部中系统可能是一个部门，也可能是几个或者多个部门，所以体系讲的
11、就是组织建设、机构设置。,六SMS的本质构成/核心内容介绍,风险管理图解,六SMS的基本组成/核心内容介绍,对安全的认识：1.安全是一个相对的概念。2.把风险降低到一个单位可接受的水平或以下就是安全。SMS的组成：四大支柱（个要素）A 安全政策和目标 B 安全风险管理 C 安全保证 D 安全提升,七安全政策和目标,它反映了一个单位的安全管理理念和对安全的承诺它是SMS的基础，是企业安全文化的导向。它要在SMM中由责任经理批准、发布。它要符合规章要求且要符合在单位实际具有可操作性（2个符合文文，文实）,七安全政策和目标,责任经理的职责与作用：责任经理是安全管理的第一责任人（附：国务院规定的4个责
12、任：企业的安全主体责任、员工岗位责任、领导责任、监管责任）（我国法律规定：企业法人是最终责任人，责任经理的任职条件在CCAR145中已有明确规定：法人代表或经法定程序授权的人员),他有责任组织员工、指导员工、监管员工进行安全生产，确保用于安全生产所需的各种资源，以保证企业安全管理的有效性。安全政策必须转化成工作程序并作为维修工作的标准，而且控制程序必须到位以保证关键工作按照标准完成。（讲一下程序的重要性与必要性）,七安全政策和目标,安全政策的另一重要方面要求：航空单位要建立应急响应机制，制定应急响应预案来降低控制不安全事件或事故的后果。应急预案应明确单位各职能部门职责及各岗位的工作流程。应急预
13、案应定期训练和演练以保证预案的有效性。安全管理体系应形成正式文件，该文件包括安全政策和目标。文件的价值在于单位沟通思想、统一行动。（文件化主要表现为和培训大纲，民航局涉及安全的规章）此外，生产运行和安全管理中要产生大量记录，这些记录要保存好，它们是SMS符合性有效运行的证据。,八安全风险管理,安全风险管理始于系统设计，（系统此处为“体系”是由组织机构、生产过程和程序、相关人员及设施设备构成）由于维修单位是按照CCAR-145而成立的单位，SMS审查是CCAR-145的补充审查。系统需要文件化，具体而言包括：MOM/IPM 工卡组织结构功能图人员岗位职责划分,八安全风险管理,风险管理（风险识别、
14、风险分析、风险控制）1).风险识别：各系统、生产运行中存在的风险都要去识别。（p14 风险源：识别样例图）2).风险分析和评估：有效方法就是风险矩阵，每个维修单位应建立不同的矩阵，每个维修单位应建立不同的矩阵，每个维修单位应建立短期生产、长期生产分别不同的风险接受标准的矩阵。矩阵的定义与结构由每个单位自行设计而定,八安全风险管理,风险识别图解,八安全风险管理,八安全风险管理,两种安全管理选择:如果用传统管理方法，就会提醒人们在靠窗时要小心；提醒人们把花盆推出窗外的危险，或者惩罚将花盆推出窗外的行为（没有实现预期的计划，或者说没有实现安全操作）。而用管理方法,则是在窗户下面安装防护网，拓宽窗台，
15、将花盆做成非易碎型的，使窗台下面的交通改道，甚至，可以把窗台加固。底线就是将可能导致失误的因素减少，使结果变为可以接受。,操作失误和安全后果非线性关系,在操作失误及其所产生后果的直接性和严重性之间建立一种线性关系，这是一种普遍的误解。ICAO认为,在操作失误及其后果的严重性之间并不存在着对称关系。ICAO认为,失误后果的严重性取决于失误发生的操作环境，而非失误本身。,操作失误和安全后果非线性关系,操作失误和安全后果非线性关系,举一个简单例子，以解释操作失误及其后果并没有线性的关系。ENG启动后，机务人员在检查各项数据是否正常时，忘记按标准操作程序将襟翼选择到适合起飞状态。这里，他犯了一个操作失
16、误，但并没有产生直接的后果。操作失误渗透了第一层防御（技术）（培训，规章），但是它的破坏力仍处于潜伏状态。这里没有出现直接后果；操作失误仍存在于系统中，处于潜伏期。,操作失误和安全后果非线性关系,启动ENG后,机组也执行了数据检查，却未发现襟翼的设置不正确，飞机开始起飞前的滑行。此时，他们失去了纠正失误的第二次机会，失误仍然存在于系统之中，表现依然是无害的。但系统已开始偏离正常状态（飞机准备起飞，但襟翼的设置不对）。机组人员执行了准备阶段检查，也执行了滑行检查。在这两项检查中，襟翼的设置都被疏忽了。操作失误到目前为止还没有引发什么后果，但偏离正常状态的情况更为严重。,操作失误和安全后果非线性关
