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1、从血压变异性看平稳降压的重要性,东西方心脑血管疾病分布的差异在我国，卒中发病率高于冠心病,AHA Heart Disease and Stroke Statistics-2009 update,Report on CVD in China 2006Fourth National Survey on Health Service http:/,患病例数（百万）,2008 全国第三次死因调查卒中是我国人口的首位死亡原因,全因死亡,在中国脑卒中是心脑血管病死因的第一位，远高于冠心病,150万监测人群19911995年心血管病死因构成,中国医药报,男性,女性,45%,41%,15%,15%,0%,10
2、%,20%,30%,40%,50%,占全部死因比例,中国MUCA研究,脑卒中冠心病,心血管死亡,高血压是卒中最重要的危险因素,世界心脏联盟,Mancia G.ESH 2009,VALUE试验：血压控制率越高，卒中发生越少,HR=0.5995%CI(0.39-0.89),P=0.01,心血管高危的糖尿病患者,2010年最新发布ACCORD试验结果强化降压进一步减少卒中41%,William C.CushmanACCORD试验负责人,减少死亡例数(x1000),Courtesy Dr.J.Chalmers 1993,血压平均降低9/5mmHg获得的益处,中国的特点：降压减少卒中死亡冠心病死亡,在中
3、国，积极降压对减少卒中死亡意义更大,2007年 ESC/ESH高血压指南,Giuseppe Mancia,Co-Chairperson,Guy De Backer,et al.European Heart Journal(2007)28,14621536.,在有卒中或一过性脑缺血发作病史的患者中，降压治疗可显著降低卒中的复发率，也可降低相关心脏事件的高发风险。降压治疗对高血压患者及正常高值血压个体均有益。目标血压应:临床试验证实因此可以使用现有的各种药物和合理的联合治疗方案进行降压,脑血管疾病患者的降压治疗,获益在很大程度上取决于血压下降本身,130/80 mmHg,降压达标是减少心脑血管事件
4、的关键！,国内外指南与研究推荐：积极降压达标可使卒中患者显著获益,一直以来，控制血压成为关注的焦点,Lancet 2010;375:93848,2007ESC/ESH 高血压指南,2006ASA缺血性脑卒中与TIA防治指南,2006ASA缺血性脑卒中与TIA防治指南,2005中国高血压防治指南,2008ESO 缺血性脑卒中与TIA防治指南,。随访间血压变异性被认为是随机的，是可靠地评价患者血压的干扰和障碍。,Lancet 1990;335:76574.,Lancet 2002;360:190313.,J Clin Epidemiol 2000;53:115863.,Am J Hypertens
5、 2008;21:8591.,BMJ 2004;328:933.,BMJ.2009;338:b1492.,然而，患者的血压变异性却未受到应有的重视,1990,2000,2000,2008,2004,2009,Lancet 2010;375:93848,随机,干扰,障碍,血压变异性Blood Pressure Variability,BPV,长期以来被低估，衡量患者血压平稳性的指标,长期以来被低估，衡量血压平稳性的指标,BPV,Blood Pressure Variability(BPV),血压变异性,什么是“血压变异性(BPV)”？,BPV测定指标为一段特定时间内的血压标准差*或夜晚-白天血压
6、比,*标准差:是表示个体间变异大小的指标,反映了整个样本对样本平均数的离散程度,动物实验的探索：血压平稳对靶器官的作用不可忽视,Journal of Hypertension 2006,24:11251135,对于心脏损害、肾脏病变和主动脉肥厚，血压变异度是十分重要的决定因素，强烈提示我们控制血压变异度对保护上述靶器官具有重要意义。,临床研究同样证实：血压的变异损伤血管内皮功能,Sander D,et al.Circulation.2000;102:1536.,白昼血压变异较大者，其颈动脉基底膜增厚的进展明显更快白昼血压变异较大者，其发生早期动脉粥样硬化的相对危险也大,Lancet 2010;
7、375:895905,n=1,259,TIA重度高血压（n=263）至少一次BP140 mmHg，并且至少一次BP180 mmHg,TIA血压稳定的高血压患者(n=154)所有患者BP 140mmHg,TIA稳定的正常血压(n=241)每次随访BP均140 mmHg,TIA中度高血压(n=601)至少一次BP140 mmHg，至少一次BP140 mmHg，但BP均180 mmHg,临床数据表明：多数TIA患者均有血压波动，血压稳定高血压患者仅占12.2%,我们并非挑战降压达标的基础地位,只是强调：减小血压变异，保持血压平稳对于神经科患者具有重要意义,降压达标,控制平稳,Its two side
8、s of a coin!,2010年“平稳降压，减小血压变异”的概念得到关注,2010年3月，血压变异性成为柳叶刀杂志的主题,2010年3月，柳叶刀杂志接连刊发了多篇有关血压变异性与卒中风险的文章,有关血压变异性和卒中的重要观点,Lancet 2010;375:895-905Lancet 2010;375:90615Lancet 2010;375:93848,收缩压变异性是卒中/TIA的强预测因子,UK-TIA试验为一项随机、双盲试验，入选了2435例近期TIA或缺血性卒中的患者,n=2006,HR=6.22（）,P00001,Lancet 2010;375:895905,UK-TIA试验,研
9、究提示：随着血压变异性(SBP SD)的增加，患者的卒中风险显著增加,风险比(95%CI),SBP SD 十分位数,最新荟萃分析的结论：收缩压变异性增大，卒中风险随之增加,Lancet 2010;375:895905,因此，血压变异性是卒中的重要预测指标,荟萃分析：各研究中患者血压变异(SD SBP)性与卒中风险(HR)的评估,Lancet 2010;375:895-905Lancet 2010;375:90615Lancet 2010;375:93848,有关血压变异性和卒中的重要观点,最新荟萃分析：CCB治疗患者收缩压变异性最低,Lancet 2010;375:90615,针对398项试验
