合理用药案例讲评.ppt

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1、学习药品说明书 提高合理用药水平,目 录1、概述 新药发展的振动波、提问？药品说明书的项目及临床存在的主要问题2、本院的不合理用药实例 病例或门急诊处方（重点）3、严格控制氟喹诺酮的应用（举例）4、国家药品不良反应信息通报有关案例5、清洁切口（类切口）围手术期用药问题6、药品宣传资料存在的问题,哎呀，真棒！简单，便宜，药到病除。,那个人是个疯子，又是他的一个什么傻念头,如果在经过精选的病人中谨慎应用，本药是对G病最佳疗效。,死于粒细胞白血病，这样的药，我连一条狗都不让它应用。,新药发展过程中 的振荡波,任何一个真正值得使用的药物都 危害病人，医药是基于推测，通过谋杀而获得进步的艺术。,医生的天

2、职只使用那些他曾花力气精通的药物,每当你给患者一个药，你就在冒一 次险，常常由于要冒的风险很小，以至于 感到不必三思而行，但有时这种风险是 相当大的。,药物治疗决非简单地意味着将药名配上病名就行，它要求知识、判断、技巧和智慧，书本可以提供知识，有助于判断的形成，而技巧和智慧是经验以及先天和后天获得能力的产物。,提 问？,对于使用的药物，你完整的阅读过它的说明书吗？你在首次使用某种新药时，你关注该药哪些方面的性能后就开始给病人用药？,你开的医嘱，某药物的用法为2g,Q12h,静滴，而护士在45小时就将两次 总药量全部输注完，你觉得这样执行医嘱合适吗？你曾关注过药物稀释的溶媒吗？关注过药物的滴速吗

3、？你关注过药物的ADR吗？你填报过药品不 良反应表吗？,【药品名称】【成份】【性状】【适应症】【规格】【用法用量】【不良反应】【禁忌】【注意事项】【孕妇及哺乳期妇女用药】【儿童用药】【老年用药】【药物相互作用】【药物过量】【临床试验】【药理毒理】【药代动力学】【贮藏】【包装】【有效期】【执行标准】【批准文号】【生产企业】,病例或处方中存在的主要问题,超适应症 超用法用量 超禁忌症 注意事项不注意,环磷腺苷葡胺 属于非洋地黄强心剂 说明书适应症：用于心力衰竭、心肌炎、病窦综合征、冠心病及心肌病，用于心律失常的辅助治疗。,临床适应症擅自广泛扩大：在心内科、内分泌科、神经内科、肾内科、口腔科、耳鼻喉

4、科、眼科、手外科、脊椎外科、脑外科、普外科等11个科室应用。病程记录中有护心、护脑、营养神经、营养支持或不作任何说明使用1020天。,广泛扩大适应症,复合磷酸氢钾 说明书适应症：主要用于完全胃肠道 外营养疗法中作补磷的补充剂。注意事项：本品仅限于不能进食的病人。,临床适应症：毒蜂蛰伤 急性上呼吸道感染 输尿管结石等 或病志中不做任何 说明进行应用本品,广泛扩大适应症,广泛扩大适应症,韦迪（泮托拉唑）护胃。,全院有18个科室 使用护胃。如：消化内科、呼吸内科、心内科、肾内科、内分泌科、肿瘤科、脑外科、手外科、普外科、妇产科等。,地红霉素,说明书 适用于12岁以上患者 用于：慢性支气管炎急性发作

5、急性支气管炎、社区获得性肺炎、咽炎和扁桃体炎 单纯性皮肤和软组织感染,门诊处方广泛用于：宫颈炎、胃肠炎、尿路感染、胃炎、胆囊炎等,临床诊断：2型糖尿病并糖尿病周围神经炎 高脂血症 胆囊结石,病 例,N.S 250ml 注射用奥扎格雷 160mg用法：静滴，一日1次病志：抗血小板治疗,说明书适应症：治疗急性血栓性脑梗死和脑梗死所伴随的运动障碍用量：成人一次80mg,一天2次，溶于500ml 0.9%氯化钠溶液或5%G.S，静滴,N.S 250ml 银杏达莫 25ml 静滴，一日1次病志：改善微循环,说明书：用法：一日2次，一次1025ml，500ml 0.9%氯化钠溶液或葡萄糖溶液静滴。适应症：

