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1、呼吸系统常见急危重症,呼吸系统疾病常见症状,咳嗽 发作性干咳-咳嗽型哮喘 长年咳嗽，冬季加重-慢支 急性发作刺激性咳嗽伴发热-急性喉、气管、支气管炎 高亢的咳嗽伴呼吸困难-肺癌累及气道,咳痰 铁锈色痰-肺炎链球菌感染 大量黄脓痰-肺脓肿或支扩 红棕色胶冻样痰-肺炎克雷伯菌感染 粉红色泡沫痰-肺水肿 咖啡样痰-肺阿米巴病 痰量减少，体温升高-支气管引流不畅 脓痰有恶臭-厌氧菌感染,咯血痰中经常带血是肺结核、支扩、肺癌的常见症状呼吸困难反复发作性呼吸困难-支气管哮喘夜间阵发性呼吸困难-急性左心衰慢性进行性气促-慢阻肺急性气促伴胸痛-气胸、胸腔积液、肺炎吸气性喘鸣音-喉头水肿、肿瘤、异物引起上气道阻
2、塞,胸痛 出现胸痛表明胸膜受累，咳嗽、深吸气加剧 应注意与非呼吸道疾病引起的胸痛鉴别，如心绞痛、食道、腹腔疾患 注意与肋软骨炎、肋神经炎区别,支气管哮喘（bronchial asthma）,支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解,哮喘的炎症学说 老观念-痉挛学说 反复解痉治疗 新进展-炎症学说 发作期：快速缓解气道痉挛+抗炎 缓
3、解期：长期抗炎治疗，控制发作,增加炎症细胞数量上皮损伤,支气管收缩黏膜水肿气道分泌增多,气道狭窄,气道高反应性,降低气道可逆性,症状,哮喘恶化/加重,细胞增殖增加细胞外基质,一、症状 反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽 常在夜间和(或)清晨发作、加剧 可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人 咳嗽变应性哮喘患者可无喘息,临床表现,体征 广泛呼气性哮鸣音 呼气音延长 轻度或非常严重时可不出现,1、血液检查2、痰液检查3、呼吸功能检查 FEV1、FEV1/FVC、PEF均减少，缓解期可恢复正常 支气管激发试验：气道反应性 支气管舒张试验：气道可逆性 呼气峰流速及其变异率测定：气道通气功能变化,实验室和
4、其它检查,实验室和其它检查,4、动脉血气分析：5、胸部X线检查 6、特异性变应原的检测,1.反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关 2.可闻及以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长 3.上述症状可经治疗或自行缓解 4.症状不典型者(如无明显喘息和体征)至少应有下列三项中的一项阳性（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性；（3）呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率20 5.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽 符合14条或4、5条者，可诊断,诊断标准,表3 哮喘急性发作时病情严重程度的分级,容易误诊的疾病,哮喘咳嗽变
5、异型哮喘,喘息型支气管炎毛细支气管炎肺炎喉炎COPD,抗生素治疗无效全身激素有效肺功能可逆性大季节性及反复性家族史,抗生素治疗通常有效肺功能可逆性小,气胸、纵膈气肿、肺不张、慢支、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心脏病,并发症,一、心源性哮喘二、喘息性慢性支气管炎三、支气管肺癌四、变态反应性肺浸润,鉴别诊断,急性发作期治疗 目的尽快缓解气道阻塞 纠正低氧血症 恢复肺功能 预防进一步恶化或再次发作 防止并发症,重度至危重度 静滴氨茶碱或沙丁胺醇 口服白三烯拮抗剂 静滴糖皮质激素如琥珀酸氢考100300mg/d 病情缓解改为口服激素，逐渐减量 持续雾化吸入2受体激动剂，或雾化吸入抗
