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1、放疗科 焦品莲,放射性皮肤损伤的护理进展,目 录,1、放射性皮炎概述2、放射性皮炎的影响因素、发病机理3、放射性皮炎的症状体征4、放射性皮炎的治疗5、放射性皮炎在 放疗前、中、后的护理,皮肤是研究射线对机体作用最早受到注意的器官。早在1895年Roentgen发现X射线和1896年Beequerel发现天然铀的放射性后不久，放射线很快在科学研究领域和临床医学中广泛应用。,由于当时还不了解放射线的生物学作用，一般都在无防护措施的条件下进行研究工作,X射线球管制造者Grubbe的手就发生了皮炎,当时就考虑此皮炎与X线有关。1896年stevelm及LePpin相继最先报道了x射线对皮肤的损伤。,皮
2、肤的构成,皮肤由表皮、真皮和皮下组织构成，并含有附属器官(汗腺、皮脂腺、毛囊)以及血管、淋巴管、神经和肌肉等。皮肤覆盖全身，皮肤它使体内各种组织和器官免受物理性、机械性、化学性和病原微生物性的侵袭。,皮肤的作用,皮肤具有两个方面的屏障作用:一方面防止体内水分，电解质和其他物质的丢失;另一方面阻止外界有害物质的侵入。,放射性皮炎,放射性皮炎(radiodermatitis)是由于放射线(主要是和射线及X线)照射引起的皮肤粘膜炎症性损害。本病主要见于接受放射治疗的患者及从事放射工作而防护不严者。,放射性皮肤损伤发病机理,各种类型的电离辐射均可使皮肤产生不同程度的反应，它们对生物组织损伤的基本病变是
3、一致的，即细胞核的DNA吸收了辐射能，导致可逆或不可逆的DNA合成和细胞分化两方面的影响，由此引起细胞基因信息的变更。,放射性皮肤损伤发病机理,由于这些基本病变而引起一系列皮肤反应和损伤，表现为可逆性的毛发脱落、皮炎、色素沉着及不可逆的皮肤萎缩，皮脂腺、汗腺的毁灭和永久性的毛发缺失，以致放射性坏死，继之形成溃疡。小剂量辐射对皮肤的影响是隐匿和蓄积的。损害发生的迟早及轻重与放射性的性质、剂量及患者的个体差异有关。,放射性皮炎的危害,放射性皮炎是恶性肿瘤的外照射治疗中几乎不可避免的并发症，一旦发生可造成患者皮肤抗感染和抗摩擦能力明显下降，易发生感染和擦伤。既影响放疗的持续性与效果，又会降低患者的生
4、存质量。因此，必须采取措施，防止皮炎的恶性发展，以确保患者外照射放疗计划的顺利完成。,表现第一阶段,起初主要表现为干燥、脱毛、色素沉着及红斑是急性放射性皮肤反应的第一阶段，色素沉着主要是因为表皮黑色素细胞受到刺激后分泌增加，而红斑主要是因为受照部位组胺类物质分泌增加导致毛细血管通透性增加，一般发生在放疗开始的2到3周。,第二阶段,随着基底细胞死亡数目的增加，角质层增厚而出现第二阶段的干性脱皮，临床主要表现为脱皮和瘙痒，一般发生在放疗的3周到第6周左右。,第三阶段,第三阶段有些患者可能会出现湿性脱皮，主要发生在基底层产生的细胞不能补充死亡的细胞，导致了表皮和真皮都全部暴露，严重的甚至可能出现水泡
5、和溃疡，使得感染的风险增加。湿性脱皮经常发生在放疗的第4到5周左右，一般需要2到4周才完全愈合。如果长时间的出现湿性脱皮，而使得皮肤因为脱水和感染，从而导致溃疡，一般要6周以上才会愈合。,症状体征急性放射性皮炎,往往由于一次或多次大剂量放射线照射引起，但敏感者即使剂量不很大也可以发病。潜伏期因放射线的剂量和个人的耐受性不同而长短不定，约820d。可分成三度：第一度：初为鲜红，以后呈暗红色斑，或有轻度水肿。自觉灼热与瘙痒。36周后出现脱屑及色素沉着。,症状体征急性放射性皮炎,第二度：显著急性炎症水肿性红斑，表面紧张有光泽，有水疱形成，疱破后成糜烂面。自觉灼热或疼痛。经13月痊愈，留有色素沉着、色
