房颤介入治疗的护理新进展及临床经验分享教学课件.ppt

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1、房颤介入治疗的护理新进展及临床经验分享,范雪华,2014-9-27,房颤的定义,一类快频率的心律失常P波消失，代之以f波f波的频率通常在350-600次/分，大小、形态各不相同听诊心律绝对不齐(但心室率快时有时难以分辨)，心音强弱不等,临床最常见的心律失常正常人群发病率0.152.3%，成人4%2004年流行病学调查：中国房颤发生率0.77%发达国家房颤发生率1.1%,房颤的流行病学,发病率随年龄增加而增高25-35 岁人群 0.5%50-59岁人群：0.5%80-89岁人群：8.8%,房颤的分类,按发作情况分类,初发房颤：首次被诊断的房颤,阵发房颤：能够自行终止者为阵发性房颤，通常持续时间小

2、于48h,持续性房颤：不能自行终止，但经过治疗可以终止者为持续性房颤，持续时间一般小于7天,永久性房颤：经治疗也不能终止的房颤为,房颤的分类,继发性房颤：发生于急性心肌梗死，心脏手术，心包炎，心肌炎，甲亢，肺栓塞，肺炎等情况下的房颤。基础情况纠正后一般不会复发,按病因来分,“孤立性”房颤：常见于60岁的病人，无心肺疾病，预后好（血栓，死亡率低）,非瓣膜性房颤：无风湿性心脏病或人工瓣膜病人的房颤，可以是继发性，也可以是孤立性,心动过速性心肌病,According to the Framinghan Heart Study,房颤的危害,血栓栓塞 非瓣膜性房颤患者卒中危险高达5.3倍 瓣膜性患者年卒

3、中危险高达17.6倍,心力衰竭房颤能使心功能恶化,心肌缺血 房颤使冠心病患者缺血程度加重,房颤的死亡率是窦律者的2倍，但与基础心脏病的严重程度有关,房颤治疗的最佳目标,提高生存率 恢复生理状态 恢复心房功能 消除症状,恢复并维持窦性心律,减少中风的危险可以停止抗凝治疗 提高生活质量减轻或消除心房结构重构和电重构,房颤治疗的次级目标,预防血栓栓塞减少并发症,控制心室率减轻症状,病因、诱因治疗节律控制治疗室率控制治疗抗凝，预防栓塞并发症治疗,房颤的治疗策略,药物治疗,点状消融节段性肺静脉隔离环肺静脉线性消融消融碎裂电位,射频消融治疗,房颤的治疗策略,抗房颤起搏器，预防房颤发作,起搏治疗,房颤的治疗

4、策略,外科治疗,外科迷宫术肺静脉钳夹电隔离术,可以有效预防来自左心耳的血栓可以替代非瓣膜病房颤患者口服华法林治疗方案,左心耳封堵技术,房颤的治疗策略,房颤与卒中,Heart disease and stroke statistical update 2009：circulation 1-27-09 AHA2008 Heart disease and stroke statistical update,房颤 最常见的心律失常:1.总体人群发病率 1-2%随着年龄增加，患病率增加2.房颤患者 卒中风险 增加 5 倍3.卒中的来源 3.1 血栓栓塞性 87%3.2 90%栓子来源于 左心耳4.房颤导

5、致的卒中更易致残5.卒中 是造成残疾 首要原因6.卒中 是房颤患者死亡 第三位原因,华法林 治疗房颤 存在的挑战:,华法林存在的缺陷 1.狭窄的治疗窗（INR 2-3）2.有效性受到多种食物、药物影响 3.需要频繁的调整剂量和监控,主要并发症 1.主要出血事件 占到16%2 2.华法林相关出血 增加 住院死亡率、致死性残疾 90%3,应该使用华法林的房颤患者,未使用,使用1,INR 2-3 达标时间,未达标3,达标,1 circulation 2007;116 2 Arch Intern Med 2007;167(13)3 NEJM 2009;361(12),左心耳封堵术 LAAO:Left