6、治疗冠心病、血栓栓塞性疾病。另奥扎格雷说明书相互作用 与抗血小板聚集剂、血栓溶解剂及其他抗凝药合用，可增加出血的倾向，应慎重，必要时减量。,N.S 250ml 硫普罗宁针 0.4g 静滴，一日1次病志：抗氧化,说明书：用法：一次0.2g，一日1次适应症：改善各类急慢性肝炎的功能用于脂肪肝、酒精肝和药物性肝病及重金属的解毒用于降低放化疗的不良反应,N.S 250ml 注射用奥扎格雷 160mg，一日1次 静滴 N.S 250ml 硫普罗宁针 0.4g 静滴，一日1次,奥扎格雷（同前例）硫普罗宁说明书 禁忌症：肾功能不全合 并糖尿病者禁用,临床诊断：2型糖尿病并糖尿病肾病期 高血压病3级 高脂血症

7、,0.9%N.S 250ml 血塞通注射液 0.75g 静滴，每天1次 0.9%N.S 250ml 红花注射液 30ml 静滴，每天1次,说明书：血塞通每次0.20.4g，一日1次5%10%G.S250 500ml 静滴。红花注射液 每次5 20ml 5%10%G.S静滴，每 天1次,诊断：双颞部急性硬膜下血肿 外伤性蛛网膜下腔出血,N.S 100ml 头孢哌酮 2.0 静滴，q8h 5%G.S 250ml 长春西汀 60mg 静滴，qd,无用抗菌药物的指证；且头孢哌酮可影响凝血 功能 超量 颅内出血后尚未完全止 血者禁用,5%G.S 250ml 长春西汀 60mg 静滴，qd 联用 低分子肝

8、素钠,说明书：5%G.S 500ml 长春西汀 2030mg 静滴，qd 不能与肝素合用,髋关节置换术,诊断：前列腺增生,N.S 100ml，头孢替唑 2.25 静滴，一日2次（1.251.26）5%G.S 250ml 门冬酸洛美沙星 0.2 静滴，一日2次（1.27）N.S 100ml，氨曲南 2.0 静滴，一日2次（1.28）N.S 100ml，头孢唑美 2.0 静滴，一日2次（1.292.4）,换用抗菌药物频繁且无说明头孢替唑超量,诊断：右锁骨粉碎性骨折,N.S 100ml 头孢米诺钠 3.0 静滴，术前30分1次，术后2次，术后当天用了3次，共9g。,头孢米诺钠（3代头孢）说明书用量：

9、成人常用量：一天2g，分2次用 重症感染：一天6g，分2次用 超量,左眼病毒性角膜炎 继发性虹膜炎,N.S 100ml氨苄西林舒巴坦 6.0地塞米松 5mg 静滴，一日2次,抗菌药物应单独静滴 氨苄西林舒巴坦 每次1.53g，每6小时一次。,急性上呼吸道感染 0.9%氯化钠注射液100ml 静脉滴注 头孢曲松钠 1.0 每天2次,处方1,门急诊处方,处方2腹痛查因？（处方2张）N.S 100ml 奥美拉唑 40mg 静滴，一日2次 5%G.S 500ml VB6 0.1 10%kcl 静滴，一日1次,N.S 100ml 头孢他啶 2.0 静滴，一日1次 0.5%甲硝唑100ml 静滴，一日1次

10、 5%G.S 500ml 水溶性维生素 1支 静滴，一日1次,处方 3 咳嗽查因？咳必清片 25mg21片 Sig.25mg tid复方甘草片30片 2片 tid吗丁啉片10mg1盒 10mg tid奥美拉唑胶囊 20mg1盒 20mg bid氨茶碱缓释片 0.11盒 0.1 q12h,严格控制氟喹诺酮类药物的临床应用,经验治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道和泌尿道感染。应严格控制作为外科围手术期预防用药对已有严重ADR报告的要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题,卫生部200938号抗菌药物临床应用管理有关问题的通知,处方4全身多处刀砍伤患者，14岁5%G.S 250ml门冬氨酸洛美沙星 0