17、系,机组准备起飞，起飞报警系统响起。机组并没有确认报警的原因，而是继续起飞。操作失误仍然没有引起什么结果，但系统偏离正常状态进一步扩大了。飞机以襟翼不在正常位置的状态起飞。系统现在处于一种恶化的状态，这种状态本可以被机组纠正过来。飞机因襟翼的问题而不能保持飞行，导致坠机。直到这时，在打破了许多防御之后，操作失误才发挥其毁灭性的潜力，引起了后果。系统经历了一次严重的破坏。,操作失误和安全后果非线性关系,注意:在操作失误到其发挥毁灭性作用之前,有一个相对长的时间段。在这个时间段内,有多次机会可以纠正操作失误。这个时间段是一个系统能在多长时间内控制操作失误的时间段，也是检验系统防御深度和有效性的时间
18、。在这个时间段里，如果进行安全管理的话，很可能取得成功。系统的防御越深，系统的力量层就越多，执行力越有效，控制失误后果的可能性就越大。反之亦然。,操作失误和安全后果非线性关系,操作失误和安全后果非线性关系,在这个案例中，系统的生产任务是由工作者把包裹由A点送到B点。基本的工作假设是工作者会选择最短的路线，即图中红色虚线。,操作失误和安全后果非线性关系,操作失误和安全后果非线性关系,人力资源就是工作者，经过仔细地挑选、培训，并配备了最好的工作设备（技术）。对真实情况的实时监控是系统设计的一部分。一旦设计完成，对操作的实时监控也开始了。许多系统管理者失望地发现：大部分工作者并没有沿着设计好的红色虚
19、线前进，而是沿着一条更加曲折的路。结果，包裹被延误，一些事故也发生了。,操作失误和安全后果非线性关系,对此，管理者有两个选择。一个是遵循传统视角，将责任归咎于工作者，并惩罚他们。另一个则是分析操作环境，研究环境的组成和危险因素。后一种选择，需要确定系统的组成部分和危险因素的重要信息，这样就可以调整设计中的假设，并采取策略以使环境中危险因素导致的安全风险减弱。也就是说，通过获取关于危险因素的信息并分析对人的影响，管理者可以将系统重新控制在组织的掌握之中。,操作失误与操作环境的关系,操作失误和安全后果非线性关系,如果不对操作失误发生的操作环境进行充分分析，就不可能恰当地了解操作失误。如果不对过程和
20、结果进行清晰的区分，就不可能得到这种理解。人们倾向于使操作失误的起因和结果有一种对称关系，而实际上这种对称关系在现实中并不存在：在不同的操作环境中，同一种错误可能导致非常不同的结果。操作失误的结果并不依赖于人，而是依赖于环境。这一概念对采取安全战略有着重大的影响：减少错误的有效战略就是减少那些会放大错误的环境因素，而不是改变操作者。,实践的变化使失误产生的后果放大,八安全风险管理,每个航空单位应制定自己可接受的风险标准：(p16)该标准取决于风险矩阵.(分3种接受标准：不可接受、可接受的、缓解后可接受的区域)对风险的分析，目的要找到根本原因（root cause）这是制定防范措施的基础，也是控
21、制风险的关键所在。分析风险的方法有多种：A 利用软件B 专家咨询C 员工讨论,八安全风险管理,控制缓解风险的方法有多种 增删程序 调整组织结构优化或改进软件 提升人员岗位培训,八安全风险管理,风险控制措施共5级：从源头上制订控制措施（例如：硬件、软件、组织结构等）实际工作中制订的控制措施安全提示（warning/caution/note例如：AMM/AFM/QRH等）拟订/完善程序人员补充培训,八安全风险管理,在实施控制措施时，需要注意评估是否存在“衍生风险”或“次生风险”如：交通部北一飞救人问题（不能出现以生命换生命）,九安全保证,对风险控制措施进行持续监控：对生产运行的监督对下述信息的监控
22、A 故障报告B 飞行数据C FDR/CVR/译码D 工作记录E 工作单/卡等,九安全保证,通过内部审核监督SMS的有效性：CCAR145中对安全管理内部审核有明确规定A 安全内审员资格B 安全内审范围C安全内审计划D 安全内审报告E安全内审部门/人员的独立性对SMS的内审是结合CCAR145质量内审进行的，因为只是功能性的，监控审核范围要覆盖SMS各方面。,九安全保证,通过外部审核监督SMS有效性外审：1 局方 2 独立第三方 3 客户,九安全保证,建立一个有效的内部员工报告与反馈系统员工报告信息：界定与安全有关的信息都要上报，上述信息也为企业识别风险源提供了依据。维修单位应鼓励员工报告。实行
