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1、第三节,疾病诊断,常见疾病表现,肺肿瘤原发性支气管肺癌肺转移性肿瘤纵隔原发肿瘤,五、肺肿瘤,原发性支气管肺癌 原发性分为良性和恶性。恶性肺肿瘤中98%为支气管肺癌，分为中央型和周围型两类。肺转移性肿瘤,（一）原发性支气管肺癌,病理起源：支气管上皮、腺上皮、肺泡上皮；组织学分类：鳞癌占45%50%，未分化癌占40%，腺癌占10%，细支气管肺泡癌占2%5%。从临床角度考虑，目前国内外主要根据其生物学行为不同，将肺癌粗分为小细胞肺癌及非小细胞肺癌两大类，后者又主要包括鳞癌、腺癌、腺鳞癌和大细胞癌等。,分类,生长方式：管腔内生长，肿瘤呈结节状或息肉状突向支气管腔内.管壁生长型，肿瘤沿支气管壁浸润，引起
2、支气管壁增厚、狭窄或闭塞；管外生长型，肿瘤穿透支气管壁，向肺内生长，形成支气管周围肿块。影像学上常按照肺癌的发生部位分为三型：中央型：肿瘤发生在肺段和段以上支气管；周围型：肿瘤发生于肺段以下支气管；弥漫型；肿瘤发生在细支气管或肺泡，弥漫分布两肺。,原发性支气管肺癌,临床全身症状：低热、消瘦、体重减轻、恶液质呼吸道症状：刺激性咳嗽或呛咳，少量咳痰或痰中带血或少量咳血，阻塞较大支气管可产生气急、胸闷、哮喘等，继发感染可有脓性痰肺外症状：胸膜转移可引起胸痛、胸腔积液；纵隔转移可引起上腔静脉阻塞综合征、膈麻痹、声音嘶哑等,肺癌发生部位,815例肺癌中央型415例(51%)周围型332例(41%)其它6
3、8例(8%),568例吸烟者中央型328例(58%)周围型202例(36%)其它38例(6%),检出方法：,影像学方法：透视 胸片 CT,痰检血化验检查支气管镜,中央型肺癌,中央型肺癌是指发生于段或段以上较大支气管的肺癌。早期中央型肺癌指癌组织局限在支气管壁内生长，向粘膜面凸出呈丘状或乳头状生长。肿瘤基底部浸润范围可以呈原位癌或伴有小灶性浸润，或已侵及淋巴腺体和软骨，但不超越支气管壁全层，不侵及周围肺实质，无局部或远处淋巴结转移。,中央型肺癌,其病理类型按发生率高低依次为鳞癌、小细胞癌、腺癌和大细胞癌。平片:三阻征、肺门肿块：肺门肿块：肺癌本身或为肿大的淋巴结；阻塞性肺气肿：早期表现；阻塞性肺
4、不张：发生在右肺上叶时可出现“横S征”；阻塞性肺炎。,中央型肺癌,支气管断层向管腔内突出的肿块；管腔局限性狭窄；管壁局限性增厚。,CT表现,支气管改变：支气管壁局部增厚、管腔内壁不规则、狭窄但无肺内继发表现。正常支气管壁厚度均匀，约为lmm3mm。管腔狭窄并亚段支气管粘液栓，表现为与肺动脉伴行条状或点状高密度影，增强不强化。管腔狭窄并阻塞性肺炎，表现为肺实质斑片状影，其中1例表现为小斑片状影，显示近端支气管闭塞。肺门肿块：为分叶状或边缘不规则的肿块，伴有管腔闭塞肺不张。叶/段肺气肿侵犯纵隔结构：纵隔肺门淋巴结转移：,周围型肺癌,周围型肺癌：病理类型最常见为腺癌，其次为鳞癌和腺鳞癌等。平片：肺野