11、.2 静滴，一日2次,氟喹诺酮类18岁以下患者禁用,处方5 患者女，45岁，肠痉挛 加替沙星注射液0.2，静滴，bid1天。处方6：患者女，64岁，头皮挫裂伤 加替沙星注射液0.2，静滴，bid1天。,处方7：患者男，1.5岁，单纯庖疹感染 左氧沙星软膏，15克，外用。处方8：患者女，19岁，病毒性脑膜炎？5G.N.S 250ml 左氧氟沙星 0.4 静滴，qd,处方9：患者男，73岁，昏迷查因 0.9氯化钠100ml 哌拉西林他唑巴坦2.25 静滴 5葡萄糖250ml 左氧氟沙星0.4 静滴处方10：患者男，22岁，继发性血小板下降 5葡萄糖250ml 左氧氟沙星0.4 静滴,处方11 患者

12、男，35岁，尿道炎 0.9N.S 100 ml 头孢哌酮舒巴坦3.0 静滴 bid2天 甲硝唑 1瓶 2片 bid 罗红霉素分散片 1盒，2片 bid,用药中存在的其它问题：成人科小儿患者的超剂量问题 亚胺培南+西司他叮（泰能）500mg用100ml溶媒稀释（）1000mg用100ml溶媒稀释（）Vc(酸性）+VB2（碱性）（）氟喹诺酮类+非甾体消炎药 诱发抽搐或癫痫（）,第1期（2001.11）第27期（）,国家食品药物监督管理局药品评价中心 药品不良反应信息通报,ADR信息通报面向社会公开发布以来，对推动我国ADR监测工作，保障广大人民群众用药安全起到了积极作用。尤其是广大医务工作者，在提

13、高对药品不良反应认知的基础上，结合临床用药的品种、剂量、疗程及特殊人群用药，更加积极地开展药品不良反应信息的收集和报告工作。,药品不良反应信息通报的内容属告知性质，旨在提醒药品生产企业、经营企业、医疗机构及广大公众注意药品存在的安全性隐患，尽量避免严重药品不良反应的重复发生，从而为社会公众用药的安全筑起一道有效屏障。,信息通报内容有：严重病例的临床表现 不合理用药现象分析 相关建议,第24期 2009.10.9 加替沙星第22期 2009.5.21 左氧氟沙星注射剂第21期 2009.4.22 注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠第20期 2009.3.25 克林霉素注射剂第19期 2009.1.13 阿

14、昔洛韦第18期 2008.12.02 头孢拉定,第14期 2008.7 头孢曲松钠严重过敏反应第12期 2007.9 修订加替沙星制剂说明书第11期 2006.9 加替沙星引起的血糖异常第5期 2003.12 阿米卡星、环丙沙星、克林霉素、林可霉素,第24期 警惕加替沙星的严重不良反应 血糖异常 全身性损害主要表现为过敏样反应、过敏性休克等，其中以过敏性休克最多，占严重病例报告的26.7%。神经系统损害主要表现为头晕、痉挛、抽搐、晕厥、意识模糊、昏迷、癫痫、精神异常等，其中以晕厥病例最多，占严重病例报告的5%。晕厥病例主要表现为短暂性意识丧失，可伴有头晕、恶心、面色苍白、胸闷、出汗、血压降低、

15、肢体抽搐、视物不清、皮疹等症状，经分析，多数病例与患者血糖降低或过敏反应有关，少数不排除心源性晕厥的可能。其他：呼吸困难、胸闷憋气、喉水肿、心律失常、伪膜性肠炎、肝功能异常、重症药疹等。,不合理用药现象分析,1、超适应症用药：本品超适应症用药现象较为常见，如用于胆囊炎、胃肠炎、阑尾炎等消化系统疾病，用于感冒、扁桃体炎、咽炎等呼吸道疾病，用于未明确奈瑟淋球菌引起的女性生殖系统感染，以及用于烧伤、各类术后感染的预防等。,典型病例：患者，男，42岁，因急性胃肠炎给予加替沙星注射液0.4g加入250ml生理盐水中静脉滴注。输液约30分钟患者出现面色苍白、四肢湿冷、冒虚汗症状，测血压60/40mmHg。