6、胆碱药 预防呼吸道感染，维持水电解质和酸碱平衡 病情恶化缺氧不能纠正，进行机械通气,呼吸衰竭（Respiratory Failure）各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以至于不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征 客观指标：海平面大气压下、静息状态、呼吸空气的条件下，PaO250mmHg,（一）按动脉血气分类：型：PaO250mmHg（二）按发病缓急分类：急性、慢性（三）按病变部位分类：中枢性、周围性,分 类,（一）气道阻塞性疾病 气管支气管痉挛、炎症、肿瘤、异物通气不足、气体分布不均匀 PaO2 PaCO2,病 因,
7、（二）肺组织病变 肺炎、重症肺结核、肺气肿、肺水肿、ARDS（acult respiratory distress syndrome）肺容量、通气量、有效弥散面积、V/Q 失调 PaO2或/和 PaCO2（三）肺血管疾病 肺血管栓塞、毛细血管瘤、肺梗死 肺动静脉样分流 PaO2,（四）胸廓病变 气胸、胸腔积液、外伤 通气减少 PaO2（五）神经中枢及其传导系统和呼吸肌疾患 脑血管病变、脑炎、脊髓灰质炎等 呼吸中枢抑制、呼吸动力下降 通气不足 PaO2,PaO2,间接作用+PaO260mmhg,颈A体、主A体 化感器+,呼吸中枢+,呼吸深快,呼吸中枢,呼吸浅慢、不规则（中枢性呼吸）,直接作用 P
8、aO230mmhg,一般缺氧，间接作用直接作用严重缺氧，直接作用间接作用,缺氧对呼吸的影响,PaCO2,直接和间接作用于呼吸中枢+,呼吸深快,呼吸中枢,呼吸浅慢、不规则（中枢性呼吸）,过高(PaCO280mmHg),轻度,PaCO2升高对呼吸的影响,原则：保持呼吸道通畅 改善缺氧、纠正CO2潴留和代谢功能紊乱 防治多器官功能损害 积极治疗基础疾病和诱发因素,治 疗,（一）建立通畅的气道,原则：保证PaO260mmHg或SaO290%的前提下，尽量减少吸氧浓度高浓度吸氧 给氧浓度 50%低浓度吸氧 给氧浓度 35%FlO2=21+4氧流量（L/min）,（二）氧疗,1、型呼衰 V/Q失调、弥散障
9、碍、氧耗量增加 提高给氧浓度可纠正缺氧 A-V样分流30%，FiO250%，不能纠正,原因：a.中枢化学感受器对CO2反应减低，靠低氧对颈动脉窦主动脉体的刺激b.高浓度O2 SaO2正常 肺上部血流灌注不足VD/VT相对肺泡通气氧离曲线吸入不同浓度氧，肺泡氧分压与肺泡通气量关系从陡直到平坦,2、型呼衰：通气功能障碍 原则：低浓度给氧,1、合理使用呼吸兴奋剂 呼吸频率 呼吸兴奋剂 呼吸中枢 潮气量 氧耗量，CO2生成2、机械通气 a.神清，轻中度呼衰无创鼻面罩 b.病情重不能配合，昏迷人工气道 c.需长期机械通气气管切开,（三）增加通气量、减少CO2潴留,1、呼吸性酸中毒 最常见失衡类型 治疗：
10、改善通气，不宜补碱2、呼酸+代酸 低O2 血容量不足 乳酸产生 肾功能损害 酸性代谢产物排泄 改善通气量，适量补碱（pH7.25）3、呼酸+代碱 医源性为多：CO2排出过快、补碱、利尿 治疗：补氯、补钾、促进肾脏排出HCO3-,（四）纠正酸碱失衡和电解质紊乱,（五）抗感染 感染：呼衰，慢阻肺肺心病感染表现特殊性 治疗：引流通畅，广谱高效抗生素（六）合并症治疗 肺心病，右心功能不全，消化道出血，休克，多器 官功能衰竭（七）营养支持 呼吸功能，摄入不足，发热,痰 阻,肺梗死,PTE 为肺栓塞的最常见类型肺梗死指肺动脉发生栓塞后，其支配的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死PE：各种栓子阻塞肺动脉为其发
