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1、呼 吸 衰 竭,教学目标,能说出呼吸衰竭的定义、病因、分类能分析型、型呼衰病人的血气特点了解ARDS的病因、表现及处理原则能运用机械通气（呼吸机参数设置，模式等）能对呼吸机插管病人进行护理,呼吸衰竭,肺通气 和/或肺换气,缺氧伴/不伴二氧化碳潴留,生理功能代谢功能,紊乱临床综合征,客观指标,海平面、静息、呼吸空气 PaO2 50mmHg(6.67 kpa)排除 心内解剖分流 心排出量,1神经系统疾患 2.胸廓疾病 3.支气管-肺的病变,病因,病因,影响通气,通气阻力 呼吸肌负担,呼吸衰竭,分类,动脉血气I型呼衰II型呼衰,发病急缓急性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭,分型,PaO2 60mmHg,I 型仅
2、有缺氧,II 型缺氧+CO2潴留,急性非特异性ARDS,急性特异性肺炎、肺水肿肺不张,慢性进行性肺间质纤维化肺癌,通气正常或增高慢支、肺气肿哮喘,通气降低呼吸抑制神经肌肉,PaCO250mmHg,急性呼吸窘迫综合征acute respiratory distress syndrome,（ARDS),原心肺功能正常的病人，由于肺外、肺内的严重疾病，引起急性肺毛细血管炎症性损伤，继发高通透性肺水肿所致的急性进行性缺氧性呼吸衰竭。,ARDS,特点：1.继发（eg.甲流感）2.呼吸窘迫、顽固性低氧血症和非心源性肺水肿3.常规的吸氧治疗难以纠正其低氧血症4.危重症之一，很高的死亡率。,表1 ARDS发病
3、危险因素,ARDS,病理变化肺出血、水肿、肺不张、微血栓、肺泡透明膜形成,肺间质纤维化,肺顺应性降低肺内分流增加通气/血流比例失调,发生机制,致病因子,激活中性粒细胞和血小板,释放体液介质,肺泡-毛细血管膜损伤和通透性增高,微血栓形成,肺水肿透明膜形成,肺不张支气管阻塞支气管痉挛,微血栓形成肺血管收缩,弥散障碍,功能性分流,死腔样通气,PaO2PaCO2,呼衰发生机制,PaO2,临床表现,急性 慢性,临床表现,呼吸困难 紫绀 精神神经症状：定向障碍、精神错乱、神 志淡漠、肌震颤等 循环系统：心率加快、体表静脉充盈消化和泌尿系统,1.呼吸系统：呼吸困难呼吸增强 呼吸抑制呼吸节律异常,潮式呼吸,临
4、床表现,临床表现,2.发绀,临床表现,3.中枢神经系统,轻度：智力减退，定向障碍严重：烦躁不安，意识模糊，嗜睡、昏迷,缺氧,CO2潴留,轻度：中枢兴奋，躁动，昼睡夜醒严重：中枢抑制，嗜睡、昏迷,肺性脑病,临床表现,4、循环系统,PaO2：心率 BP 心率紊乱 肺小动脉收缩 肺动脉高压,PaO2（长期）：心肌纤维化 心肌硬化 肺动脉高压 肺心病,PaCO2：心率，脑、冠状血管、毛细血管扩张，皮肤红润、温暖多汗,临床表现,5.胃肠变化-胃粘膜糜烂、溃疡：消化道出血6.肾功能变化 轻者：蛋白、红细胞、白细胞 及管型等。重者：急性肾衰,临床表现 急性(ARDS),(1)唇舌指（趾）甲紫绀，常规吸氧难以
5、改善；(2)气促、呼吸频数（28次/分）、窘迫；(3)吸气时出现胸骨上窝及锁骨上窝下陷；(4)咯血痰或者血水样痰；(5)双肺呼吸音粗糙或者呼吸音降低，或闻及吸气相细湿罗音;(6)PaO2渐进性下降，晚期可出现呼酸。,心理状态,绝望、恐惧、焦虑、烦躁等,实验室检查,血液：血气分析 电解质 心功能、肝肾功能等,血气分析,呼吸性酸中毒：CO2潴留引起 呼吸性碱中毒：缺氧（尤其型）引起 代谢性酸中毒：严重缺氧、肾功能不全所致 代谢性碱中毒：（医源性）碱性利尿剂、呼吸 兴奋剂、皮质激素、过度人工通气,电解质,电解质紊乱低钾血症低氯血症,处理原则,建立通畅的气道氧疗增加通气量，减少CO2 潴留 合理应用呼
