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1、宫颈疾病诊治指南,山东省立医院妇科 李长忠,Obstet Gynecol.2013 Apr;121(4):829-46,HPV(+)细胞学（-）,30岁，可以1年重复联合筛查HPV(+)或细胞学ASCUS，建议阴道镜均阴性，3年重复联合筛查30岁，还可以进行HPV分型HPV16、18（+），建议阴道镜HPV16、18（-），建议1年联合筛查,ASCUS,最好行HPV分流HPV（-），建议3年重复联合筛查HPV（+），建议阴道镜如阴道镜未发现CIN，建议12月联合筛查均阴性，建议3年行与年龄相应的检查；均阴性，常规筛查阴道镜后12月内的随访不建议行HPV检查,ASCUS,ASCUS、无HPV检查
2、，可以1年重复细胞学；ASCUS，建议阴道镜细胞学阴性，建议3年细胞学阴道镜检查未见病变或阴道镜检查不满意最好行颈管活检阴道镜检查满意或转化区发现病变者也可以行颈管活检,特殊人群ASCUS21-24岁,最好每12月一次细胞学检查，也可以补充HPV检查如HPV（+），12月重复细胞学，不建议阴道镜或重复HPV检查；如HPV（-），建议常规筛查：3年一次细胞学随访：,建议间隔12月细胞学，不建议阴道镜12月随访发现ASC-H或HSIL+（HSIL，AGC，癌），建议阴道镜24月随访ASCUS，建议阴道镜连续2次细胞学阴性，建议常规筛查,特殊人群ASCUS65岁,65岁HPV（-）的ASCUS属异常
3、，应加强监护，建议每年联合筛查，仅细胞学检查也可以绝经后至65岁妇女ASCUS的处理同普通人群,特殊人群ASCUS妊娠妇女,其余处理同非孕期，仅将阴道镜推迟至产后6周acceptable孕期不可行ECC细胞学、组织学、阴道镜未发现CIN2+病变，建议产后随访,LSIL,LSIL，无论HPV，建议阴道镜若LSIL、HPV（-），阴道镜acceptable1年后联合筛查preferred若ASCUS或HPV（+),建议阴道镜均阴性，建议3年联合筛查仍均阴性，建议常规筛查,特殊人群LSIL 21-24岁,建议每12月一次的细胞学随访，不建议阴道镜如12月随访为ASC-H或HSIL+，建议阴道镜24月
4、随访ASCUS，建议阴道镜两次连续随访阴性，改常规筛查,特殊人群LSIL妊娠妇女,阴道镜-prefered不能行ECC21-24岁孕妇，建议同21-24岁妇女的处理可以将阴道镜推迟至产后6周-acceptable如细胞学、组织学、阴道镜未发现CIN2+病变，建议产后随访孕期不需要进行额外的阴道镜或细胞学检查,特殊人群LSIL绝经后,未行HPV检查，6月、12月复查细胞学或阴道镜均acceptableHPV（-）或阴道镜未发现CIN，建议12月重复细胞学检查HPV阳性或重复细胞学检查ASCUS，建议阴道镜重复细胞学检查两次阴性，常规筛查,ASC-H,无论HPV，建议阴道镜不建议补充HPV检查21
5、-24岁ASC-H建议阴道镜随后处理同HSIL 21-24岁,HSIL,除非特殊人群，立即LEEP切除或阴道镜acceptable重复细胞学或补充HPV检查分流unacceptable未立即LEEP切除者，无论HPV，建议阴道镜除非孕期，阴道镜检查不满意者建议诊断性切除术CIN2,CIN3,或CIN2,3，按照ASCCP 2012指南处理,特殊人群HSIL（21-24岁）,建议阴道镜，不能立即LEEP如果阴道镜检查满意、颈管检查阴性或CIN1，组织学未发现CIN2+,建议阴道镜+每6个月一次的细胞学检查，联合观察24月如组织学为CIN2,CIN3或CIN2,3，建议按照指南在24月随访中阴道镜
