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1、截 肢 的 康 复,学习目标知识要求1.掌握截肢的概述2.掌握截肢平面的选择3.掌握截肢的康复评定4.掌握截肢的康复治疗5.熟悉假肢的安装和训练,工作任务 患者，李某，男性，50岁，因机器绞轧致左前臂远段、左手组织挫灭、碎烂、功能丧失，急诊手术左前臂截肢。要求:对该患者进行康复评估。提出康复治疗方案。,背景知识 截肢的定义：截肢是指经骨或关节将肢体全部或部分截除，其中经关节平面的截肢称为关节离断。,截肢的目的：将已失去生存能力、危害健康和没有生理功能的肢体截除，并通过体疗训练和安装假肢，使该残肢发挥其应有的作用。,截肢的适应症1.严重创伤 2.周围血管疾病所致的肢体缺血坏死3.严重感染4.肿瘤
2、5.神经疾病或外伤所致麻痹肢体并发经久不愈的营养性溃疡6.先天发育异常,康复目的：训练残肢、安装假肢，重建丧失 的肢体功能，回归社会。,截肢平面的选择及假肢的选择(一)上肢截肢部位的选择 上肢截肢根据截肢平面不同，分为部分手截肢、腕关节离断、前臂截肢、肘关节离断、上臂截肢、肩关节离断或肩关节周围截肢术等 上肢截肢部位,1肩关节离断与肩关节周围截肢(图6-1-2)肩部截肢，除了肩关节离断以外，还有整个肩部截除、肩胛带截肢，其中肩胛骨、锁骨及附着其上的肌肉都被截除。肩关节离断时，由于假肢接受腔的支撑点均被破坏，配戴假肢相当困难，应可能保留肱骨头，保留肩部外形，有利于假肢的适配、悬吊、稳定和配戴。图
3、6-1-2 肩关节离断或肩关节周围截肢,2上臂截肢(图6-1-3)上臂截肢的功能取决于残肢的杠杆力臂长度、肌力和肩关节运动范围。长残肢对悬吊假肢和控制有利，要尽量保留长度。3肘关节离断(图6-1-4)是理想的截肢部位，这是因为肱骨内外髁部突出，有利于假肢的悬吊及旋转控制。,图6-1-3 上臂截肢 图6-1-4 肘关节离断,4前臂截肢(图6-1-5)前臂中下1/3处截肢时，前臂的旋转活动、肘关节的屈伸活动和力量都能基本保留。要尽量保留残肢长度，即使是很短的断端也要保留，残肢越长，旋转功能保留越多；前臂远端呈椭圆形，假手的旋转功能就可以发挥；,图6-1-5 前臂截肢,5腕关节离断(图6-1-6)理
4、想截肢部位。保留下尺桡关节，可以保留前臂全部旋转功能。图6-1-6 腕关节离断 6手掌与手指截肢 尽量保留长度为原则，尤其拇指长度。多手指截指尽量保留手的捏、握功能。,(二)下肢截肢部位的选择下肢截肢根据截肢平面不同，分为髋关节离断或半骨盆截肢、大腿截肢、膝关节离断、小腿截肢、赛姆截肢及足、跟部截肢等。(图6-1-7)1髋关节离断或半骨盆截肢(图6-1-8)髋关节离断尽量保留股骨头和颈部，有助于接受腔的适配和悬吊，增加假肢侧方稳定性，增加负重面积。半骨盆截肢时，尽量保留坐骨结节和髂嵴。,图6-1-7 下肢截肢部位 图6-1-8 髋离断或半骨盆截肢,髋部截肢尽量保留股骨头和颈。,2大腿截肢(图6
5、-1-9)大腿截肢最好在膝上l0cm处截肢便于安装假肢，因为选择在膝上l0cm以内截肢，虽然残肢长利于发挥，但不利于假肢膝关节的安装。如果残肢极短(坐骨支以下5cm)，可能要按照髋关节离断技术制作假肢。图6-1-9 大腿截肢 3膝关节离断(图6-1-10)理想截肢部位，尽量保留股骨内外髁，比大腿截肢要好，有良好的承重能力，符合人体生物力线的要求，残肢长度好，能够充分操控假肢和发挥原有功能，穿脱假肢也比较方便。缺点末端膨大，影响外观。图6-1-10 膝关节离断,大腿截肢 要尽量保留残肢长度,膝关节离断,4小腿截肢(图6-1-11)小腿截肢应尽量保持长度，膝关节的保留对下肢功能极为重要，明显优于膝