23、无报复免处罚制度（结合人为因素FAA实行的无处罚制度）员工报告系统的建立A 要保密性B 要署名C 要通畅及时D 无处罚,对有效报告系统的认识,随着自觉报告系统的诞生，人们越来越认为操作失误应该被视为是现存条件环境的结果。因此，安全管理开始将环境或条件视为操作失误的原因。安全管理由此更重视确定造成安全问题的系统原因，而非简单的搜集失误案例和数据。在自觉报告系统的发展中，这种情况使失误报告系统发展成为危险报告系统。不管怎样，在航空系统里，认为自觉报告系统应该是失误报告而非危险报告的想法普遍存在。许多组织还没有意识到，安全管理最能发挥作用的，就是对操作环境的辨识，而不是针对那些不正常的个人表现。也就
24、是说，将目标集中于环境而不是人，更实际、更容易，也更有效的。,有效安全报告五个基本特征,对安全战略的认识,对安全战略的认识,被动、主动和预期安全数据收集系统是分别与被动、主动和预期安全管理战略相对应的，同时带来被动、主动和预期的消除风险的方法。成熟的安全管理是将被动、主动和预期安全数据收集系统结合起来，并明智地综合采用被动、主动和预期的风险消除战略，发展被动、主动和预期风险消除办法。需要牢记的是，在制定消除风险战略时，三种安全数据收集系统是在不同层次展开的。同时注意消除风险的三种战略和方法是在实践变化的不同层次上发挥作用的。,对安全战略的认识,在实际工作中，危险因素始终存在，它们是操作环境的组
25、成部分。如果不被遏制，它会一直随着实践变化而发展，寻找发挥其危险性机会。在实践变化的初期，危险因素通常不会造成伤害，因为它们没有机会去发展破坏性。在实践变化的过程中，危险因素如果没有受到遏制的话，就会逐渐积蓄力量，越来越具有破坏性。当到达实践变化最大点时，它积蓄了最大的破坏力，导致极其严重的后果。因此，安全管理必须在实践变化初期找到危险因素。,关系图,风险管理与安全保证的关系,十安全提升,这一部分强调的是企业文化建设。企业文化是企业的世界观与价值观。它是企业安全的真正根基（海航企业文化介绍）,对不同组织文化的认识,组织是由人组成的，人的表现在各个层次都会受到文化的影响。与安全管理相关的三个层次
26、文化，是组织表现的决定因素之一：国家文化 决定了一国的特点和价值观系统。比如在集权文化中，领导享受特别的地位和优待是可接受的。这种文化让人们不会去质疑资历较深者所做出的决定或行为而在组织工作中这是非常重要的。如果在工作分配中将不同的文化混为一谈，就可能因为产生误解而影响组织的表现。专业文化 决定了某个专业团队的特点和价值观体系（飞行员、机务工程师之间的行为是不同的）。专业人员（飞行员、机械员）倾向于采取与他们同行相一致的价值观体系和行为模式,对不同组织文化的认识,组织文化决定一个组织的特点和价值观体系。例如，在航空公司，飞行员也许有着不同的专业背景（来自军队或民航院校，在一个大的航空公司发展过
27、，由于企业兼并或者裁员），这些背景代表了不同的组织文化，对他们的观念和行为产生影响。,对不同组织文化的认识,在实际操作中，这三层文化是互动的。它们的互动决定了如下的行为：初学者与前辈的关系；在苛刻的工作环境下员工如何反映问题 如何迎接某种新技术；如何遵守上级，组织对操作失误如何反应（惩罚失误者还是从经验中学习）程序（SOP）的制订；I)培训如何进行；j)工作如何分配；k)不同工作组（飞行员、机务人员）如何相互合作与沟通；在每一层的人员互动和组织内部互动中，文化都会起到影响。另外，在设计工具和设备时，文化因素也被考虑在内。技术也许看起来跟文化没有关系，但却反映了生产者的偏见（比如，在世界计算机系
28、统对英语的使用，就是一种潜在的偏见）。但是，没有正确或错误的文化；文化就是文化，它有自己的优点和缺点。,对不同组织文化的认识,创造并培养一种有效的、有生产力的安全管理文化，最大的空间是在组织者层面.航空操作人员在其日常行为中受到其组织的价值观的影响。（组织是否认可安全功绩？提升个人的创造力？鼓励还是不鼓励冒风险的行为？要求严格执行程序还是容忍对程序的偏离？是否鼓励公开的双向沟通？）组织文化通过制订惯例和限制来设立工作场合认可的操作行为。因此，组织文化是管理和决策的基石：“在我们这里，就是这样干的，就是这样要求的。”,对不同组织文化的认识,组织文化包括共同拥有的信仰、惯例和态度。高效的有生产力的
