妇科肿瘤放射治疗.ppt

《妇科肿瘤放射治疗.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《妇科肿瘤放射治疗.ppt（96页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、妇科肿瘤的放疗,子宫颈癌子宫内膜癌卵巢癌,子宫颈癌,在全球妇女中发病率占第二位，仅次于乳腺癌在发展中国家中占第一位我国每年新病例约13.15万,Carcinoma of the Cervix,一、流行病学及病因学(Epidemiology and Etiology),流行病学有比较鲜明特点病因学研究比较早，比较明确,流行病学特点,地理分布：发展中国家发达国家（亚洲、南美、非洲）东北西欧澳大利亚、新西兰、南欧、北美、西亚。,农村城市，山区平原同该国家或地区民族对性开放程度有关，某些对性持保守态度国家或地区发病率低（如以色列、西班牙、爱尔兰等）。,年龄：,20岁以前很低，2050岁逐渐增高，以后增

2、长变缓。,社会经济地位：,低者高者偏僻农村、山区城市都与社会经济地位相关,时间分布：,过去30年中，世界各地发病率普遍下降，不论高发区或低发区。,我国发病率及死亡率均下降,我国一些城市近20年来宫颈癌发病率及死亡率均下降。上海、北京的标化发病率在90年代初降至3/10万，退出常见恶性肿瘤行列。其发病率在全国不少地区下降速度最快，主因是50年代以来人群的性卫生显著改善，结婚、生育状况的改变。近年来有些国家40岁以下妇女有所回升，主要是人乳头状病毒感染上升。,我国发病率及死亡率均下降,发病因素,婚育因素病毒因素 HPV感染(Human papilloma virus)疱疹II型病毒感染（HSVII

3、）(3)其他因素,发病因素,婚育因素-A 以前发现结婚年龄早者发病率高，后来，发现以初次性交年龄进行分析较准确。初次性交年龄为16岁者，其相对危险性为20岁者的两倍一个报告初交年龄18岁以下者，患病率比25岁以上者高13.3倍；另一个报告则为25倍。,发病因素,婚育因素-B宫颈癌与多产密切相关-我国资料 分娩13次患病率为 110.38/10万，46次为192.36/10万 7次以上者为377.52/10万 即7次以上者是13次者的3倍多拉丁美洲资料，分娩12次者比01者，危险性高4倍。,病毒因素-A,HPV感染(Human papilloma virus)近年研究表明：HPV生殖道感染在宫颈

4、癌病因中具有重要作用。宫颈癌发病率不同地区，HPV检出率有差异。如：HPV16型DNA阳性率，在高发区（山西省）为64，低发区（四川省）为36，有显著差异。,（2）病毒感染-B,HPV感染另有一个资料发现各地HPV阳性率差异明显，且与各地的宫颈癌死亡率水平一致。如：高发区新疆的阳性率达77.6（死亡率15.78/10万），而低发区广州为45（死亡率4.9/10万）。,（2）病毒感染-C,HPV有多个亚型，以16、18型与宫颈癌发生关系最密切，而HPV3035则较少见。腺癌与鳞癌中HPV的类型相似。,（2）病毒感染-D,疱疹II型病毒感染（HSVII）在6080年代，多个研究指出，HSVII在宫

5、颈癌发生中起重要作用。宫颈癌病人HSVII抗体阳性者达80以上，而对照组仅14.1457.14我国多个省市的研究中，从宫颈癌组织中分离出HSVII。HSVII流行区，宫颈癌发病率较高。,（2）病毒感染-E,HPV与HSV-II在宫颈癌发病中的作用及它们之间的相互关系目前看来，HSVII与宫颈癌的关系，似乎不及HPV与宫颈癌的关系那么肯定。也有人认为二者可能有协同作用,发病因素,（3）可能与宫颈癌发生有关的其他因素:宫颈糜烂配偶与性行为有关因素（包皮垢、性病、配偶性伴侣数等）吸烟避孕方法遗传因素,二、病理学：,组织学分类：鳞状上皮癌腺癌腺鳞癌其他大体形态癌的形成和发展过程,组织学分类：,鳞状上皮