6、吸兴奋剂：尼可刹米（可拉明）机械通气纠正酸碱失调和电解质紊乱合理使用利尿剂、抗感染、抗休克营养支持,ARDS处理原则机械通气是改善ARDS通气，纠正低氧血症的重要手段。患者一旦诊断为ARDS，应尽早进行机械通气呼吸支持。,护理诊断,清理呼吸道无效气体交换受损语言沟通障碍营养失调自理能力缺陷,护理措施,通畅气道，改善通气合理用氧用药护理饮食护理观察病情，防治并发症,通畅气道,1.环境和体位2.有效咳嗽、咳痰、清除呼吸道分泌物3.遵医嘱使用呼吸兴奋剂、支气管扩张剂等4.对病情重或昏迷病人建立人工气道：经口插管、经鼻气管插管、气管切开,合理用氧,FiO2=21+4 x 氧流量（L/min）I型：50
7、%（较高浓度）II型：30%-35%（低流量持续吸氧），停氧缓慢途径：鼻导管、面罩、呼吸机,用药护理,1.抗生素控制感染2.呼吸兴奋剂的护理：速度慢3.慎用镇静剂4.观察用药反应及效果,饮食护理,1.高热量、高蛋白、高维生素2.低碳水化合物、易消化、少刺激3.静脉营养,防治并发症,1.观察生命体征及神志改变2.及时发现肺性脑病、休克3.注意尿量及大便颜色，及时发现上血,健康教育,建立信心防治呼吸道感染耐寒锻炼、呼吸功能锻炼合理氧疗戒烟饮食及时就医,病例分析,患者男性，74岁。20年来反复出现咳嗽咳痰，时有发热，咳黄色脓痰。给予抗生素及止咳祛痰等治疗可缓解。近5年，病情加重，出现胸闷、气急、心悸
8、，活动后明显。曾有下肢浮肿史。3天前因受凉后上述症状加重，咳黄色脓痰，呼吸困难，不能平卧，失眠、头痛。入院时体温36.5，P118次/分，R30次/分，口唇、指端发绀，两肺闻及干湿罗音，下肢水肿。血气示PO245mmHg，PCO276mmHg，诊断为？,选择怎样的氧疗方法？如果这个病人在吸氧过程中，出现嗜睡、呼吸变浅、变慢，应如何处理？,机 械 通 气 呼吸机,利用机械装置来代替、控制或改变自主呼吸运动的一种通气方式。,治疗作用,改善通气 改善换气 减少呼吸功,有创呼吸机,无创呼吸机,无创呼吸机,轻度呼吸衰竭、早期ARDS患者；神志清楚，能主动配合；气道分泌物不多，血流动力学稳定者,有创呼吸机
9、,经口插管 经鼻插管 气管插管,27,呼吸机参数,潮气量（450-500）呼吸频率（12-20）氧浓度（纯氧）呼吸模式 吸呼比值 报警参数设置,呼吸模式,CMV：无自主呼吸 SIMV：有自主呼吸,护理,上机前准备（患者、医护人员、设备）配合插管，上呼吸机 监测病情（神志、意识、血气；呼吸机运转等）呼吸管路、气道护理 预防感染、受伤 预防并发症、心理护理,气道、管路护理,插管妥善固定、测量外露定时吸痰湿化气道,感染、受伤,防止人工气道移位、脱开、阻塞气囊充气恰当，定时放气（6-8h）口腔护理，咬口平卧位，低坡位呼吸管路定期更换，清除积水,并发症,气道并发症通气不足、通气过度循环系统并发症（静脉血栓）呼吸系统感染肺不张氧中毒,并发症,气管导管阻塞气管粘膜溃疡、感染、出血气管切口皮下气肿,撤机护理,查血气分析调整呼吸机参数 观察病情变化步骤：撤机，气囊放气-拔管，吸氧,护理 无创呼吸机,解释，合作 配合呼吸机进行有效呼吸 面罩与面部，定期消毒，管道定期更换 面部皮肤护理,Homework,呼吸衰竭（病因、机制、分型、表现及处理、护理及健康指导）ARDS（特点、表现及处理）机械通气（种类、呼吸机插管、基本参数设置、插管护理）自学：自发性气胸（种类、病因、处理及护理）；胸腔穿刺术,
