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1、机械通气在急诊中的应用,山东省立医院急救中心刘东兴,内容提要,机械通气的历史呼吸生理与机械通气基础机械通气与急诊临床机械通气治疗急性左心衰竭（举例）,内容提要,机械通气的历史呼吸生理与机械通气基础机械通气与急诊临床机械通气治疗急性左心衰竭（举例）,PUMCH zhuhuadong,4,（一）早期阶段1774年，Tossach首次运用口对口呼吸成功地对一例患者进行复苏Fothergill还建议在口对口呼吸不能吹入足够气体时可使用风箱替代吹气,机械通气的发展历史,2023/10/26,5,山东省立医院急救中心刘东兴,1827-1828年间，Leroy通过一系列研究证明风箱技术会产生致命性气胸（但以
2、后证实上述研究所使用的压力在实际应用中不可能达到），法国科学院据此开始限制这种技术的应用，英国皇家慈善协会也放弃了这一技术。早期阶段的机械通气实质上属正压通气，但限于当时的认识水平和技术条件，在以后相当长的时间里发展相对缓慢，直至进入20世纪,（二）负压通气阶段苏格兰内科医生John-Dalziel在1838年首先发明“身体”通气（body ventilation），并制作成型一负压呼吸机：患者坐在一密闭的箱子中，头颈部显露于箱外，通过在箱外操纵一内置于箱中的风箱产生负压而辅助通气。1864年，美国人Jones申请了第一个负压呼吸机的专利，其设计与Dalziel类似。,2023/10/26,7
3、,山东省立医院急救中心刘东兴,但真正成功进入临床并广泛使用的负压呼吸机是由波士顿的工程师Philip.D在1928年研制成了第一台电动呼吸机：“铁肺（iron lung）”，这种呼吸机的使用使当时脊髓灰质炎的死亡率大大降低,2023/10/26,8,山东省立医院急救中心刘东兴,2023/10/26,9,山东省立医院急救中心刘东兴,PUMCH zhuhuadong,10,PUMCH zhuhuadong,11,2023/10/26,12,山东省立医院急救中心刘东兴,（三）正压通气阶段1947年，Woollam首先提出间歇正压通气（IPPV）的概念，并于60年代用于治疗COPD、神经肌肉疾病所致的
4、呼吸衰竭1984年，法国人Rideau提出了经鼻罩正压通气方式治疗肌营养不良症,历史,2023/10/26,13,山东省立医院急救中心刘东兴,PUMCH zhuhuadong,14,Newer Generation Ventilators,内容提要,机械通气的历史呼吸生理与机械通气基础机械通气与急诊临床机械通气治疗急性左心衰竭（举例）,呼 吸,生命体和外界环境之间氧和二氧化碳的交换,2023/10/26,16,山东省立医院急救中心刘东兴,呼 吸 道,管道+气囊模式气道(Tube)肺泡(Balloon),2023/10/26,17,山东省立医院急救中心刘东兴,呼 吸,通气机械运动压差弥散分子运动
5、浓度差别灌注,O2,CO2,2023/10/26,18,山东省立医院急救中心刘东兴,自 主 呼 吸,Expiration,Inspiration,呼吸中枢调节,呼吸肌收缩和舒张,胸腔节律性交替扩大和缩小,2023/10/26,19,山东省立医院急救中心刘东兴,吸 气 的 前 提,A:Pressure In 自主呼吸B:Pressure Out机械通气,In,Out,Gas Flow,2023/10/26,20,山东省立医院急救中心刘东兴,肺泡压力变化,吸气,机械通气,自主呼吸,P,t,2023/10/26,21,山东省立医院急救中心刘东兴,自 主 吸 气,容量改变压力差别气体流量,2023/1