6、癌：(Squimous epithelial carcinoma)约占8590，多发于宫颈口鳞状上皮和柱状上皮的交界区（移行区或转换区），随着年龄增大渐向内缩，年老妇女癌肿多位于宫颈管内，其发生常与HPV16、18有关。,Pathological Classification,腺癌：,约占5-15多发生于宫颈管的柱状上皮或宫颈腺体多发生于年轻妇女(30岁以前),Adenocarcinoma,腺鳞癌：,组织内有明确的腺癌和鳞癌成分。各占比例可不同。分化也各有不同。,Adenosquimous Carcinoma,其他：,腺棘皮癌（腺癌中混有良性鳞状上皮细胞）小细胞未分化癌肉瘤黑色素瘤宫颈转移癌等

7、。,大体形态：,外生型：息肉状、乳头状或菜花状肿物、浸润较浅，少侵犯宫旁，预后较好。,大体形态：,内生型：向颈管内生长，常浸润深部及宫颈旁组织，预后较差。溃疡型：由上二型合并坏死感染形成，可形成深溃疡，预后差。,癌的形成和发展过程：,原发部位：子宫颈外口鳞柱交界处连续过程：宫颈上皮内肿瘤CINCIN分级与不典型增生分级的对应关系,不同年龄妇女宫颈鳞柱转换区变化及宫颈形态变化同年龄,原位癌的诊断：,标准上皮内全层为癌细胞所代替上皮分层结构消失、细胞极向消失无间质浸润。原位癌特点：只限于上皮内、基底膜完整常可累及腺体常呈多中心性病灶，并可与不典型增生，早期浸润癌并存。因此，需加鉴别。,Carcin

8、oma in situ,三、转移方式：,直接蔓延：沿阴道粘膜：由上向下。向四周软组织：主韧带、骶韧带、膀胱、直肠。向子宫体：较少见。,转移方式：,淋巴道转移：重要转移途径宫颈组织淋巴结及淋巴管闭孔窝淋巴结髂内动脉旁 髂外动脉旁淋巴结髂总动脉旁淋巴结腹主动脉旁淋巴结乳糜池,子宫颈癌区域淋巴结及转移情况,宫颈旁宫旁髂内及闭孔髂外髂总骶前腹主动脉旁远处腹股沟深,转移方式：,血行转移：少见较多见于晚期癌及分化差癌。,四、临床症状、诊断及分期：,临床症状：白带增多、排液阴道出血：性交后出血（早期，量不多）阴道少量出血、不规则出血大量出血，为晚期表现,临床症状：,疼痛：肿瘤压迫：腰痛、下腹痛合并炎症：盆腔

9、充血症、胀痛侵犯神经：剧痛（坐骨神经痛、闭孔神经受压迫也可痛）侵犯骨膜：剧痛波及邻近器官的症状：泌尿系：感染、阻塞直肠：炎症、出血、堵塞致便秘全身症状：消瘦，贫血，发热，恶液质转移癌症状：骨、肺、肝、等转移。,诊断,1.妇科检查窥检：放窥器的方法：由浅到深，逐步张开看清后再深入。注意外阴、阴道、穹窿(早期病变)、宫颈(接触性出血，硬度增大）。盆腔检查：（需用三合诊的方法）注意浸润主韧带，骶韧带范围，子宫活动度、附件等。,诊断,2.病理检查：方法：咬取活检 活体组织病理检查：确诊方法3.细胞学检查：是癌症诊断上的重大发现，对早期诊断很有帮助，可用于排除、鉴别、普查、随诊。,CIN,宫颈不典型增生

