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1、稀释式自身输血（hemodilutional autotransfusion with short-term storage,HAT）急性等容量血液稀释(acute normovolemic hemodilution,ANH),稀释式自身输血,概念:在术前（麻醉后即刻）采集一定量的血液，同时输注胶体液及晶体液(按13的比例)来维持血容量,处于血容量正常的血液稀释状态(ANH)下施行手术，最大限度地减少术中红细胞的丢失。采出的血液于手术结束前或术后回输给患者,适应证,全身情况良好，无缺血性心脏病、无严重脱水和贫血的择期手术患者成人估计出血量500mL的手术及需要保留凝血因子和血小板的病例(如体外
2、循环、产科特殊病例)稀有血型备血困难(如Rh阴性)及因宗教信仰拒绝接受异体输血患者,稀释式自身输血,禁忌证,局部感染及有菌血症可能患者肺部有严重疾患或肺功能衰竭者严重肾病或肾功能衰竭者严重贫血或肝功能衰竭者严重高血压、糖尿病、凝血功能障碍者冠心病、心功能不全、脑血管疾病及贫血属相对禁忌证，部分症状较轻患者可由临床医师酌情、选择性接受稀释式自身输血,稀释式自身输血,围手术期血液稀释患者的选择标准,代偿机制,心输出量增加 氧供=心输出量动脉血氧含量 正常情况下，当Hct降至0.200.25时，心输出量可增加16%50%血液粘度降低 可能改善了组织灌注，即血粘度越低，血的流速越快氧耗量降低 麻醉可使
3、氧耗量降低约20%氧离曲线右移 Hb与氧的亲和力降低，有助于氧释放,稀释式自身输血,采血量,根据患者的体重、血细胞比容(Hct)及预期失血量确定,稀释式自身输血,一般按总血容量的1015计算，身体情况较好的患者则可达2030,通常用70ml/kg来估计大多数成人血容量,术中术后要求,血液稀释程度：一般Hct不宜低于0.25血容量要维持正常或稍高于正常Hb应维持在80100g/L术中必须密切监测血压、脉搏、血氧饱和度、Hct和尿量的变化，必要时应监测中心静脉压,回输,当出血量较多时，以相反顺序将采集的自身血回输，即先输最后放出的稀释血回输自身血时要避免患者出现循环超负荷,必要时可在回输前注射速效
4、利尿剂,稀释式自身输血,优点（1）,适应证广 除了明显贫血及严重心肺疾病患者外，几乎对择期手术的患者均适用 有些不适合自身贮血的患者，在麻醉医师严密监护下，可以安全进行ANH 疑有菌血症的患者不能进行自身贮血，而ANH不会造成细菌在血内繁殖 肿瘤手术不宜进行血液回收，但可以运用ANH 特别是对需要深低温麻醉、体外循环条件下实施心内手术的患者更有参考价值,稀释式自身输血,优点（2）,成本低 不需要特殊设备，简单，耗费低 相对安全 避免人为错误血液丢失少 术中失血流出的是稀释血,细胞成分的损失减少,稀释式自身输血,注意事项,为减少输异体血，应尽可能与其它技术一起应用，即术前自身贮血、术中ANH及血
5、液回收可以联合应用 对于不管什么原因引起不能通过增加心输出量来代偿的患者，应用ANH要十分谨慎要使ANH产生预期的效果，血液动力学监护以及严格维持正常血容量是很重要的,稀释式自身输血,回收式自身输血（salvaged blood autotransfusion）,回收式自身输血,概念：用严格的无菌操作技术与适当的医疗器械将患者在手术中或创伤后流失在术野或体腔内无污染的血液回收，经机器过滤、洗涤、浓缩等处理后，于术中或术后回输给患者自体。,回收式自身输血,按回输时间分为：术中回收式自身输血 术后回收式自身输血 外伤时回收式自身输血按处理方式可分为：非洗涤回收式自身输血 洗涤回收式自身输血,前提,