6、发现高级别的病变或细胞学HSIL持续一年，建议活检,特殊人群HSIL（21-24岁）,以下情况建议诊断性切除手术：HSIL持续24月、未发现CIN2+,阴道镜检查不满意CIN2,CIN3或CIN2,3颈管组织中发现CIN连续2次细胞学检查阴性同时阴道镜未发现高级别病变，常规筛查,AGC&AIS（细胞学）,除不典型子宫内膜细胞外，所有AGC&AIS均建议阴道镜+ECC，无论HPV不建议HPV分流，不能行重复细胞学检查分流35岁，建议子宫内膜活检、阴道镜+ECC35岁，EIN高风险者也建议子宫内膜活检不易解释的阴道出血长期慢性无排卵不典型子宫内膜细胞，建议首先子宫内膜活检+ECC评估，可以行阴道镜
7、，也可以推迟，如子宫内膜活检+ECC未发现异常，再行阴道镜,AGC&AIS（细胞学）,AGC、未发现CIN2+，建议12月、24月细胞学+HPV联合筛查 均阴性，建议3年联合筛查 任一项异常，建议阴道镜孕妇AGC&AIS（细胞学）除不可行ECC和子宫内膜活检外，其余评估同非孕期,特殊人群AGC&AIS,21-24岁AGC&AIS：处理同普通人群无症状、细胞学为良性子宫内膜细胞、子宫内膜间质细胞、组织细胞：绝经前妇女，不建议评估绝经后，建议内膜检查子宫切除术后，不建议评估,CIN及AIS（组织学）,Lesser abnormalities：细胞学结果ASCUS、LSIL，HPV-16（+）、HP
8、V-18（+）或持续HPV阳性,CIN I with Lesser abnormalities,无需治疗，随访观察推荐1年后HPV和细胞学的联合检查结果均为阴性，则建议3年后进行相应年龄段的检查（30岁之前细胞学检查，30岁之后细胞学+HPV）结果仍为阴性，则建议常规筛查如任一次随访检查结果阳性，建议阴道镜检查,CIN I with Lesser abnormalities,如果CIN I持续至少2年，继续随访或给予治疗都是可行的如果选择治疗且阴道镜检满意，可行局部切除或消融术如果阴道镜检不满意、宫颈管内的样本显示CIN II、CIN III或不能分级的CIN、病人之前进行过治疗，则推荐行诊断
9、性的切除术,CIN I with Lesser abnormalities,CIN I且阴道镜检不满意，消融治疗-unacceptable足叶草脂用于阴道或宫颈-unacceptable组织学诊断为CIN I行子宫切除术治疗-unacceptable,CIN I with ASC-H/HSIL,组织学未发现CIN II+诊断性的切除观察至12个月及24个月时 分别行HPV、细胞学联合检查 观察的病人要求阴道镜检满意 且宫颈管取样结果阴性,Bothrecommended,CIN I with ASC-H/HSIL,复习之前细胞学、组织学、阴道镜检查结果 如更改原诊断，则依据指南 对新的诊断进行处
10、理,acceptable,选择随访观察联合检查结果均为阴性，建议3年后复查（30岁，细胞学；30岁，细胞学+HPV）任一项结果阳性，建议复查阴道镜1年或2年的随访复查中如细胞学再次出现HSIL，则建议行诊断性切除,宫颈管内的CIN I,低度异常、宫颈管内取样结果为CIN I、阴道镜活检未发现CIN II，处理除针对CIN I的程序之外，应于12个月复行宫颈管内取样检查细胞学为ASC-H、HSIL、AGC,或阴道镜活检为CIN 2+，颈管内为CIN I的妇女，具体处理同指南对相应诊断的具体处理未行处理的妇女，建议在评估其他异常时复行宫颈管内取样检查,特殊人群CIN I,21-24岁间，细胞学为A
11、SC-US 或 LSIL的CIN I建议每间隔12个月复查细胞学，24个月复查时复行阴道镜随访HPV-unacceptable连续两次随访结果阴性，建议之后仅行常规筛查,特殊人群CIN I,21-24岁间，细胞学为ASC-H 或 HSIL的CIN I如阴道镜检满意且颈管内无病变建议每间隔6个月行细胞学和阴道镜的联合检查至24个月如随访中阴道镜检发现高级别病变或HSIL持续1年，建议活检HSIL持续24个月，未发现CIN II+，建议诊断性切除,特殊人群CIN I,21-24岁间，细胞学为ASC-H 或 HSIL的CIN I阴道镜检不满意或宫颈管内发现CIN 2、CIN 3或CIN不能明确分级建