5、内肿块阴影：见肺内孤立性有分叶的球形病灶，如发生于肺尖的癌，特称肺沟癌（pancoast tumor）。肿块常见不规则的分叶、短细的毛刺和不规则的厚壁空洞、胸膜凹陷等。肿块内钙化很少见。,CT表现:特别是HRCT显示更清,形态：结节或肿块；边缘：不规则深分叶征、放射状细短毛刺征、血管集束征，边界不光整；大小：35cm或更大，直径3cm以下的肺癌，肿块内可见小圆形及管状低密度影的空泡征或支气管充气征。内部：密度均匀，有时可出现偏心性厚壁空洞；周围肺野：向肺门方向可出现索条状癌性淋巴管炎；向胸膜方向可出现胸膜凹陷征。增强扫描，肿块呈密度均匀的中等或以上增强更有助于肺癌的诊断。另外增强CT对发现肺门
6、纵隔淋巴结转移更敏感。毛玻璃征：其内仍见血管纹理正常穿行。,细支气管肺泡癌,早期呈孤立结节状或肺炎样浸润影，不易诊断。细支气管肺泡细胞癌由于癌细胞分泌多量粘液，实变区密度较低呈毛玻璃样改变，并可见到其中高密度的隐约血管影，为其重要特征。晚期表现为弥漫性多发粟粒样，结节状或浸润影多在1cm以下，边缘模糊，为腺泡结节状占位实变。常伴有肺门、纵隔淋巴结转移。病变融合后可见大片肺炎样实变影，近肺门部可见支气管充气征。,(二）肺转移性肿瘤,病理 分血行转移和淋巴转移或直接蔓延，可先有肺内血行转移病灶，然后经肺到淋巴管引流到肺门淋巴结，或先转移到纵隔淋巴结，以后逆行到肺门淋巴结及肺内淋巴管。身体大多数恶性
7、肿瘤细胞经静脉回流至右心通过肺动脉迁移至肺部。,人体许多部位的恶性肿瘤可以经血行、淋巴或临近器官直接蔓延等途径转移肺部。常见的转移性肺肿瘤可来源于绒癌、乳腺癌、肝癌、胃癌、骨肉瘤、肾癌、甲状腺癌等。,肺转移性肿瘤,临床表现可完全无症状或随病程进展出现轻重不一的呼吸道症状,咳嗽、咳痰、胸痛、咯血。,肺转移性肿瘤,X线表现血行转移：多发或单发肺内棉球样结节、球形病变，或大量栗粒性病变，密度均匀。中下肺野外带多见。淋巴转移：肺门及纵隔淋巴结肿大，肺纹理呈网状增多，沿肺纹理有细小结节状阴影。,CT表现,1）发现转移灶较X线胸片敏感。呈两肺弥漫性结节或多发球形病灶，边缘光滑，密度均匀，以中下肺野及胸膜下
8、区较多。2）某些转移瘤中可发生空洞和出现钙化或骨化。3）高分辨力CT，尤其对淋巴道转移的诊断，有其独特的优势，除见肺门及纵隔淋巴结增大外，还见支气管血管束增粗、小叶间隔增厚，并且沿支气管血管束、小叶间隔可见多数细小结节影。,六、纵隔原发肿瘤,纵隔原发肿瘤(primary mediastinal tumor)种类多，各类肿瘤在纵隔内均有好发或特定的部位，因此，了解纵隔内肿瘤的准确部位，从而能够明确诊断。CT和MRI较胸片具有明显的优势，尤其在判断肿瘤与周围结构间关系，如肿瘤是否侵犯周围结构等方面有十分重要的价值。,临床与病理,早期无症状，或仅有胸骨后不适及隐痛。肿瘤逐渐长大，压迫或侵及邻近器官，