29、组织文化是通过高级管理层的语言和行动来确定并培养的。组织文化是由高级管理层所创造的氛围，它形成了员工对安全惯例的态度。,对不同组织文化的认识,提升安全操作的一个有效方法是创造一种操作环境，身处其中的操作者觉得他们应该为安全负责，在执行每一项操作时都考虑到安全问题。这种想法必须深深植根于其行动中，成为“我们这里就是这样做的”的观念。这样的操作环境必须是“自上而下”产生的，它依赖于员工和管理层之间高度的信任和互相尊重。让员工懂得：只要是为了安全所做出的决定，就会得到支持，对安全的故意违背是不会受到容忍的。,十安全提升,安全文化强调的是企业内部应构建多种员工与员工、员工与管理层的多种沟通渠道（多层面
30、的，自下而上的方式）例如：设立总经理信箱，总经理接待日等。沟通文化的双重性A 报告文化培训员工为企业风险的意愿B 公正文化只有此文化，员工才能对自己的行为负责。,十安全提升,安全文化另一个原则，应为“学习文化”或“总结文化”，每个航空单位要善于从持续监控、审核、调查、报告等搜取有益安全管理经验。所以每个企业都要建立一个总结经验和教训的专效机制，承前启后意义深远。2009年度对山东翔宇公司年检中提出：关注信息网建设、体系建设等，意义即在此。,十一图解,生产运行与防范关系图,十一生产运行、防范措施与局方监管关系,维修单位生产运行及防范体系与局方监管体系的关系局方的监管包括两次含义;A 对维修单位质
31、量体系的监管B 对维修单位SMS体系的监管局方对维修单位进行二层体系监管，其目的是为了维护公众的利益！局方的监管方式又分为A 对维修单位质量体系的监管：审查、持续监督、专项检查、年检、事件/事故的调查等方式B 对维修单位SMS体系的监管：审查、持续监督、专项检查、年检、事件/事故的调查等方式,十一图解,三者关系,十二手册编写和培训大纲的要求,维修管理手册MOM及工作程序手册IPM,由于SMS尚未加入到CCAR145规章中,只是一个AC-145-15.因此，安全管理手册SMM要独立成册报局方审批。*手册的编写问题，由于SMS是功能性的，所以没有固定的格式，但四大支柱12要素的要求必须包括其中。*
32、SMM同样要遵循文-文，文-实符合的两个原则。,十二手册编写和培训大纲的要求,*安全总监的设置问题，建议较大的单位设置高管人员担任，而较小规模的单位可由责任经理兼任。由于航空公司、机场公司都是SMS体系的落实单位，维修单位/机务部门的SMM的要与公司总的SMM相匹配，相关联（小体系要融入大体系，而又相对独立）.安全总监已由机场公司任命的，维修单位可以不设定,十二手册编写和培训大纲的要求,安全培训大纲问题，每一维修单位编定。*培训对象或范围：安全监督部门的人员（该部门应相对独立于生产运行系统），其他生产运行部门人员。*培训项目包括：安全部门人员初始培训和问责制复训（建议周期为一年）；生产运行部门
33、人员岗位安全职责和问责制影响生产运行的不安全因素及其后果预防；*为保证培训的时效性大纲应定期评估修订（一年期）*大纲可以单独成册报批，亦可以编入维修人员培训大纲中，但应明确标识，以便实施。,十三加拿大适航当局实行的做法,1996年发生在安大略湖的安大略航空公司事件后，加拿大决定实施强制的风险管理政策，并制定训练大纲。风险-是伤害和损失的概率。其基本概念 一件事情发生的机率和发生的后果。风险管理-是鉴别风险、评估、决定采取相应措施的过程。,十三加拿大适航当局实行的做法,实施风险管理的方法一个结构化的决策过程是好的风险管理的基石。具有下列特点的决策是民航风险管理的基础：容易被接受和领会的；能够适用