6、素脱失、毛细血管扩张和皮肤萎缩等。,症状体征急性放射性皮炎,第三度：红斑水肿后迅速组织坏死，以后形成顽固性溃疡。溃疡深度不定，一般可穿通皮肤及肌肉，甚至骨组织。溃疡底面有污秽的黄白色坏死组织块。自觉剧痛。很难愈合，愈后形成萎缩性瘢痕、色素沉着、色素脱失和毛细血管扩张。损害严重者大血管闭塞，肢体发生干性坏疽。在溃疡和瘢痕上可继发癌变。,目前临床常见的急性反应,症状体征慢性放射性皮炎,多为长期、反复小剂量放射线照射引起，或由急性放射性皮炎转变而来。潜伏期自数月至数十年。炎症表现不显著。由于放射线破坏皮脂腺、汗腺、毛囊以及甲床生发层细胞而致皮肤干燥、粗糙、皲裂，毛发脱落，色素沉着及增厚，甚至脱落。,
7、症状体征慢性放射性皮炎,病理学特征为显著的增生和变性改变，并且有持久性、反复性和区域性等特征。皮肤损害不久之可继发鳞癌，少数可为纤维肉瘤。,RTOG急性放射性皮肤损伤分级标准,EORTC放射损伤分级标准,放射性皮肤损伤的影响因素,1、部位：机体潮湿皱褶及压迫摩擦的部位较易出现皮肤反应，例如头颈部、乳腺下、腋窝、会阴部和腹股沟等部位。,放射性皮肤损伤的影响因素,2、患者自身的因素:如皮肤类型(易过敏的人群，放射性皮肤反应易发生)肥胖(身体越胖，放射性皮肤反应越严重)、放疗其间的营养状况、年龄(年龄与反应程度呈负制关)、,放射性皮肤损伤的影响因素,3、穿着：衣服覆盖、佩戴金属物4、气候：天气炎热、
8、潮湿的季节5、吸烟(吸烟的患者放疗中细胞的再氧化能力降低，且尼古丁本身可引起表皮毛细血管的收缩，从而影响伤口的愈合)6、内分泌性疾病：糖尿病、甲状腺功能亢进者、皮肤的放射敏感性高,放射性皮肤损伤的影响因素-与辐射有关,（1）辐射种类和能量射线照射皮肤后，只有能量被皮肤完全吸收才能产生皮肤生物效应，能量较低、电离密度较高、穿透力较弱的射线易被皮肤浅层组织吸收，引起的放射性皮肤反应较重;而能量较高、电离密度较低、穿透力较强的射线易透过皮肤到达深沉组织，引起的放射性皮肤反应较轻,放射性皮肤损伤的影响因素,2、照射的剂量(同一种射线、能量相等的情况下，随剂量加大损伤加重)3、吸收剂量：在一定范围内，吸
9、收剂量愈大，生物效应愈显著。,放射性皮肤损伤的影响因素,4、剂量率：剂量率即单位时间内吸收的剂量，剂量率愈大，生物效应愈显著，因为高剂量率的照射使机体对损伤的修复作用不能充分体现出来。5、照射的方法：单次照射剂量越高，照射时间间 隔越短，皮肤的损伤越重，总剂量相同，分割次数越多，照射间隔时间越长，反应就越小。,放射性皮肤损伤的影响因素,6、照射面积用相同剂量照射皮肤，受照面积越大，因散射线的作用，皮肤损伤重，恢复也慢;受照面积小，周围健康组织多，皮肤损伤越容易从周围正常组织修补，恢复也较快。,全身治疗,主要是加强支持疗法，给予高蛋白、高维生素饮食，必要时给以输液、能量合剂及氨基酸等，并补充维生
10、素A、D、B、C、E等。其它可用丹参片及低分子右旋糖酐以改善局部或全身微循环，及全身的药物预防。,全身性的药物预防,静脉使用的氨磷汀口服酶己酮可可碱口服锌。,药物防治作用机理,清热凉血、解毒透疹。破积滞引起的淤血，促进创面血液循环，活血通经，抑菌抗菌，控制创面感染，将坏死组织溶解液化，改善局部血液循环，促进肉芽生成。,局部治疗度损伤者,1、局部涂芦荟2、维生素E 3、爱维治注射液4、比亚芬软膏5、维生素AD软膏或冰片滑石粉6、瘙痒者可用爽身粉、尿素软膏7、局部外用皮质类固醇药膏,局部用药湿性反应,1、湿润烧伤膏2、诺氟沙星胶囊粉3、藻酸盐4、蜂蜜外涂5、龙血竭中药制剂6、美宝湿润膏7、金因肽(
11、重组人表皮生长因子)8、美皮康(软聚硅酮泡沫敷料),局部用药湿性反应,9、复方紫草油10、爱可欣（纳米银外用抗菌黏胶）11、多爱肤敷贴12、磺胺嘧啶银乳膏13、维生素B1214、康复新液15、贝复济,局部治疗湿性反应,注：有水泡者用无菌注射器将水抽出，有结痂者用无菌剪刀剪去痂皮，伴有局部干扰者，予清除坏死组织，局部涂抹百多邦软膏或全身应用抗生素。必要时采用全身支持疗法及疼痛护理。,急性放射性皮肤损伤疗效判定标准:,1.治愈状况：此病治愈后除症状消失外，也不会遗留下任何的功能性障碍。2.好转：治愈后症状基本消失，有时会有12度的慢性皮肤损害的某些症状，但这些都没有很大伤害，可以不必担心。对于发展