9、有相应压迫症状。上腔静脉受压可出现颈静脉增粗，头颈面部及上胸部水肿；气管受压可出现刺激性干咳、气急；喉返神经受压可出现声音嘶哑；迷走神经受压可出现心率慢，恶心、呕吐；膈神经受压可出现呃逆及膈麻痹；食管受压可出现吞咽困难。皮样囊肿或畸胎瘤破入支气管时可咳出毛发及皮脂物。1/3胸腺瘤有重症肌无力。临床表现有重症肌无力的患者10%可有胸腺瘤。少数甲状腺肿可有甲状腺功能亢进的症状。,(1)纵隔内肿块定性诊断原则,1)肿块位置与定性诊断：胸腔入口区，气管受压移位和变形。成年多为甲状腺肿瘤，儿童常为淋巴瘤。前纵隔区，胸腺瘤和畸胎瘤，心包脂肪垫、脂肪瘤和心包囊肿。中纵隔区，淋巴瘤最常见，其次为气管支气管囊肿
10、。后纵隔区，神经源性肿瘤多见。其它，主动脉走行区，常为主动脉迂曲扩张，动脉瘤和主动脉夹层；食管走行区，多为食管肿瘤。,2)纵隔肿块组织特性分析,CT鉴别实性、囊性和脂肪性病变，实性病变CT值30HU-40HU或以上；囊性病变0HU-20HU，其内含有蛋白或出血30HU-40HU，脂肪性病变-80HU-100HU。MRI在鉴别组织特方面更优。SE，实性病变，T1WI和T2WI呈灰白色；脂肪性病变，在T1WI和T2WI呈白色，抑脂，高信号则呈低信号；囊性病变，长T1，长T2；血管内流动血液为无信号黑色区。CT和MRI动态增强扫描。如气管支气管囊肿和心包囊肿常无强化，或仅有边缘轻中度环形强化；相反神
11、经源性肿瘤常强化明显。同时增强扫描能够对主动脉迂曲、主动脉瘤和主动脉夹层进行鉴别。,3)纵隔肿块良恶性鉴别：,边缘：良性呈光滑锐利，界清，骨质破坏区边缘硬化，脂肪层存在。恶性呈边缘欠清，骨骼呈侵蚀性破坏。脂肪层消失.恶性肿瘤胸腔和心包腔转移积液及多发转移结节。如侵袭性胸腺瘤和胸腺癌。纵隔内结构受累：良性肿瘤纵隔结构压迫移位。恶性肿瘤上腔静脉受累梗阻或内有血栓、癌栓；喉返神经和膈神经受累则分别表现声带麻痹与膈肌升高、矛盾运动；远处转移征象等。,(2)纵隔内肿块的诊断要点,1)前纵隔：甲状腺肿瘤见气管向一侧移位或变形狭窄，增强示肿块与颈部甲状腺相连。淋巴管瘤形态常不规则，边缘轮廓清晰，其密度均匀呈
12、水样，呈长T1，长T2。动态增强扫描，肿块边缘或肿块内细条状间隔呈轻中度强化。胸腺瘤和畸胎瘤均发生在前纵隔中部。若有骨化或脂肪成分，则为畸胎瘤。心包囊肿位于前肋隔角区，胸片上呈泪滴状，右侧较左侧多见。呈水样密度，长T1，长T2。心包脂肪垫和脂肪瘤也常位于前肋隔角区，CT显示其密度为负值，T1WI和T2WI上均为高信号。,2)中纵隔肿块诊断要点：,淋巴结病变是中纵隔最常见的病变，见纵隔淋巴结结核、结节病、转移性淋巴结和淋巴瘤等。如果右上纵隔气管旁淋巴结肿大合并肺内区域性结核病变，同时CT上显示部分淋巴结有环状或斑片状钙化，MRI T2WI显示肿大淋巴结信号偏低，增强示淋巴结呈环状轻度强化，则结核
13、可能。结节病主要表现两侧肺门对称性增大和气管支气管旁的淋巴结肿大。淋巴瘤和转移性淋巴结肿大单凭影像学难以区别，气管、支气管囊肿。,3)后纵隔肿块诊断要点：,神经源性肿瘤，包括神经鞘瘤和神经纤维瘤。增强示肿瘤大部或部分明显强化，局部脊柱或肋骨的骨质改变等，见肿瘤伸人椎管内，并且致同侧椎间孔扩大，肿瘤形态呈“哑铃状”，为神经鞘瘤。食管癌常伴有吞咽困难；食管平滑肌瘤可能吞咽困难不明显，但行食管钡餐检查，一般可明确诊断。,平片,纵隔增宽 气管压迫移位,CT适应症,可疑纵隔转移瘤淋巴瘤,Hodgkins病重症肌无力,myaethenia gravis肺癌,CT诊断,位置 前:胸骨后缘气管前缘,心后缘 中