16、立即停药，给予抗过敏、抗休克治疗后好转。,2、输液速度过快 静滴加替沙星，若滴速过快易引起局部不良反应，如静脉炎。加替沙星说明书中要求静脉滴注时间不少于60分钟，相关临床报道认为滴速以10-30滴/分为宜。病例报告资料显示，部分患者滴注速度过快，引起不良反应的发生。,典型病例：患者，女，22岁，因子宫内膜炎给予加替沙星0.4g 加入5%G.S 250ml中静脉滴注，滴速80滴/分钟。十分钟后，患者手臂沿血管出现条索状红斑、肿胀，并感瘙痒。立即停药，给予、葡萄糖酸钙10ml、地塞米松10mg、维生素C 1.0g治疗后好转。,3、禁忌症用药在新修订的加替沙星说明书中，该药已明确禁用于糖尿病患者。国

17、家中心收到的病例报告资料显示，修改说明书后仍不断有糖尿病患者使用加替沙星并发生血糖异常不良反应的报告。典型病例：患者，男，69岁，患有糖尿病，给予胰岛素控制血糖平稳,空腹血糖。因肺部感染给予加替沙星0.4g,静脉滴注,一天1次。三日后查血糖升高,空腹血糖。考虑与加替沙星有关,停药,用胰岛素加量治疗,血糖缓慢下降。,4、其他不合理用药现象：加替沙星主要在肾脏代谢，其说明书中要求肾功能异常患者调整用药剂量。病例报告资料显示，部分肾功能不全患者（调整或未调整剂量）使用加替沙星导致严重不良反应。加替沙星可引起中枢神经系统异常，病例报告资料显示，一些中枢神经系统疾病患者使用加替沙星后诱发或加重了原有的神

18、经系统疾病，如引起癫痫发作。典型病例：患者，男，22岁，既往癫痫病史。因烫伤给予加替沙星0.4g加入5葡萄糖注射液500ml中静脉滴注。输液结束后，患者突然出现全身抽搐，遂停药观察，抽搐症状逐渐消失。,1、严格掌握加替沙星适应症和临床用药指征 2、充分了解加替沙星的禁忌症和不良反应，用药前仔细询问患者的既往病史。禁用于糖尿病患者和对喹诺酮类药物过敏者，慎用于过敏体质、肾功能不全、有中枢神经系统疾病、冠心病（多伴有高血糖）的患者及老年患者。,相关建议,3、严格按照说明书规定的用法用量给药，一日内两次给药应间隔一定的时间；输液时滴速不宜超过30滴/分钟，减慢滴速有助于减少不良反应的发生；警惕患者出

19、现的过敏反应和血糖异常症状，加强用药期间的监护（包括血糖监测），出现严重不良反应及时停药救治。4、建议生产企业加强安全用药的宣传和教育，确保产品风险信息能够及时传递给医务人员和患者；开展加替沙星不良反应发生机制、不同用法用量下药效学和安全性的比较研究；进一步提高生产工艺，保证产品质量。,严重ADR以全身性损害、中枢及外周神经系统损害、皮肤及其附件损害、呼吸系统损害、胃肠系统损害为主，其中过敏反应问题较为典型。过敏性休克、过敏样反应分别占严重病例的27.8%、12.7%。,第22期 左氧氟沙星注射剂,典型病例1：患者，男，61岁，因前列腺炎给予静脉滴注左氧氟沙星注射液0.2克、5葡萄糖注射液25

20、0毫升，约30分钟左右病人出现精神异常、兴奋多语、坐立不安、两手向空中抓挠。立即停药，改用头孢曲松钠，1.5天后恢复正常。,典型病例2：患者，男，76岁，因肺部感染给予静脉滴注盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液200ml，每日一次。第四天，患者出现左上腹疼痛，伴恶心纳差，乏力，尿黄，检查发现肝功能异常，停用该药，改用其他抗生素，并用保肝降酶药，一周后，肝功能恢复正常。,典型病例3 患者，女，25岁，因肺部感染给予静脉滴注盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液100ml，25滴/分，10分钟后患者自诉胃部不适，四肢麻木感，恶心无呕吐，面色苍白，冷汗。立即停止输液，给予吸氧平卧位，测量血压60/30mmHg，脉搏48