10、及脱落细胞形态,CIN，宫颈不典型增生与脱落细胞之间有联系通过脱落细胞可以了解CIN的程度,诊断,4.阴道镜检查：有助于确定病变部位，确定活检部位。5.影像学检查：X线（肺X线、骨照片、肾盂造影）CT、B超、MRI、PET/CT。,诊断,6.免疫学检查：SCC（鳞状细胞癌肿瘤相关抗原）。不能用于筛选。可用于随访：复发者，50SCC升高，先于临床诊断25月，另外25病例在临床诊断复发的同时升高。,鉴别诊断：,宫颈炎宫颈息肉粘膜下子宫平滑肌瘤宫颈结核妊娠妇女宫颈改变,临床分期：,FIGO分期法0期：原位癌I期：局限于宫颈 Ia期：显微镜下轻微间质浸润,临床分期：,FIGO分期法0期：原位癌I期：局

11、限于宫颈 Ia期：显微镜下轻微间质浸润 Ib期：间质浸润深度超过5mm，宽度超过7mm,临床分期：,FIGO分期法0期：原位癌I期：局限于宫颈II期：超出宫颈，未达盆壁，或累及阴道，未达下1/3 II a期：累及阴道，未达下1/3,临床分期：,FIGO分期法0期：原位癌I期：局限于宫颈II期：超出宫颈，未达盆壁，或累及阴道，未达下1/3II b期：侵犯宫旁，未达盆壁,临床分期：,FIGO分期法0期：原位癌I期：局限于宫颈II期：超出宫颈，未达盆壁，或累及阴道，未达下1/3III期：癌浸润达盆壁，或累及阴道下1/3III a期：癌浸润未达盆壁，但累及阴道下1/3,临床分期：,FIGO分期法0期：

12、原位癌I期：局限于宫颈II期：超出宫颈，未达盆壁，或累及阴道，未达下1/3III期：癌浸润达盆壁，或累及阴道下1/3III b期：侵犯宫旁达盆壁,临床分期：,FIGO分期法0期：原位癌I期：局限于宫颈II期：超出宫颈，未达盆壁，或累及阴道，未达下1/3III期：癌浸润达盆壁，或累及阴道下1/3IV期：超出真骨盆，或，浸润膀胱或直肠IVa期：浸润膀胱或直肠IVb期：远处转移,五、治疗：,早期手术治疗中晚期放疗化疗可提高生存率,治疗原则：,治疗：,手术治疗：,适用于0期、I期及IIa病人,术式：原位癌及早浸癌：全子宫切除、锥形切除 浸润癌：广泛全宫切除术加髂窝淋巴清扫术（宫颈癌根治术）,手术治疗,

13、广泛全宫切除术范围：（子宫广泛切除）阴道切34cm，输尿管游离、主韧带23cm、骶韧带46cm。髂窝淋巴清扫术范围：髂总淋巴（髂总交叉上2cm），髂外、内淋巴结，闭孔淋巴结、闭孔窝淋巴结。,浸润癌手术治疗-子宫颈癌根治术,手术治疗,侵犯膀胱、直肠者行盆腔内脏清除术（宫颈癌根治加直肠或膀胱切除术）。,晚期子宫颈癌的手术治疗：,放射治疗：,（1）适当的治疗工具（2）适宜的照射范围（3）足够的照射剂量（4）均匀的剂量分布（5）个体的治疗原则,放射治疗原则：,放射治疗：,（1）治疗方针的决定：根治性or姑息性，与手术结合采用术前or术后，与化 疗结合采用同步or序贯（2）确定照射范围及照射剂量：肿瘤体

14、积，靶体积，治疗体积，膀胱、直肠（3）治疗计划的选择：理想符合放疗原则（4）疗前准备：病人的解释，合并症的处 理，疗前肿瘤的处理,放射治疗计划制定：,放射治疗：,曼切斯特法：A点：穹窿上2cm、中轴外2cm。6580GYB点：A点平面轴旁开5cm。40-50GY,方法及理论,放射治疗：,腔内治疗：主要照射宫颈癌的原发区域。后装治疗（afterloading），常 用铯137（137Se）、铱192（192Ir）为放射源。A点,放射治疗：,体外照射：主要照射宫颈癌的盆腔蔓延 和转移区域。高能X线或60钴（60CO）射线，前后对穿方式。B点：4050GY。上界：L4椎体下缘（有腹主动脉旁淋巴结转移