11、病原因的一组疾病或临床综合征，包括PTE、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等DVT与PTE为同一种疾病在不同部位、不同阶段的表现，二者合称静脉血栓栓塞症（VTE）,PTE的常见临床表现,呼吸困难 80-90%胸痛 59.9%心绞痛样胸痛 40-70%胸膜炎性胸痛 4-12%咳嗽 20-37%咯血 11-30%心悸 10-18%晕厥 11-20%惊恐、濒死感 55%,心动过速 30-40%发绀 11-16%发热 43%颈静脉充盈 12%湿啰音 18-51%哮鸣音 5%三尖瓣区杂音 7.8%P2亢进 23%胸腔积液 24-30%,动脉血气分析常表现为低氧血症,但超过20%患者PaO2正常。低碳酸血症,
12、肺泡动脉血氧分压差增大，但15%-20%已确诊的PTE其肺泡动脉氧分压差正常心电图表现为右心室负荷过重（SQT征，V1一V3导联T波倒置，右束支阻滞），但这种改变通常与严重的PTE相关联,肺性P波、SSS、SQT是诊断APE的特异性指标，但是敏感性低。78%的APE患者和V1同时出现负性T波，仅3%的NSTE-ACS患者和V1同时出现负性T波。（p0.01）郭宗生等.急性肺动脉栓塞与急性冠脉综合征心电图负性T波的比较.中国实用内科杂志.2008（28）11,952-954,胸部X线平片多有异常表现，但缺乏特异性。最常见的为盘状肺不张、胸膜渗出和膈肌抬高，存在于15%-45%的患者中。血浆D-二
13、聚体(D-dimer)D-二聚体对PTE诊断的敏感性达92%100%,但其特异性仅为40%43%左右。D-二聚体对急性PTE有较大的排除诊断价值,若其含量低于500g/L,可基本除外急性PTE。,超声心动图和周围血管超声检查核素肺通气/灌注扫描+核素静脉造影螺旋/电子束（CTPA）肺动脉造影（PAA）,急诊处理：右心功能不全,心排血量下降,但血压尚正常的患者,可予多巴酚丁胺和多巴胺;若血压下降,可增大剂量或使用间羟胺、肾上腺素等;液体负荷疗法需审慎,一般所予负荷量限于500ml之内;监控的氧气治疗对缺氧的PTE患者有益。,溶栓治疗适应症急性巨大肺栓塞合并有休克或低血压时，除非有绝对禁忌证（活动
14、性内出血或近期自发性颅内出血）均应给予溶栓治疗。次大面积PTE，若无禁忌证可以进行溶栓。时间窗溶栓的时间窗一般定为14天以内。,溶栓方案尿激酶：负荷量4400IU/kg，静注10分钟，随后以2200IU/(kgh)持续静滴12小时；另可考虑2小时溶栓方案 20000IU/kg，持续静滴2小时。链激酶：负荷量250000IU，静注30分钟,随后以100000IU/h持续静滴24小时。用药前需肌注苯海拉明或地塞米松,以防过敏。rtPA：50l00mg持续静滴2小时。注：每24小时测定1次PT或APTT，当低于正常值的2倍，即开始规范的肝素治疗。,肺动脉血栓切除术-经过肝素和复苏等措施，血流动力学仍
15、不稳定(休克)；-溶栓失败或溶栓禁忌介入治疗-经肺动脉导管碎解和抽吸血栓：主要适用于溶栓治疗禁忌症者-腔静脉滤器,大咯血 一、判断出血量 二、体位 三、呼吸道通畅（应立即取头低脚高体位，轻拍背部，以便血块排出，并尽快挖出口、咽、喉、鼻部血块。）四、治疗：1、吸氧 2、止血（运用止血药物：脑垂体后叶素5单位加入50%葡萄糖40ml中，缓慢静脉推注有,效；或用10单位加入5%葡萄糖液500ml静脉滴注。但忌用于高血压、心脏疾病的患者及孕妇。亦可选用氨基已酸、氨甲苯酸、肾上腺色腙等。局部止血。）3、镇静（病人安静休息，消除紧张情绪，必要时可用小量镇静剂、止咳剂。年老体弱，肺功能不全者，慎用强镇咳药）4、输血（咯血过多，根据血红蛋白和血压测定酌情给予少量输血。）,谢谢！,