21、次/分，呼吸24次/分。给予非那根25mg肌注，地塞米松10mg静脉注射，5葡萄糖250ml快速滴注等治疗，40分钟后患者好转。,不合理用药现象分析,药物相互作用 左氧氟沙星注射剂说明书提示，左氧氟沙星应避免与茶碱同时使用，如确需同时应用，应监测茶碱的血药浓度以调整其剂量。而国家中心数据库中存在多例与氨茶碱合用的病例报告，但并未监测血药浓度调整剂量。,典型病例 患者，女，42岁，因咳嗽、咳痰10天，伴头痛、咽痛、发热，在内科门诊治疗，给予0.9氯化钠注射液、注射用头孢曲松钠2g、地塞米松磷酸钠注射液5mg、氨茶碱注射液0.125g，0.2左氧氟沙星氯化钠注射液200ml，静滴后患者出现乏力、静

22、默、四肢抽搐，呈强直后阵挛，伴胸闷、呼吸困难、气促，无意识障碍、呕吐，无二便失禁、唇周发绀。即到抢救中心治疗，查血常规、肾功能、心肌酶、离子等未见异常，体温36.7，脉搏125次/分，呼吸20次/分，血压158/68mmHg，予吸氧并静滴0.9氯化钠注射液500ml、维生素C注射液3g；静推地西泮注射液10mg；肌注盐酸苯海拉明注射液20mg。后胸闷缓解，四肢仍强直，遂转入内科住院部接受进一步治疗。经治疗，患者痊愈。,儿童用药问题,典型病例：患儿，男，12岁，因腹泻就诊，入院诊断为胃肠炎，给予静脉滴注用乳酸左氧氟沙星注射液100ml,用药约2分钟，患儿即出现喷嚏、声音嘶哑、呼吸困难等症状。立即

23、停用该药，肌注氟美松5mg，给予吸氧，肌注扑尔敏4mg，雾化吸入肾上腺素等急救措施，并转入急症科继续观察治疗，30分钟症状逐渐缓解。,多种抗菌药物联合应用,在国家中心数据库明确标注联合用药的病例中，有15%以上病例联合应用头孢曲松钠、阿奇霉素、青霉素等广谱抗菌药物。典型病例：患者，女，72岁，因支气管炎给予静脉滴注左氧氟沙星0.2克，后滴青霉素800万U，再滴左氧氟沙星0.2克。第二瓶左氧氟沙星滴完后，出现全身皮肤瘙痒伴有斑片状皮疹，随即出现胸闷全身发抖，测血压60/40 mmHg、心率60次/分，心音弱。对症治疗，患者痊愈。,建 议,避免配伍禁忌；确需联合使用其他抗菌药物时应合理选择。对喹诺

24、酮类药物过敏者、癫痫患者；妊娠及哺乳期妇女；18岁以下患者禁用。肾功能不全者、老年患者、神经系统疾病患者应慎用或在严格监护下使用。用药过程中医护人员应仔细观测患者的症状和体征，一旦发现异常应立即停药，并尽快明确诊断，及时给予对症治疗。,左氧氟沙星注射剂 不合理用药现象分析：药物相互作用 应避免与茶碱同时使用 儿童用药问题 多种抗菌药物联合应用 15%以上病例联合应用头孢曲松钠、阿奇 霉素、青霉素等广谱抗菌药物。,第21期 头孢哌酮钠舒巴坦钠,过敏性休克过敏样反应高热、寒战双硫仑样反应,呼吸系统损害,呼吸困难喉水肿、哮喘发作急性肺水肿呼吸衰竭等,全身性损害,不合理用药现象分析 用药期间饮酒 儿童