15、者 上界上移）外界：股骨头中线附近 下界：耻骨联合上缘下34cm（阴道中下段受 累者下界下移）,治疗：,适用症：较晚期（III IV期）或复发病例，与手术、放疗结合，可提高疗效。,化疗：,化疗：,途径：局部化疗：动脉插管化疗：最常用和实用的动脉为腹壁下动脉插管（髂内动脉分支）选用药物：DDP、Carboplatine、CTX、ADM、5FU、BLM等。介入治疗：在X线造影机的监视下，将导管插到肿瘤供血血管。全身化疗：PF方案、TP方案或NP方案,腹壁下动脉插管示意图,髂外动脉的分支解剖位置较稳定，位置较浅注药时压迫股动脉，使药液大部分经髂内动脉分支到达子宫颈病灶,疗效与预后因素：,疗效：在所有

16、癌症中，疗效较好,子宫颈癌的疗效（%）,疗效与预后因素：,(2)预后因素：贫血 感染 临床分期 病理类型 治疗方法,放疗并发症：,常见的放疗反应 放射性肠道反应 放射性阴道炎 全身放射反应 放疗后遗症 放射性直肠炎 放射性膀胱炎 盆腔组织纤维化 生殖器变化,子宫内膜癌,Carcinoma of the Endometrium,一、流行病学及病因学(Epidemiology and Etiology),发病：发达国家发展中国家病因目前尚不明确，研究与发病有关的因素有：年龄：50岁以上占73.2,5059岁为 高峰期，40岁以下占10 以下。不育症：子宫内膜癌患者有不育史者 占26.7.,绝经迟：

17、子宫内膜癌患者50岁以上绝 经者占57.6.肥胖症：超出20kg以上者增加10倍。糖尿病及高血压：糖尿病增加2.8倍，高血压增加1.8倍。多囊卵巢及分泌激素的卵巢肿瘤：大约2125 子宫内膜癌合并。外源性雌激素,二、病理学：,大体分型：局限型：常为早期 弥漫型：可为早期或晚期形态可呈：息肉状、菜花状、乳头状 或绒毛状等,组织学：腺癌：占8590 棘腺癌：占510 腺鳞癌：占1.5 其他：鳞癌、未分化癌等,扩散与转移：蔓延 种植 淋巴转移 血行转移,三、临床症状、诊断及分期：,症状：阴道出血 阴道排液 下腹痛 其他症状妇科检查：窥检、三合诊,病理检查：刮取活检 诊断性刮宫辅助检查：宫腔镜、B超、

18、CT、MRI、PET/CT等,临床分期：,FIGO分期法I期：癌局限于子宫体 Ia：肿瘤局限于子宫内膜 Ib：子宫肌层受侵少于1/2 Ic：子宫肌层受侵多于1/2 II期：癌侵及宫颈 II a：宫颈腺体受侵 II b：宫颈间质受侵,III期：癌浸及宫体外，但不超过真骨盆（包括阴 道）IIIa：肿瘤侵犯子宫浆膜和/或附件，和/或腹 水细胞学阳性 IIIb：阴道转移 IIIc：盆腔淋巴结和/或腹主动脉旁淋巴结转移IV期：超出真骨盆，或明显浸润膀胱或直肠 IV a：浸润膀胱和/或直肠 IV b：远处转移（包括腹股沟淋巴结转移）,四、治疗：,子宫内膜癌的治疗以手术、放射或手术 加放射的综合治疗为主。手