6、0/26,22,山东省立医院急救中心刘东兴,机 械 通 气,压力差别气体流量 容量变化,2023/10/26,23,山东省立医院急救中心刘东兴,三 维 弹 簧,胸膜压力,2023/10/26,24,山东省立医院急救中心刘东兴,机械通气的目的,替代自主呼吸；改善通气；改善换气；降低呼吸作功；纠正病理性呼吸动作：链枷胸,2023/10/26,25,山东省立医院急救中心刘东兴,机械通气的应用指征及禁忌证,（一）应用指征：在掌握指征时，应结合病人的原发病、症状、体征，参考可能得到的呼吸生理学指标，并动态观察这些指标的变化如进行性PaO2下降、PaCO2增高。一般情况下，PaCO250mmHg、PaO2
7、正常3倍或3倍），PaO2/FiO2200，应考虑机械通气。,2023/10/26,26,山东省立医院急救中心刘东兴,（二）禁忌证,严重肺大泡和未经引流的气胸；大咳血气道未通畅前；支气管胸膜瘘宜高频通气。,相对禁忌,2023/10/26,27,山东省立医院急救中心刘东兴,常用通气模式,定容或定压下:控制 CMV(Control或IPPV)辅助 Assist 辅助/控制 A/C 间歇指令通气 IMV 同步间歇指令通气 SIMV 持续气道正压通气 CPAP,辅助模式:呼气末正压 PEEP 压力支持 PSV 深呼吸(叹气)SIGH,其它通气模式:最小分钟通气量模式 MMV 双水平气道正压通气 BiP
8、AP 压力增强模式 P/A 容量支持通气 VS 流量/容量增强 F/A 气道压力释放通气 APRV 压力调节容量控制 PRVC 高频通气 HFV,2023/10/26,28,山东省立医院急救中心刘东兴,内容提要,机械通气的历史呼吸生理与机械通气基础机械通气与急诊临床机械通气治疗急性左心衰竭（举例）,急性呼吸窘迫综合征AECOPD危重型哮喘急性心源性肺水肿和心力衰竭休克神经肌肉疾病单侧肺疾病,机械通气常见病种,单侧肺疾病外科手术后患者多发性创伤胸部创伤头颅和脊髓损伤烧伤和吸入性损伤气胸和支气管胸膜瘘药物过量,“无创”和“有创”通气的差别,插管本身带来的风险;气管插管使生理功能恶化;避免或减少“有
9、创”通气所致肺部感染;提高机械通气的舒适性。,表1 无创通气的优点与缺点,优点 缺点避免了插管的并发症，如：面部受压、皮肤坏死、面罩漏气 局部创伤，需要镇静剂，有误吸的危险 呼吸机相关性肺炎，痛苦 可引起腹胀 不适，声带功能完好，可 连接脱落后导致低氧血症或CO2以说话、咳嗽、进食。潴留 一般缺少完整的监测装置，有时 病人难以接受,表2 NIPPV与有创正压通气的比较,连接方法死腔密封坚固性同步触发吸气相压力辅助通气的保证镇静药物使用病人的舒适性和配合清除分泌物入睡后出现上气道阻塞,NIPPV罩或接口器增大较差较差需较低较低不能要求高困难有,有创通气插管或切开减小好较好可较高较高可能要求低容易
10、无,急诊科中以下情况尤为适用,急性加重期COPD；重症哮喘；重症肺炎；肺水肿（心源性及肺源性）；任何原因引起呼衰而又不想插管上机。,PaCO2为动脉血二氧化碳分压，PaO2为动脉血氧分压；1mmHg=0.133kPaNIPPV 在呼吸衰竭中的临床地位,内容提要,机械通气的历史呼吸生理与机械通气基础机械通气与急诊临床机械通气治疗急性左心衰竭（举例）,2005ESC急性心衰诊断与治疗指南,非侵入通气在急性心源性肺水肿时应用CPAP和NIPPV可以显著减少气管插管和机械通气-IIa 类建议，A级证据没有足够的证据证明应用CPAP和NIPPV可以明显减少死亡率和改善远期功能,中国“急性心力衰竭诊断和治
11、疗指南”2010,急性心力衰竭诊断与治疗指南中华心血管病杂志2010年3月第38卷第3期,机械通气治疗的原理,急性心源性肺水肿时发生了什么？,呼吸窘迫,胸腔负压,左室跨壁压,后负荷,心输出量,呼吸肌缺氧疲劳,呼吸衰竭,静脉回心受阻瘀血,前负荷,呼吸做功,心肌做功,肺水肿通气血流比值失调,正压通气对循环系统的影响 胸腔内负压减少或正压增加 回肺静脉血量减少 心包腔压力减小，左室跨壁压减小 肺容积（FRC）改善 肺循环阻力减小 血氧含量改善 心肌缺氧改善,正压通气对循环系统的影响（2）,前负荷降低 静脉回流障碍后负荷降低 降低左心室跨壁压 体循环阻力下降（氧合改善、交感兴奋性下降）心肌收缩力改善 心脏工作环境改善（氧合及通气改善，等）,具体操作流程,感谢聆听！欢迎指正！刘东兴,