6、Atrial Appendage Occlusion,左心耳 解剖：3点钟方向、成人大拇指大小适应症 1.非瓣膜型房颤患者，年龄18岁 2.需要抗凝治疗（CHADS21）3.不适合长期使用华法林（出血倾向、过敏、依从差）禁忌症 1.风湿性、退行性、先心及严重的瓣膜疾病导致的房颤 2.TEE：左房内存在附壁血栓 3.须长期服用华法林抗凝 4.有症状的颈动脉狭窄（50%）5.急性心梗或不稳定心绞痛或近期心梗30天 6.中风或TIA30天 7.存在其他不适合导管介入的情况,左心耳封堵器-,PLAATO 第一代，因存在 残余分流 风险于2009年停产ACP：AmplatzerTM Cardiac Pl

7、ug 用于ASD，非LAAO特制，没有固定装置 9-13F 推送鞘，不可完全回收WATCHMANTM device 仅用于封堵较深、圆形、单叶的左心耳 急剧扩张，影响周边结构 14F 推送鞘 有残余分流机会 不可以回收WaveCrest device 仅用于封堵较深、圆形的左心耳 不可完全回收 15F 推送鞘，有残余分流机会,左心耳封堵器-LAmbreTM Device,LAmbre 封堵器,封堵器,输送器,封堵盘,固定伞/盘,1,2,阻流膜,阻流膜,1.两部分结构设计，固定盘固定在心耳内，密封盘盖住心耳口部。2.固定盘的特殊设计允许其适应大多数心耳的解剖结构，固定牢靠，同时允许完全回收。3.

8、密封盘和固定盘互相制约的机制，保证密封盘与心耳口部紧密贴合。4.密封盘为扁平设计，保证远期低血栓缘性。5.容易操控，精确定位。,左心耳封堵器-LAmbreTM Device,左心耳封堵器-LAmbreTM Device,LAmbreTM准确定位和释放,1.输送鞘管不必放入心耳过深。2.固定盘脚以滚动模式到达固定区。,左心耳封堵演示图,中国注册临床研究-研究方案概况,组长单位：武汉大学人民医院 黄从新 院士 参与中心：约14家(竞争入组)受试者例数：154例 总研究时间：18个月（6个月入选+12个月随访）研究启动时间：2014年3月,中国注册临床研究-参与单位,From 全国项目进展报告第五期

9、，2014-7-31,术前资料,连续入选患者54例（4月17日-8月18日）：永久性房颤 n=32、持续房颤 n=13、阵发房颤 n=8，左房源性房扑 n=1年龄72.79.14岁，最低52岁，最高86岁,75 n=25，65岁 n=4424例男性，30例女性CHADS2:2.91.14,CHA2DS2-VASC:4.21.39,HAS-BLED 3.31.01CHF n=4，高血压 n=41，糖尿病 n=7，既往卒中或TIA病史 n=37INR 1.30.67，达标（2-3）仅 n=6术前TTE提示LVEF 628.2%，最低37%，无重度及以上瓣膜反流术前TEE提示LA后前径48.86.6

10、3mm，LAA分叶2.10.7叶，最大开口内径20.23.55mm,手术资料,54例封堵器全部植入成功，成功53例（定义：残余分流3mm）TEE即刻测定：无残余分流 39例，微量残余（1mm）4例，轻微残余（3mm）6例 中度残余4mm 1例平均释放次数 2.21.51，平均回收次数 1.21.5125例 一次释放即成功，9例回收一次，8例回收两次，7例回收三次，3例回收四次，1例回收七次术中更换器械5例10次手术平均用时67.118分钟，进鞘-出鞘平均用时42.616.61分钟。封堵器系统支撑力、显影性、稳定性、定位精确性及操作灵活性均满意术中造影剂（碘克沙醇）8529ml封堵盘：32.73

11、.63mm，固定伞 26.64.03mm推送鞘：10F 43例，9F 11例,术后至出院3.81.47天54例已出院（100%）1个月的随访（TTE、EKG）：截至2014-9-8 45/48（93.8%）3个月随访（TEE、TTE、EKG）：截至2014-9-8 22/26（84.6%）主要事件：缺血性脑卒中(n=0)LAA封堵成功率(术后即刻53/54,1月随访45/45,3月随访22/22)器械移位/器械相关性栓塞/返流(n=0)严重不良事件（SAE）：非器械相关性再次住院 10例股动脉穿刺部位不分血栓 1例股动-静脉瘘 1例输血（穿刺部位出血、TEE食道出血）2例4次不良事件（SAE）