19、术治疗：首选 全子宫+双附件切除术放射治疗：单纯放疗：腔内照射+体外照射 术前放疗 术后放疗,药物治疗:激素类药物：孕激素类、抗雌激素类 化疗药物,五、预后：,子宫内膜癌解剖和生物学的特点为生长缓慢、扩散和转移较晚、出现症状较早、确诊比较简单容易，所以就诊时早期癌占80 以上，总的疗效比较好。,子宫内膜癌分期(FIGO)与5年生存率 临床分期 治疗人数 5年生存率 I 11035 72.3 II 2014 56.4 III 921 31.5 IV 409 10.5 未分期 527 47.8 总计 14906 65.1,卵巢癌,Ovarian Cancer,一、流行病学及病因学(Epidemio

20、logy and Etiology),妇科常见三大恶性肿瘤之一，在我国位于宫颈癌和宫体癌之后，居第三位。近20年发病率逐年上升，且早期缺乏自觉症状及无有效筛查方法，故就诊时大多（60 70）已属晚期。死亡率居三大恶性肿瘤之首。病因目前不明。,二、组织学分类：,1.上皮性肿瘤 浆液性囊腺癌（75 80）粘液性囊腺癌（10）子宫内膜样癌（10）未分化癌（1）未分类的上皮性肿瘤2.生殖细胞肿瘤 无性细胞瘤 内胚窦瘤 胚胎癌 等3.性索间质肿瘤4.其他肿瘤,三、蔓延与转移：,1.种植转移：是卵巢癌的主要转移途径，盆、腹腔内广泛种植。2.局部蔓延：至子宫、输卵管及盆腔其他 组织。3.淋巴转移：腹膜后淋巴

21、结转移。4.血行转移,四、临床症状、诊断及分期：,1.症状：早期无症状，随肿瘤增长和播散，出 现下列症状：肿块 腹胀 压迫症状 胃肠道症状 合并症,四、临床症状、诊断及分期：,2.诊断：病史、症状和检查（包括妇科检 查），辅助检查如下：细胞学检查 细针穿刺活检 腹腔镜检查 B超、CT、MRI、PET/CT 肿瘤标志物：CA125 剖腹探查,四、临床症状、诊断及分期：,3.分期：FIGO分期法I期：肿瘤局限于卵巢 Ia：肿瘤局限于一侧卵巢，包膜完整，无腹水 Ib：肿瘤局限于双侧卵巢，包膜完整，无腹水 Ic：肿瘤穿出卵巢表面，包膜破裂，腹水查见癌细胞II期：病变累及一侧或双侧卵巢，伴盆腔转移 II

22、 a：蔓延子宫和/或输卵管 II b：蔓延至盆腔其他组织 II c：II a 或II b伴有包膜破裂，腹水查见癌细胞,III期：肿瘤侵及一侧或双侧卵巢，且伴盆腔外腹膜转移 或区域淋巴结转移，或肝脏表面转移 IIIa：肿瘤局限在真骨盆未侵及淋巴结，但有腹膜面 镜下转移 IIIb：盆腔外腹腔转移灶最大径2cm，无淋巴结转 移 IIIc：盆腔外腹腔转移灶最大径 2cm或伴区域淋巴 结转移IV期：肿瘤侵及一侧或双侧卵巢并有远处转移,四、治疗：,卵巢癌的治疗目前主要以手术、化疗和/或放疗的综合治疗。具体治疗措施需根据病变早晚、分化程度、组织学类型等而定。手术治疗：主要治疗手段 全子宫+双附 件+大网 膜及阑尾切除，尽量彻底切除原发灶及转移灶药物治疗：卵巢癌是化疗敏感肿瘤，主要用于术 前、术后及晚期病人的姑息治疗，紫杉醇+卡 铂（顺铂）是一线方案。卵巢恶性生殖细胞瘤 通过手术+化疗可获得治愈。,放射治疗：主要用于卵巢癌的术后局部治疗，对 放射线高敏感的无性细胞瘤、颗粒细胞瘤的放 疗效果很好。盆腔照射 全腹加盆腔照射 全腹剂量22 28Gy 盆腔剂量40 50Gy,谢 谢,