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1、血液透析的急性并发症及处理,肾内风湿免疫科刘生华,低血压25-50%抽筋5-20%恶心、呕吐5-15%头痛5%胸痛2-5%背痛2-5%痒5%发烧、畏寒1%,急性并发症,低血压肌肉痉挛失衡综合症首次使用综合征透析中高血压溶血发热急性出血空气栓塞,低血压原因血液渗透压快速下降体液清除太快或太多自主神经病变心输出减少或心律不齐抗高血压药物使用使用低钠透析液使用醋酸钙透析液透析膜反应菌血症出血、溶血恶心、呕吐、头痛、抽筋常和低血压有关,低血压,表现：典型症状为出冷汗、恶心、呕吐，重者表现为面色苍白、呼吸困难、心率加快、一过性意识丧失，甚至昏迷处理：取头低脚高位，停止超滤，减慢泵的流速，吸氧，必要时快速
2、补充生理盐水100-200ml或50%葡萄糖溶液20ml，输血浆和白蛋白，并结合病因，及时处理。预防：1.合理平价干体重2.降低脱水速率3.透析中监测血容量3.可调钠或可调超滤透析4.低温透析5.纠正贫血，增加组织灌注6.使用拟交感活性药物，提高血管张力。,肌肉痉挛,原因：低血压，透析时超滤过多、过快、低钠透析、渗透压过低表现：多发生在透析的中后期，老年人多见。以肌肉痉挛性疼痛为主，一般持续约10分钟处理：减慢超滤速度，静脉输注生理盐水100-200ml、高渗糖水或高渗盐水。1.体重增长过多的，进行饮食宣教，避免体重过多增长，避免过快超滤2.体重增长不多的，适当提高干体重,失衡综合征,原因：血
3、液透析时血液中的毒素迅速下降，血浆渗透压下降，而由于血脑屏障使脑脊液中的尿素等溶质下降较慢，以至脑脊液的渗透压大于血液渗透压，水分由血液进入脑脊液形成脑水肿。也与透析后脑脊液与血液之间的PH值梯度增大即脑脊液中的PH值相对较低有关表现：轻者头痛、恶心、呕吐、困倦、烦躁不安、肌肉痉挛、视力模糊、血压升高；重者表现为癫痫发作、惊厥、木僵、甚至昏迷处理：轻者不必处理；重者可予50%葡萄糖溶液或3%氯化钠10ml静脉推注，或甘露醇、白蛋白静脉滴注，必要时给予镇静剂及其他对症治疗。首次透析采用诱导透析。,首次使用综合症,原因：1.透析器消毒剂环氧乙烷2生物相容性不好的透析器如铜仿膜.表现：呼吸困难、胸背
4、痛、皮肤瘙痒、流涕、流泪、严重者导致死亡。主要标准：1.透析后20分钟内出现症状2.呼吸困难3.血管神经水肿4.内瘘部位或全身烧灼感。次要标准：1.荨麻疹2.流涕3.流泪4.皮肤瘙痒5.胃肠道痉挛A型：具备3条或以上标准；具备2条主要标准和1条次要标准。常发生在透析后数分钟内，症状严重。B型：胸背痛、恶心、呕吐、抽筋等症，表现较轻，往往在透析后几分钟到1小时内。,首次使用综合症,处理：1.轻症者对症处理即可缓解 2.重症者立即终止血透，体外循环血液丢弃，使用肾上腺皮质激素，对于低血压者，按过敏性休克处理。,透析中高血压,透析中高血压：矛盾性高血压1.透析前血压正常，透析中出现高血压 2.原来有
5、高血压，透析中进一步升高。原因：1.失衡综合征2.硬水综合征3.脱水导致缩血管物质增加，如肾素血管紧张素系统、交感神经系统4.高钙透析液，增加血管张力及心肌收缩力5.降压药物清除。透析中被清除药物血管紧张素转换酶抑制剂和B受体阻滞剂，CCB和a受体阻滞剂一般不被清除。处理：服用心痛定或卡托普利，必要时采用静脉制剂，以防发生心脑血管事件。预防：1.预防发生失衡综合征2.合理选择透析液钙浓度3.控制透析间期体重4.避免脱水速率过快5.透析前服用高血压药物3.根据情况增加易被清除药物的剂量,发热,原因：感染；致热源反应；输血反应表现：致热源反应通常发生在透析后1小时，主要症状有寒战、高热、肌痛、恶心
6、、呕吐、痉挛和低血压处理：静脉注射地塞米松5mg，通常症状在几小时内自然消失，24小时内完全恢复；有感染存在应及时应用抗生素,内瘘感染中最重要的细菌是金黄葡萄球菌，少数是上皮葡萄球菌内瘘的感染需要静脉注射抗生素治疗，有时需要外科治疗；人工瘘管常需要外科手术治疗DOQI指南建议内瘘引起的菌血症，需要三周的抗生素治疗常规使用抗生素预防感染，被证明是无效而且危险的,中心静脉透析导管相关的菌血症频率高达每1000个导管日3.9次危险因子有长期放置、糖尿病、铁质过多、伤口附近有外科手术颈内静脉或锁骨下静脉导管使用日数应小于三周，股静脉插管使用应小于5日如果确定感染是由导管造成的，需拔管并将导管尖送培养，
7、结果回报前可用万古霉素20mg/kg/w和庆大霉素1-2mg/kg/血透后。高流量透析透后应加打万古霉素500mg治疗期限一般认为要三周,溶血,原因：透析液低渗、温度过高；透析用水中的氧化剂和还原剂含量过高；消毒剂残留；血泵和管道内红细胞的机械损伤及血液透析中异型输血等表现：急性溶血时，有胸部紧迫感、心悸、心绞痛、腹背痛、气急、烦躁，可伴畏寒、血压下降、血红蛋白尿甚至昏迷。大量溶血时出现高血钾症，静脉回路血液呈淡红色处理：立即关闭血泵，停止透析，丢弃体外循环血液；给予高流量吸氧，输新鲜全血；做心电图,溶血反应可能发生在透析过程中的任何时刻，最常见于透析后的第一个小时内溶血反应的原因包括：过度加
8、热使用错误混合的低张透析液透析液有细菌、硝酸或过氧化氢污染，透析管有残存消毒剂如甲醛血液回路受到挤压管路制造有问题,急性出血,原因：尿毒症本身、抗凝剂、血小板功能不良。预防：严重出血者，避免使用抗凝剂，采用无肝素透析或枸橼酸抗凝。无肝素透析方法：15-30分钟生理盐水冲洗体外循环管路，注意适当增加血流速度或减少脱水速度，以防透析器凝血。,空气栓塞,原因：血液透析过程中，各管路连接不紧密；血液管路破裂；透析器膜破损及透析液内空气弥散入血，回血时不慎。透析器的空气侦测装置（失效？关闭？）表现：少量无反应，如血液内进入空气5ml以上可出现呼吸困难、咳嗽、紫绀、胸部紧迫感、烦躁、痉挛、意识丧失甚至死亡，取决于患者的姿势（坐位/卧位）处理：立即关闭血泵并夹住静脉管路，将患者置于头低脚高、左侧卧位，予纯氧，严重者可行心脏穿刺抽出空气，也可行高压氧舱治疗记得打开空气监测装置,谢谢！,