25、用药问题 禁忌症用药 配伍禁忌用药,注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠死亡病例报告分析显示，54%的患者存在合并用药情况，14%存在多种药品混合静脉滴注的情况；合并使用的药品有地塞米松、清开灵、炎琥宁、双黄连、细辛脑、疏血通、利巴韦林、左氧氟沙星、氨茶碱、阿奇霉素、脂肪乳等。患者死亡的主要原因为药品引起的过敏性休克（约占死亡病例的39%），此外还有猝死、呼吸循环衰竭、喉水肿等，但部分患者的死亡也不排除原患疾病进展、合并用药、混合配伍、过敏体质及救治不及时或救治不当等因素的影响。,典型病例患者，男性，49岁，因慢性喘息性支气管炎就诊，给予0.9%氯化钠注射液100ml、氨茶碱0.25g、地塞米松5mg和5

26、%葡萄糖注射液250ml、注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠3g两组液体静脉滴注，第一组液体滴注完毕后，患者气喘症状有所缓解，在继续静滴注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠约1分钟左右时，患者即刻出现咽喉不适，皮肤瘙痒，立即停药，同时给予肾上腺素1mg皮下注射，并给予非那根25mg肌注，地塞米松20mg静滴，患者症状仍无改善，并出现张口呼吸，口唇、颜面紫绀，三凹症等。继续抢救50分钟后死亡。,不合理用药现象分析,1.用药期间饮酒 严重病例报告中，用药前后饮酒引起的双硫仑样反应约占6%。典型病例：患者，男性，53岁，因支气管炎就诊，给予注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠2g加入0.9%氯化钠注射液250ml静脉滴注，每日1次。

27、连续用药3日，症状好转后停药。患者于停药第二天饮白酒100g左右，半小时后出现胸闷、心悸、头昏、头晕、呼吸困难，并进行性加重，出现面色苍白、大汗淋漓、口唇发绀、烦躁不安。入院查体：T35，P56次/分，R32次/分，BP60/37mmHg，呼吸急促，头面、颈部、躯干皮肤潮红，口唇发绀。给予平卧，吸氧，迅速开通两条静脉通道，给予地塞米松、多巴胺、生脉注射液、纳洛酮等静脉滴注，3分钟后患者自觉胸闷、气急明显好转，血压上升到90/60mmHg。2小时后症状逐渐减轻。,儿童用药问题 严重病例报告中，14岁以下儿童占15%以上。其中学龄前儿童（6岁以内）占14岁以下儿童的65%以上。尽管说明书在“用法用

28、量”部分都标注了儿童每日推荐剂量，并同时说明应将每日推荐剂量“分成等量，每6-12小时注射一次”。但儿童患者仍存在不同程度的超剂量用药、尤其是一次用药剂量过大的问题。,典型病例：患儿，男性，3岁，体重16公斤。因急性气管炎就诊，给予注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠2.0克、地塞米松2mg溶于0.9%氯化钠注射液静脉滴注，约五分钟后，患儿突然出现呼吸困难、面色紫绀、神志丧失，立即停药，给予生理盐水维护通路，肾上腺素0.5mg、氟美松5mg、纳酪酮0.4mg静推，经吸氧、心肺复苏，5分钟后仍无心跳、呼吸。又连续两次给予肾上腺素0.5mg静推，呼吸心跳仍未恢复，抢救无效死亡。,3.禁忌症用药绝大多数生产企业

29、的注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠说明书的禁忌项中指出：“已知对青霉素类、舒巴坦、头孢哌酮及其他头孢菌素类抗生素过敏者禁用”。数据库分析显示，存在过敏体质或对青霉素、头孢菌素类抗生素等过敏者用药的情况，并导致患者死亡的严重后果。典型病例：患者，男性，28岁，既往有青霉素过敏史。因上呼吸道感染就诊，给予注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠4.0g溶于0.9%氯化钠注射液250ml静脉滴注。大约2分钟后，患者出现头、面及全身大片红斑,瘙痒、头痛、腹胀，视物模糊，继而下肢麻木，大汗淋漓。立即停止输液，测BP60/40mmHg，HR65次/分。给予静注氢化可的松琥珀酸钠，静滴维生素和地塞米松，半小时后症状缓解。,4.配伍