6、患者丢失的自身血液中红细胞基本正常，没有被破坏、污染，回收后可重新利用,回收式自身输血,适应证,普遍适用于大的心血管手术、矫形手术、器官移植和其它失血较多的手术患者预计术中及术后出血在400ml以上胸腔外伤性出血患者某些突然发生的体腔内大量出血，如大动脉瘤破裂、肠系膜血管破裂、宫外孕、脾破裂等儿童或身体弱小者可依据体重适当放宽 无严重内脏疾病无造血系统疾病无感染性发热或菌血症,回收式自身输血,禁忌证,血液中混有脓液、胆汁、胃肠内容物等胃肠道疾病、管腔内脏穿孔超过4h的开放性创伤伤口感染、菌血症或败血症恶性肿瘤剖宫产术等 血液流出血管外超过6小时,回收式自身输血,血液回收技术,非洗涤回收式洗涤回
7、收式,回收式自身输血,洗涤回收式自身输血,术中洗涤回收式自身输血是用负压吸引血液同时加抗凝剂混合后至贮血罐，经过滤离心洗涤得到的红细胞悬液回输给患者的过程血液回收采用80100mmHg负压吸引,当贮血罐内血液大于800mL时，血液回收机进入离心、分离及清洗程序，将清洗液、抗凝剂、游离血红蛋白、细胞碎屑等分离到废液袋内，所得红细胞悬液泵入到储血袋中，每回收250mL左右回输给患者。,洗涤回收式自身输血,第一阶段：收集(Collection phase),血液伴随抗凝剂吸引进入储血罐，真空吸引不能超过150mmHg。以免红细胞在吸取过程中遭遇过强的剪切力变形破坏，使游离血红蛋白水平上升，产生溶血，
8、影响回收率。,洗涤回收式自身输血,第二阶段：洗涤(Washing phase),收集的血液泵入处理血液的容器内，离心，细胞（红细胞、白细胞、血小板）离心浓缩于处理容器内而较轻的物质（血浆、凝血因子、冲洗液、游离血红蛋白）则从处理容器中溢出排入废液袋中。,洗涤回收式自身输血,洗涤还是不洗涤？,大多数的病人在大多数情况下可以耐受500mL未清洗的血液 对于有全身肝素化抗凝患者，可接受未清洗血液，而不发生副作用对于没有抗凝的病人，直接输入未清洗回收的血液是有害的,回输,清洗系统:原理,按照自身血液采集、洗涤、浓缩、回输系统设计的要求，大部分白细胞、血小板、活性凝血因子、游离血红蛋白、细胞碎片，均在洗
9、涤后排入废液袋中，红细胞被泵入输血袋中。,洗涤回收式自身输血,Cell Washing,洗涤回收式自身输血,洗涤后的回输血丢失了凝血因子和血小板强调：输注洗涤后RBC超过15个单位时，必须补充血小板、凝血因子,洗涤回收式自身输血,非洗涤回收式自身输血,非洗涤式血液回收仪也称滤过式自身血液回收系统用负压吸引装置直接从创面将血液抽吸入消毒的无菌瓶内，每100mL回收血液加1g ACD抗凝(约14mL)，用多层生理盐水浸湿的纱布过滤，过滤后收集的血液，通过标准的输血器回输给患者,回收血液的特点,回收血液的Hct、Hb、Plt均降低凝血因子和分别相当于正常血的36和75左右 2,3DPG基本保持不变，
10、FHb和纤维蛋白降解产物(FDP)的含量相应增加含有抗凝剂、少量组织碎屑、组织间液及血浆酶等物质,非洗涤回收式自身输血,回收血液的特点,抗凝剂、FHb、FDP、D二聚体、激活的补体产物及微聚体等物质显著降低术中回收的血液在细胞存活、形态变化、pH值、2,3DPG以及钾离子浓度等方面优于或等同于库存血白细胞在加工处理过程中大部分丢失FHb、脂肪微粒、儿茶酚胺类物质、细菌等经离心清洗都能有效去除，但不能完全除掉,洗涤回收式自身输血,洗涤式与非洗涤式的比较,自身输血与输异体血的比较,RBC生存时间：自体回输术中采集RBC在生存时间上和术前预先采集的红细胞没有差别 形态学改变：用细胞收集器处理的细胞和