14、:前纵隔后胸椎前缘 后:胸椎前缘以后,CT诊断,密度脂肪水/液体软组织/血肿血管钙化,CT诊断,形态,边缘邻近器官压迫移位并存的其他异常年龄,性别,职业,症状,既往史,胸内淋巴结分组,甲状腺肿瘤（前纵隔）,定位于上纵隔胸廓入口气管偏移肿瘤包绕气管正常甲状腺密度高于周围软组织胸骨后甲状腺与颈部甲状腺延续,淋巴管瘤Lymphagioma,前纵隔上部是成人期的囊性水瘤（儿童囊性水瘤位于颈部）罕见鉴别:胸骨后甲状腺,心包囊肿,横隔前,60%在右侧先天性/获得性一般无症状囊性密度,脂肪密度肿瘤,脂肪瘤或脂肪沉着症lipoma or diffuse lipomatosis心包脂肪垫大网膜疝 omental
15、 hernia含脂肪的纵隔肿瘤:胸腺瘤,胸腺脂肪瘤,皮样囊肿或囊性畸胎瘤,畸胎瘤,胸腺瘤Thymoma,前纵隔,主肺动脉以上,升动脉左侧与胸腺增生不易区别40岁男性重症肌无力,红细胞再生不良,软组织密度,质地不均匀,脂肪浸润恶性胸腺瘤直接向肺内浸润,胸膜腔种植转移,纵隔内浸润可有钙化,侵袭性胸腺瘤,边缘不清,不规则,不均匀侵犯大血管胸膜种植转移包膜完整穿破包膜侵入周围器官,胸膜种植转移,畸胎瘤Teratoma,前纵隔30岁边缘清楚,密度不均匀可以有脂肪,囊肿,钙化牙齿,骨骼,恶性变一般见于男性可迅速发生血行转移原发性生殖细胞肿瘤primary germ cell tumors精原细胞瘤 sem
16、inoma胚胎瘤 embryonal cell carcinoma(原发位于睾丸或纵隔),淋巴瘤（中纵隔）,前和中纵隔Hodgkins diseaseT-cell lymphoma前纵隔淋巴瘤 Hodgkins胸膜渗液,胸骨破坏钙化,多出现于放疗或化疗后,支气管源性囊 bronchogenic cyst,中纵隔,隆突后下,气管,食道旁常无症状,偶然发现C-水样密度或软组织密度C+不增强,神经源性肿瘤（后纵隔）,主要位于后纵隔,脊柱旁例外:膈n,迷走n神经鞘瘤 benign neurilemomas很少神经纤维瘤圆形,边缘清楚,锐利,均质或不均质,神经节 ganglioneuromaganglioneurblastomaneuroblastoma长圆形,边界清楚,锐利良恶性不易鉴别,典型恶性:边缘不规则,模糊,周围浸润脊柱肋骨压迫性缺损,椎间孔扩大,哑铃状生长,神经源性囊肿,组织学来源与肠源性囊肿相同与脊索保持连系合并有脊椎骨缺损如半椎体,脊椎裂,胰源性假囊肿,横隔中,后部源自胰腺,经食道和主动脉裂孔疝至胸腔,膈疝,食道裂孔疝滑动型食道旁型短食道型,Bochdalek 疝膈后外侧,左侧多腹部脏器,脾Morgagni 疝(胸骨旁疝)创伤性(裂孔)横膈疝,