10、的荟萃分析：比较不同类别降压药物对收缩压变异性的影响,SD:血压变异度 患者血压变化的标准差Variance Ratio:变异比 患者血压变化方差（SD2）,评价个体血压变异(within-individual variance)的替代指标*,最新荟萃分析：CCB降低收缩压变异性优于其他种类降压药物,与其他降压药物比较,与安慰剂比较,与某一类降压药比较,变异比 VR（95 CI）,Lancet 2010;375:90615,变异比（VR）=患者血压变化的方差（SD2）,最新荟萃分析结论：CCB降低血压变异性优于其它药物类别,Lancet 2010;375:90615,英国牛津大学临床神经病学系
11、教授Peter M Rothwell,如何评价药物对血压变异性的作用？,评价降压药物作用平稳性的指标：,SI 血压变异性的定量指标,提议应用更为精确地反映降压一致性的指标：包括平滑指数，来定量地观察抗高血压药物24小时的作用,Parat et al,J Hypertension 1998,服药后时间（小时）,平滑指数(smoothness index,SI)：降压药物治疗后24小时每小时血压下降的均值（H）与其标准差（SD：每小时降压幅度与H差值的均值）的比值。,是评价药物疗效平稳的重要指标SI 越高,药物24 小时降压效果越平稳,1.Chin J Clin Pharmacol Ther 20
12、01;6(2).2.Modern Journal of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine 2005 J ul,14(13).3.Chinese Journal of Medicinal Guide.2005 Volume 7.No.5(Serial No.40).4.Drugs Aging.2002;19(7):541-51.,拜新同具有最高的平滑指数，优于其它常用药物,各种常用降压药物的平滑指数SI比较,TP比值评价血压变异性的另一重要指标,Current Hypertension Reports 2006,8:19920
13、4,能够实现24h平稳血压控制、降低血压波动的药物，可能会有额外的靶器官保护作用。量化指标，例如T/P比值和SI，是评价降压药物24小时降压作用一致性的有效指标,Rockville.MD.US Food and Drug Advisory Administration 1988.Meredith PA,Elliott HL.J Cardiovasc Pharmacol.1994;23 Suppl 5:S26-30.,T/P越高，降压越平稳,血压下降的平均比例%,(mmHg),药物 A,药物 B,Ref.Blood Pressure Monitoring 2001,6:9-16.,Clinica
14、lBP,通常进行血压测量的时间区间,药物 A,T/P ratio 0.75 药物 B,T/P ratio 0.45,拜新同具有最高的T/P比值，优于其它常用CCB,J Hypertens Suppl.1994 Jul;12(5):S23-7.European Journal of Clinical Pharmacology Volume 57,Number 11/2002.1.American Journal of Hypertension,Volume 9,Number 7,July 1996,pp.633-643(11).,各种常用长效CCB的T/P比率比较,Stroke.1998;29:
15、992-996,00:00-2:59 3:00-5:59 6:00-8:59 9:00-11:59 12:00-14:59 15:00-17:59 18:00-20:59 21:00-23:59,实际脑卒中发作与预计发作的比例(%),时间,n=11816,所有类型卒中缺血性卒中出血性卒中TIA,180160140120100806040200,血压晨峰,晨峰血压与卒中事件显著相关,i-TECHO试验证实:硝苯地平控释片控制晨峰血压优于氨氯地平,硝苯地平控释片组,氨氯地平组,*P0.05 Vs.氨氯地平,*,*,60,80,100,120,140,160,133,81,131,80,收缩压,舒张
16、压,Journal of Hypertension 2007,25:23522358,血压（mmHg）,因此，减小血压变异，平稳降压治疗的关键在于,拜新同独特的控释技术,高科技激光打孔技术,拜新同胃肠道控释系统,使药物恒速恒量释放，血药浓度24小时平稳持久,控释技术带来的优势,独特控释技术，有效降低风险,研究证实：硝苯地平控释片使心脑血管事件下降50%,Brown MJ,et al.Lancet 2000,356(9227):366-372,40,34,17,0,10,20,30,50%,预期心脑血管事件,拜新同治疗组的心脑血管事件,心脑血管事件(例数/1000人年),INSIGHT,Int
17、J Clin Pract.2006，60(10):1281-6,ACTION试验的发现：拜新同显著减少冠心病患者卒中发生率,ACTION 研究是目前第一个也是唯一一个证实CCB在长期治疗稳定型心绞痛患者时能显著降低卒中发生率的大规模临床研究,28,33,22,显著减少致残性卒中,显著减少任何卒中/TIA,明显减少致残性卒中,所有入选冠心病患者,冠心病伴高血压患者,Poole-Wilson PA,et al.Lancet,2004;364(9437):849-57,拜新同显著减少冠心病患者卒中发生,目前唯一拥有大规模临床证据，减少冠心病卒中的CCB！,总 结,血压是卒中的独立危险因素之一，积极降压治疗能使卒中患者明显获益；血压变异性与靶器官损害直接相关，对患者具有同等重要意义卒中患者降压治疗同时需减小血压波动；其中CCB对患者血压变异的控制优于其它类别药物T/P比值，SI指数与晨峰血压控制能力是衡量药物对血压变异性作用的常用指标拜新同有效减小血压变异，平稳降压，减少事件T/P比值与SI指数优于其它常用药物控制血压晨峰，减少血压波动优于氨氯地平目前唯一证实能够有效减少冠心病卒中发生的长效CCB,