12、成溃疡的患者，及时伤患愈合，肢体的功能也会遗留下来障碍。,慢性放射性皮肤损伤疗效判定标准,1.治愈状况：慢性放射性皮炎痊愈后，其症状会完全消失不见，也不会遗留下任何功能性的障碍。2.好转：在治疗慢性皮肤炎的过程中，病情的变化表现为：发病症状有所好转，也或者是症状消失，但可能会有轻度的功能性障碍遗留。,放射性损伤用药后疗效评定,治疗总结,1.预防性使用激素类软膏，可以降低放射性皮肤反应发生率，尤其到度放射性皮肤反应;皮质类固醇乳膏有延迟伤口愈合的作用，因此不推荐治疗性的皮质类固醇乳膏使用。2.使用芦荟、比亚芬等非皮质类固醇药物可预防急性放射性皮肤反应。3.口服酶及静脉用氨磷汀，可以明显减轻放射性
13、 皮肤反应，4.由于放射性皮炎一旦产生，治疗需要大量时间，且效果较差，建议预防。,护理,1、心理护理2、饮食指导3、保持良好的能耐受放疗 的身体状况4、保持放疗位置准确的宣教5、保护照射野的皮肤6、防止局部感染7、做好照射野皮肤的宣教8、血象的监测9、出院宣教,1.心理护理,放疗前,向患者及家属讲解放疗在肿瘤治疗中的重要作用,放射性皮肤损伤的原因及有效的预防措施,防治放射性皮肤损伤的意义;放疗中及时解决患者的疑问，告知一些不适及反应只是暂时的，给予情感支持。,2.饮食指导,鼓励患者多进食高蛋白、高维生素、易消化食品,忌辛辣刺激性食物,多饮水,多食黄瓜、西红柿、胡萝卜、绿叶蔬菜、豆制品、牛奶等,
14、保证营养供给,提高机体免疫力。在食品的调配上,注意色、香、味,少量多餐。必要时静脉补充营养液,3.保持良好的能耐受放疗的身体状况,对全身状况差的患者如血象异常、进食差和局部疼痛等，要进行对症支持治疗，使他们能耐受放疗，劝导患者戒烟忌酒。照射部位有切口的，一般待愈合后再进行放疗，全身或局部有感染情况，必须先控制感染才能放疗。,4.保持放疗位置准确的宣教,嘱患者在每次照射时都要与定位是的体位一直，放射标记模糊不清时，要及时请医生补画。放疗期间要注意保管好自己的放疗固定装置，避免锐器刺破、重物挤压等。,5.保护照射野的皮肤,外照射的射线都需经过皮肤，因此不同的放射源、照射面积及照射部位，可出现不同程
15、度的放射皮肤反应，应向患者说明保护照射野皮肤对预防皮肤反应起着重要作用。保护照射野皮肤的原则是清洁、干燥、避免损害。,6.防止局部感染,放疗局部有感染者应先控制感染，平时修剪指甲避免放射野皮肤抓伤，出现放射性皮炎时给患者用药前应做好手卫生，以免引起感染。,7.做好照射野皮肤的宣教,1、选择宽大柔软的全棉内衣2、照射野可用温水和柔软毛巾轻轻沾洗，但禁止使用肥皂水沐浴露擦洗或热水浸浴3、局部皮肤禁用碘酊、乙醇等刺激性药物，不可随意涂抹药物和护肤品。4、局部皮肤切忌用手指抓搔剥皮，并经常修剪指甲，勤洗手，避免外伤。,7.做好照射野皮肤的宣教,5、局部皮肤避免粗糙毛巾、硬衣领、首饰的摩擦，避免冷热刺激
16、和热敷、冰袋等，外出时，局部放疗的皮肤应防止日光照射，如头部放疗的患者外出要戴帽子，颈部放疗的患者外出要戴围巾6、照射野位于腋下、腹股沟、颈部等多汗、皱褶处，要保持清洁干燥，可在室内适当暴露通风,8.血象监测,每周常规监测血常规一次，如有异常时及时复测如白细胞低于3.0109/L，血小板低于8.0109/L，应及时查找原因,或暂停放疗，给予综合治疗。必要时给予细胞集落刺激因子升白细胞治疗。,出院宣教,1、均衡饮食，仍需注重营养，放疗结束后2-3个月须继续规律，遵循有关防治放射性反应的护理要求。2、保持良好的生活习惯及作息，可适当活动，如散步、气功、做家务等，以增强体质，注意活动幅度，保持心情舒畅。3、放疗结束后1-2个月，仍保持放射也皮肤清洁、干燥、避免损失，不能用肥皂、沐浴露擦洗局部皮肤，可用温水轻轻沾洗。,总结,早期采取有效的心理护理、照射野皮肤防护的配合、饮食指导可明显推迟放射性皮肤损伤的发生时间,减轻皮肤损伤程度；发生皮肤损伤后,加强局部护理,可有效减轻和控制局部疼痛,促进创面愈合；对提高患者生活质量,保证放疗效果有重要的作用。,Thank You!,