30、禁忌用药 多数说明书指出：“本品与氨基糖苷类抗生素之间有物理性配伍禁忌”、“本品与阿米卡星、庆大霉素、卡那霉素B、多西环素、氯酯醒、阿马灵、苯海拉明、门冬酸钾镁不能混合以免发生沉淀”、“本品与安太乐、普鲁卡因胺、氨茶碱、丙氯拉嗪、细胞色素C、镇痛新、抑肽酶混合后6小时发生外观变化”、“本品与酸制剂、含胺、胺碱制剂配合发生沉淀”。数据库分析显示，仍存在本品上述药品合并用药时使用同一输液器滴注，且中间无其他液体间隔的情况。,典型病例：患者，男性，14岁，因上呼吸道感染及扁桃体炎就诊。给予复方氨基比林1支肌注，并顺次静滴三组液体，分别是甲硝唑100ml；利巴韦林1.0g、阿米卡星0.4g、5葡萄糖注

31、射液250ml；注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠3.0g、地塞米松5mg、0.9氯化钠注射液250ml。在输注第三组液体约5分钟时，患者出现胸闷、胸痛、四肢痉挛、口唇发绀、昏迷。立即停药，给予吸氧、肌注肾上腺素、静滴葡萄糖酸钙、地塞米松，症状无明显改善，继续抢救无效，患者死亡。,用药前仔细询问患者的过敏史应重视并警惕双硫仑样反应。用药前须询问患者的饮酒习惯，对12小时内有饮酒史者或使用含乙醇成分的药物或食物者，宜暂缓使用。应告知在用药期间及停药后5日内避免饮酒，或者使用含乙醇成分的药物或食物，尤其老年人和心血管疾病患者更应注意。严格按照说明书规定的用法用量给药，尤其是儿童患者 不得一次性超剂量、高浓度

32、应用。静脉给药时，单独使用，禁忌与其他药品混合配伍。,建 议,主要以全身性损害、呼吸系统损害、泌尿系统损害为主，其中导致急性肾功能损害、血尿的相对突出。,第20期 克林霉素注射剂,严重病例的不合理用药情况,1、超适应症使用 克林霉素注射剂说明书中明确指出，适用于革兰氏阳性菌和厌氧菌引起的感染性疾病，但国家中心数据库中存在因病毒感染使用克林霉素注射剂的超适应症情况。典型病例：患者，女性，34岁。因口唇疱疹给予克林霉素磷酸酯氯化钠250ml静滴，输液近一半时，患者出现心悸，畏寒，寒战，血压60/30mmHg，给予多巴胺和阿拉明升压治疗。,2、剂量过高、用法不当,克林霉素注射液说明书中明确提示：本品

33、可静脉滴注给药，也可肌肉注射给药。成人，剂量如下：中度感染：0.61.2g/日，可分为2-4次给药；严重感染：1.22.4g/日，可分为2-4次给药，或遵医嘱。国家中心数据库显示，超剂量使用情况严重，仅单次给药剂量者157例，占15.0%。同时，给药次数不合理情况严重，每日1次给药者868例，占83.7%，不合理的减少给药次数并增加每次使用剂量，更易导致不良反应的发生，而且不能维持有效的血药浓度。典型病例：患者，女性，35岁。因子宫肌瘤伴慢性宫颈炎，拟行腹式子宫全切术，术前小便常规检查正常，肝功能正常，肾功能检查：肌酐51.4umol/L，尿素3.98mmol/L。术前1天，给予患者注射用盐酸

34、克林霉素2.4g，每日一次静滴点。术后第1日患者出现尿量减少。术后第2日，B超检查:双肾实质回声改变,双侧输尿管不扩张；肾功能检查：肌酐363.1mol/L。,3、儿童用药问题,国家中心数据库中，14岁以下儿童患者100例，占严重病例的10.0%，其中6岁以下儿童占全部儿童的59%。尽管说明书在“用法用量”部分都标注了儿童的每公斤体重的用量，但儿童患者仍存在不同程度的超剂量用药现象。典型病例：患儿，男性，2岁8个月，15kg。因扁桃体炎先给予头孢米诺（头孢米诺皮试为阴性）1.0g加入生理盐水100ml静脉滴注。用药两天后，加用克林霉素0.4g加入5%葡萄糖注射液100ml静脉滴注，用药1分钟左