11、未经处理的细胞在形态上几乎没有变化 RBC生理学：几乎能够清除所有的沾染物，包括激活的凝血因子、细胞碎片、血浆中FHb,回收式自身输血的临床应用,心脏外科血管外科矫形外科神经外科妇产科器官移植,心脏外科手术,心脏手术血液需要量大，手术污染少，全身系统抗凝自体血回输可明显减少库存血的使用量心脏手术如不采用回收自身输血，那么库存血的使用量平均可达900mL，若采用回收自身输血，则库存血的使用量平均降至400mL,血管外科手术,择期的动脉瘤手术应用术中自体血回收作为一项常规血管外科手术可能为回收血量最高的手术，能够明显地减少异体血的需要量，显著降低动脉瘤破裂急性大出血患者的死亡率,创伤,创伤是常见的
12、输血原因之一，约占输血的12%创伤快速出血的患者可收集大量的自体血，能使用回收血液显得尤为重要在急救而异体血源无法利用和得到保障时，回收式自身输血是一种安全有效的输血方式，可以极大的提高血液资源的保护和抢救的成功率,自身输血是抢救急性宫外孕的有效措施之一，尤其在缺乏血源的情况下更为重要回收腹腔内血液必须符合以下条件：妊娠12周，胎膜未破，出血时间24小时，血液未受污染，镜下红细胞破裂率30%回输血液中含有胎儿的红细胞成分，胎儿的红细胞可能作为抗原致敏母体，可能引起远期的并发症出现，危及将来母体的怀孕,异位妊娠破裂出血手术,肝移植,有恶性肿瘤疾病或者潜在腹腔内感染的病人被排除在外吸空腹水后开始吸
13、取腹腔内创面出血，在胆道重建或者重建胃肠道时候结束 抗凝剂以ACD溶液为首选(ACD溶液的作用容易监测，并且容易逆转),其他择期手术,泌尿外科手术整形外科手术小儿外科手术妇产科手术头颈外科手术神经外科,并发症及其处理,肾功能障碍凝血障碍与DIC细菌污染血小板减少和血小板功能障碍微血栓及肺功能障碍空气和脂肪栓塞,回收式自身输血,游离血红蛋白(FHb)与肾脏毒性,回收血液发生溶血的因素包括泡沫形成、负压抽吸、湍流产生、泵旋转以及血液环境的变化等洗涤式处理血的游离血红蛋白在15g/L以下,几乎不发生问题非洗涤式回收血的游离血红蛋白一般是在2050g/L，将这些血液回输后，不可避免的会出现Hb血症和H
14、b尿对术前已有肾功能障碍的患者，必须应用洗涤式回收自身输血,回收式自身输血,凝血障碍与DIC,血小板减少和功能损害凝血因子和纤维蛋白含量下降FDP和D-二聚体增加抗凝剂组织碎屑和组织间液,回收式自身输血,血小板减少症,回输量2000mL 时，可造成机体凝血障碍，且机体自身代偿恢复困难,回收式自身输血,细菌污染（1）,一般认为被胃肠道内容物、消化液、胆汁、尿液等污染的术野血及开放性创伤的体腔血严禁回输在穿透性腹部创伤的患者，有明显细菌或其他微生物污染的血液不宜回输,回收式自身输血,细菌污染（2）,细胞洗涤可减少污染的微生物，使用广谱抗生素也可以减少并发症的发生，除非在发生大出血的紧急情况下患者的
15、生命受到威胁而又没有其他血液补充时，可适当考虑使用手术的无菌状况对回收血液的质量存在影响，但还无法证实临床感染的发生与这些细菌污染有关,回收式自身输血,注意事项(1),无菌操作、加入抗凝剂 术中回收处理的血液不得转让给其它患者使用术中常规回收处理的血液因经洗涤操作，其血小板、凝血因子、血浆蛋白等基本丢失，故应根据回收血量（或出血量）予以补充术中快速回收处理的血液因未作洗涤处理，含大量抗凝剂，故应根据抗凝剂使用剂量给予相应的拮抗剂,回收式自身输血,注意事项(2),术中回收处理的血液可残留血红蛋白（特别是快速回收处理的血液），应视血红蛋白残留量给予相应治疗术中回收操作应严格执行无菌操作规范术中回收式自身输血的患者术后应常规使用抗生素术中回收处理的血液回输时必须使用输血器,回收式自身输血,回收血液的保存时间,血液处理后的洗涤浓缩红细胞悬浮于生理盐水，血液处理后应尽快输用美国血库协会(AABB)的保存时间标准：室温下(20-24)不超过6 h，冷藏保存(1-6)要在24h之内使用,回收式自身输血,谢谢！,