12、：少量心包积液 7例术后心肌酶升高18例肝酶升高 6例误穿股动脉2例。,术后随访,术前24小时经食道心房超声检查排除左心房左心耳血栓完善各项辅助检查术前24小时停用低分子肝素术前48小时口服阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg术前禁饮食水6-8小时右侧腹股沟区手术野备皮建立静脉通路,围手术期护理,术前护理,围手术期护理,心理护理侵入性操作，易产生焦虑、恐惧等不良情绪用通俗易懂的语言向患者及家属讲解相关知识，手术方法，治疗目的及安全性，使患者对手术过程有一定的了解，以缓解患者紧张、焦虑的情绪，从而使患者心理处于接受手术的最佳状态。,围手术期护理,全麻下作股静脉插管 静脉推注肝素成人2500-3

13、000u，术中维持APTT在250s 植入食道心脏超声（TEE）探头，术中全程监控 穿刺桡动脉（左侧），行有创血压监测 穿刺股静脉（右侧），导丝导管配合进入右心房 TEE监测下，穿侧房间隔卵圆窝，进入左房。换用猪尾巴导管进入左心耳 行左心耳造影，根据左心耳造影和TEE，选择合适型号的左心耳封堵器 将左心耳封堵器送至左心耳，在左心耳造影，透视及TEE监视下观察封堵 器位置、有无分流和残余漏道。随后释放封堵器 撤去长鞘及导管后压迫止血 苏醒后结束手术,手术过程,围手术期护理,密切心电、血压、呼吸、血氧饱和度的监测全麻病人术中管理 术中并发症的观察：传导阻滞、心脏压塞、心肌穿孔,术中护理,围手术期护

14、理,术后患者清醒后返回普通病房术后持续心电、血压监测24小时术后抗凝48小时出院时复查心超术后伤口观察与护理并发症的观察和护理：出血、心脏压塞、卒中、穿刺相关并发症,术后护理,围手术期护理,遵医嘱使用阿司匹林和氯吡格雷至少3个月术后1，3,6,12个月到门诊随访：心电图、心超,出院随访,典型病例,61岁，女性，因“反复心悸1年余，再发8月”入院1年前，在我院初诊”房颤”，植入永久起搏器术后予华法林抗凝，服用不规律，INR未按医嘱监测高血压病 10余年，155/90mmHg，“珍菊降压片”1年前“脑梗”史1次，现左下肢活动不利既往曾诊断“心尖肥厚型心肌病”否认吸烟否认其他血管疾病、糖尿病史 体检

15、无特殊 心电图:房颤律，心室起搏 实验室检查：心肌标志物：CK-MB,ng/ml 1.27 超敏肌钙蛋白，ng/ml 0.085(0.014 正常)INR 1.27 血常规 肝 肾功能 电解质 血凝 血脂 未发现异常,术前 经胸超声心动图 TTE左房内径 48mm左室后壁 10-13mm，以心尖部为著LVEF=58%，二尖瓣轻度反流 术前 经食道超声心动图 TEE心房增大（后前径55mm）左心耳呈单叶，开口内径22mm，深度37mm二尖瓣轻度反流，三尖瓣轻度反流，主动脉瓣轻微反流,诊断心律失常（心房颤动，起搏器术后）心功能 I级（NYHA）心尖肥厚型心肌病高血压（1级 高危）脑梗后CHADS2评分：3分CHA2-DS2-VASC评分：4分处理 LAAO,1.术后TEE测定残余分流，残余分流直径1mm，为 III，提示封堵成功2.手术用时 90min，造影剂约60ml，展开1次，回收0次，无并发症3.术后常规双联抗血小板三个月后，单抗长久,Take-home message,小结,左心耳封堵防治房颤的心源性栓子是介入心脏病学研究的最新技术。技术本身相对复杂，需要穿刺房间隔，操作者需要严格的培训。尚需更多的样本来证实左心耳封堵技术的可靠性和安全性。有效的围手术期护理能提高手术的成功率。,谢谢聆听！,