35、右，患儿出现喉头水肿，面色苍白，唇紫绀，恶心，呕吐，全身湿冷，立即停药。给予地塞米松5mg静脉注射，盐酸肾上腺素0.25mg皮下注射，面罩吸氧等治疗后，患儿生命体征基本平稳。,建 议,严格掌握适应症，用药前详细询问药物过敏史，过敏体质者慎用；严格按说明书中的用法、用量（包括用药次数和给药途径）使用，除必须静脉输液外，尽量选择口服或肌肉注射方式给药；静脉给药注意避免剂量过大、滴注速度过快、浓度过高。老年人、儿童、肾功能不全等高危、特殊人群应慎用或在严格监护下使用。,超适应症用药 儿童超剂量用药配伍禁忌用药 禁忌症用药用药期间饮酒 围手术期不合理用药新生儿高胆红素血症用药,第14期 头孢曲松钠的严

36、重过敏反应,清洁切口围手术期用药,清洁手术（类切口手术）是指手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等与外界相通器官的手术。,卫生部200938号关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 以严格控制类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理,类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。术前0.52小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。,病志：术前：术前0.52小时，或术前3

37、0分种（）术中用（）术前、术中不用 术后用（）术前23天用（）,药品临床宣传资料中存在的问题与思考,大约20宣传资料与说明书内容不符 主要表现：（1）扩大适应证（2）增加用法用量,说明书及宣传资料均为药品信息的载体，虽然目前说明书还存在一些问题，但毕竟是经过SFDA审核批准的且具有法律意义的文件，不但是医师和患者正确用药的指南，也是药品生产企业制订宣传资料的依据。,有的企业宣传资料与说明书不符，可能是因为内容表达不够科学严谨；但有的企业却是受利润驱使，在宣传资料中随意增加或扩大药品的适应证及用法用量。,个别临床医师不是严格按照说明书用药，而是按照宣传资料或医药代表的口头意见用药，给患者的生命安

38、全带来潜在的危险。,药品说明书是经国家批准的，具有法律效力。使其在不改动说明书触犯法律的情况下，利用改变宣传资料上的内容达到其促销目的。,药品宣传资料不具法律效力由于药品管理法和药品包装、标签和说明书管理规定（暂行）中没有明确包括宣传资料，因此某些药品生产企业或药品经销商趁机进行虚假宣传。,培 养 认 真 阅 读 药 品 说 明 书 的 习 惯,双 硫 醒,与乙醇联用产生双硫仑样反应（戒酒硫样反应），双硫醒能抑制乙醛脱氢酶，使饮酒者体内乙醛蓄积产生难受反应而用于戒酒。含甲硫四氮唑的头孢菌素有类双硫醒样功能。当与乙醇（即使很少量）联合应用，也可引起体内乙醛蓄积而呈现“醉酒状”。表现：面部潮红、头

39、痛、眩晕、腹痛、恶心、呕吐、气促、心率加快、血压降低、嗜睡、幻觉等。严重者可出现呼吸困难.剧烈反应可致甚至死亡。,双 硫 醒 C10H20N2S4,甲硫四氮唑,乙醛脱氢酶一旦被抑制，常需45天才能恢复，故停药后45天内饮酒，同样可发生戒酒硫样反应。故用药期间及停药后1周内应避免饮酒，也应避免口服含乙醇类的药物、饮料或静脉输入含乙醇的药物（如：果酒、酒芯巧克力、藿香正气水、氢化可的松注射液、75外用消毒酒精等）。反应严重程度与用药剂量和饮酒量成正比。,凝血功能障碍 头孢菌素均能抑制肠道菌群产生VitK，具有潜 在致血作用；具有硫甲四氮唑侧链的头孢菌素尚在体内干扰 VitK的循环，阻碍凝血酶原的合成，扰乱凝血 机制，导致较明显的出血倾向；7C取代基中有COOH基团的头孢菌素有阻抑 血小板聚集的功能，使出血倾向更严重。凝血功能障碍的发生与药物用量大小、疗程长 短直接有关。,