12、议诊断性切除无论之前细胞学检查结果如何，对21-24岁的CIN I妇女进行治疗-unacceptable,特殊人群CIN I,孕妇发现CIN I，建议随访不行任何特殊处理,CIN II、CIN III,初始治疗,阴道镜检满意，组织学诊断为CIN II或CIN III，除妊娠及年轻妇女外，均应行切除或消融治疗复发性的CIN II、CIN III建议行诊断性切除组织学诊断为CIN II或CIN III，但阴道镜检查不满意，或颈管内组织学诊断为CIN II、CIN III或无法分级，建议行诊断性切除术，消融治疗-unacceptable,初始治疗,除孕期及年轻妇女外，不推荐CIN II或CIN II
13、I的妇女通过后续的细胞学或阴道镜来随访观察,治疗后随访,CIN II、CIN III治疗后应于12个月、24个月行细胞学及HPV的联合检查，如结果均为阴性，建议3年后再行复查任一检查结果异常，建议行阴道镜检查及宫颈管内取样如果所有复查结果均为阴性，建议常规筛查20年，即使病人超过了65岁HPV阳性，再次治疗或行子宫切除术-unacceptable,治疗后随访,如果诊断性切除标本的边缘或颈管内标本发现CIN II或CIN III，最好于治疗后4-6个月复行颈管内样本的细胞学进行复查重复性的诊断性切除也是可行的如果无法再次行诊断性切除，子宫切除术也是可行的复发性或持续性CIN II、CIN III
14、妇女，复行诊断性切除或子宫切除术都是可行的,年轻女性CIN II、CIN III,组织学诊断为CIN II、CIN III的年轻女性，治疗：acceptable如阴道镜检满意，每6个月复查细胞学和阴道镜，观察至12个月：preferred如果阴道镜检显示病变更严重或HSIL或阴道镜检高级别病变持续1年，建议再次活检检查,年轻女性CIN II、CIN III,如果连续两次细胞学结果均为阴性，建议1年后同时行细胞学和阴道镜检查1年后这次检查结果如均为阴性，则建议3年后再次行细胞学和阴道镜联合检查如果2年或3年时的联合检查结果异常，建议行阴道镜检查,年轻女性CIN II、CIN III,阴道镜检不满
15、意；诊断为CIN III；CIN II、CIN II-III持续24个月，建议行手术治疗21-24岁进行手术治疗的妇女，随访按照ASCCP的指南中相关内容进行,妊娠妇女CIN II、CIN III,妊娠妇女：如非浸润癌或晚期妊娠，组织学诊断为CIN II 或CIN III的妇女建议每间隔12周以上行细胞学和阴道镜检查进行观察。仅限病变表现进展或细胞学提示浸润癌时重复取活检检查至产后6周（no sooner than）再重行细胞学和阴道镜检查评估-acceptable,妊娠妇女CIN II、CIN III,仅在怀疑浸润癌时可以行诊断性切除除非诊断为浸润癌，孕期妇女的治疗都unacceptable
16、,AIS（组织学）,争议阴道镜检变化细微，不易明确病变范围；常延伸至宫颈管内，不易确定切除的深度；AIS可是多病灶、不连续的病变，切缘阴性并不能确保病变彻底的被切除；AIS并不能排除浸润癌，除非行诊断性切除,AIS（组织学）,全子宫切除术是已生育妇女的治疗选择对有生育要求的妇女可以选择观察，但即使切缘阴性，仍具有10%持续性AIS及较低的浸润癌的风险同切缘状态一样，诊断性切除的同时行宫颈管内取样同样可以发现残留病灶治疗后HPV检查阴性表明持续性或复发性AIS的风险较低,AIS（组织学）,2001：更热衷于冷刀锥切而不是电切环2006：只要保证样本的完整性及边缘可被判断，都可选择需要选择比鳞状细胞病变更大的电切环,AIS（组织学）,宫颈诊断性切除的标本，组织学诊断为AIS无生育要求的妇女建议行全子宫切除术有生育要求的妇女可选择保守性治疗保守性治疗：切缘被累及或颈管内样本有CIN 或AIS，建议再次行宫颈部分切除以尽可能增加完全切除病变的可能；术后6个月行HPV、细胞学、颈管内取样的阴道镜的联合检查未行子宫切除的妇女建议长期随访,谢谢,