34、于不同的决策环境；能灵活运用各种工具收集风险信息。可防御性；尊重风险承担者的意见；,十三加拿大适航当局实行的做法,影响决策的因素：做出决策的可用时间涉及到的人员数量决策的潜在影响了解这三个因素是很必要的，在某种程度上它有助于我们如何更好地根据具体情况确定决策过程。,十三加拿大适航当局实行的做法,Q850风险管理决策过程介绍加拿大标准协会已经制订了一“Q850”的决策过程。分为六个步骤，风险问题的管理由于可用资源的限制常常需要设定优先权。这个过程提供了确定优先权的必要信息，使用决策过程处理风险问题的明显好处包括：在决策过程中避免重大损失；在决策制定过程中识别和考虑到风险的各个方面；确保考虑到受影
35、响的所有风险承担者的合法利益；提供决策者所作决策的充分理由；使决策容易解释；提供标准术语来描述风险问题，有助于更好地交流风险问题；节省大量时间与金钱；对不确定性问题给出了明确的处理方法。,十三加拿大适航当局实行的做法,加拿大风险管理包括7步（Q850中的第6步分成了两步）：,十三加拿大适航当局实行的做法,1 初始过程这一步要求明确问题。确认能提供帮助的人员，并制定解决过程。例如，如果就该问题需组成一个小组，则应该指定他们的权力、责任和资源。在一开始就让（风险承担者）参与进来，建立一个磋商过程。将该过程归档。,十三加拿大适航当局实行的做法,2 初步分析一旦问题被确定，就要确定风险。对潜在风险进行
36、初步识别与分析，以确定是否需要马上采取行动，（如：需要进一步的研究，还是问题简单容易解决无需采取行动）此时，要编写风险说明来详细描述，不同风险的严重性以及可能产生的后果。描述风险的定性和定量信息能从（被称为风险信息资料库）中得到。民航风险的信息资源包括：个人的经验；专家意见（正式或非正式的）政策和标准；风险指标（在监察与审计手册中描述的）；性能指标数据；飞行训练和培训数据库；民航日常事件报告系统（CADROS）将该过程归档。,十三加拿大适航当局实行的做法,3 评估风险这一步，讨论各种风险的可能性和后果。（不管风险信息的可信度如何的高，不确定性因素总是存在的。应不断向风险承担者进行咨询，以便他们
37、对风险理解准确。）将该过程归档。,十三加拿大适航当局实行的做法,4 评估风险活动这一步，要求对风险做更深入的评估。对风险采取行动的成果与费用进行估算。同时应兼顾风险承担者的反馈，（如：当风险减轻时，该风险是否能被接受？）这对于减轻风险的各种方法能更好的理解。最后，应该明确：按照当前的状态，风险是能被接受吗？在任何标准下，风险都不能接受的吗？如果风险能被减轻，将可以被接受吗？将该过程归档。,十三加拿大适航当局实行的做法,5 控制风险这一步，提出化解风险的方法，并对方法从正反两方面进行讨论。对不能减轻的风险应制订应急预案，并对应急预案的资金进行讨论。将该过程归档。,十三加拿大适航当局实行的做法,6
38、 采取行动这一步，执行具体措施，并确保按预定日期完成。将该过程归档。7 效果监控这一步，通过监控来判断决策的有效性，这很重要。将该过程归档,Q850案例,初始过程加拿大一个局方办公室处长，在本年度过去2个月时，发现完成年度监察项目的监察人力资源不足。原计划一年进行13次审查，可在余下的个月内，只能完成9次,存在安全风险.处长是决策者，他从监察员那里获取信息（监察员了解13个运营人的情况）。,Q850案例,进行初步的分析根据不同单位以前的审查情况以及监察员所掌握的公司信息及专家意见，确定各单位安全风险情况。(潜在的风险包括公众对安全的关注，事故发生后的责任问题，事故后的财产、生命和收入的损失)对
39、风险承担者关注的问题和期望值进行分析。,Q850案例,评估风险分析不同单位风险的可能性和严重性。与风险承担者/单位进行交流，强调潜在事故可能引发的责任问题。（多数风险承担者认为安全问题超过了本单位的经济困难问题）。,Q850案例,估风险活动查阅13个单位的以往审查记录，进行进一步的风险评估。最终，确定具有最大风险指数的个单位被定为审查对象。控制风险除了审查9个单位外，所有选择可能引起安全的可能性和义务问题,Q850案例,采取行动处长制定在余下10个月内对个单位的审查计划。将计划通知相关单位并告知被选中的原因，通知高级管理人员。剩下的个单位安排在下一年度审查。(作为一种减少风险的行为),Q850案例,效果监控对9个单位的监察结果进行持续监控,以便评估效果.,结 束 语,通过领会Q850中的逻辑性，咨询主要的风险承担者，并与那些受影响的人进行交流，决策水平会得到提高。最后，提供一份风险管理检查单，作为一种工具。,答疑,?,考试,见试题,