6、关节离断假肢。小腿截肢以中下1/3交界为佳，一般保留15cm长的残肢就能够安装较为理想的假肢。小腿远端软组织少，不适合截肢。,图6-1-11 小腿截肢,小腿截肢 只要能保证髌韧带的附着，在胫骨结节以下截肢即可安装小腿假肢。,5赛姆截肢(图6-1-12)赛姆截肢要保留踝关节的内、外髁。赛姆截肢是理想截肢部位，比小腿截肢好，残端被完整、良好的足跟部皮肤覆盖，具有稳定、耐磨、不易破溃的特点，末端有良好的承重能力，残肢长度好，能充分操控假肢和发挥原有肌能，不影响膝关节的发挥，穿脱假肢比较方便。缺点末端膨大，影响外观。,图6-1-12 赛姆截肢,6足、跟部截肢 尽量保留前足杠杆力臂的长度，因前足杠杆力臂
7、缩短可对快步行走、跑、跳跃造成很大障碍。足、跟部截肢术后因肌力不平衡易产生足下垂，内翻畸形。术时应充分考虑屈、伸肌腱的再缝合和移植处理，必要时还应采取部分关节的融合处理。对于足、跟部截肢还应考虑足部的承重能力、假肢的适配及对穿鞋的影响等问题。,赛姆截肢和足部截肢,Syme赛姆截肢,Pirogoff彼罗果夫截肢,截肢康复程序 截肢者康复协作组 由外科医生、康复医生、护士、物理治疗师、作业治疗师、假肢制作技师、心理医生、社会工作者和截肢者本人组成。,2.理想的康复流程 截肢前心理治疗和假肢咨询 截肢手术或非理想残肢矫治手术 残肢康复训练和并发症处理 假肢处方 安装临时假肢,临时假肢功能训练及初评安
8、装正式假肢假肢适配检查假肢装配后功能训练终期适配检查和功能评定,工作过程一、康复评定（一）一般性评定 包括患者年龄、性别、截肢日期、原因、部位、截肢水平、术后伤口处理、精神状况、家庭及工作情况、经济情况等。目的是判断患者能否安装假肢，能否承受穿戴后康复训练及能否有终身穿戴假肢的能力。,（二）残肢的评定 残肢的状况对假肢的安装和佩戴假肢后的代偿功能有直接的影响，理想残肢穿戴假肢后，经过一段时间的康复训练会有很好的代偿功能。,(1)残肢的外形：以圆柱形为最佳，而非圆锥形。残肢外形的不良会影响假肢接受腔的穿戴。残肢有无骨端凸出部。(2)关节活动度：上肢的肩、肘关节活动度受限直接影响上肢假肢的功能，下
9、肢的髋、膝关节活动度受限，对下肢假肢的代偿功能也会产生不良影响，甚至不能穿戴假肢。(3)残肢畸形：残肢畸形直接影响接受腔的适配，大腿截肢的髋关节屈曲外展畸形，小腿截肢的膝关节屈曲畸形是最常见的两种畸形，一般均与截肢手术后不良体位及未进行早期康复训练有关。,(4)皮肤软组织情况：是否存在溃疡、瘘管、瘢痕等，注意皮肤松弛度，尤其是皮肤血运和皮肤的神经营养状况更为重要。(5)肌力评定：肌肉力量强弱对假肢配戴和功能发挥十分重要。对于上肢截肢，残存肌肉的多少及其产生的肌电信号，是判断能否佩戴肌电假手的重要依据。(6)截肢部位、残肢长度、周径：它对假肢种类选择、残肢对假肢的控制能力、悬吊能力、稳定性、步态
10、和代偿功能等有着直接的影响。(7)疼痛评定：包括残肢痛，幻肢痛的评定,(三)假肢的评定包括临时假肢和正式假肢评定接受腔评定 松紧是否适合，是否全面接触和全面承重，有无压迫和疼痛。对线的评定 生理力线是否正常，站立时有无身体向前或向后倾倒的感觉。,3.悬吊能力的评定 4.假肢长度 小腿假肢等长；对于大腿 假肢，假肢侧可较健侧短1cm左右。5.步态评定 注意观察行走时有无异常 步态，并分析产生的原因。,对线的评定,二、康复治疗(一)截肢前的康复关节活动范围训练 全关节范围的主动或 被动运动。肌力训练 加强健侧的肌力训练。,3.ADL训练 上肢截肢者，术前可“利手交换训练”，以便术后，健手能完成利手
11、的功能；下肢截肢者，术前行健侧单足站立平衡训练或拄拐步行训练，练习使用拐杖的方法。,（二）术后早期 1心理工作 与患者建立相互信任支持的关系，有利于咨询、讨论和治疗。提高患者信心。,2保持功能位 注意残肢伸展位，防止关节挛缩，可使用支具、石膏、皮肤牵引固定残肢功能位。如：小腿截肢患者避免大腿下垫枕头，让髋、膝关节呈屈曲位，其功能位髋膝关节伸展。大腿截肢患者避免两腿中间摆放枕头，导致髋关节外展，应取患侧在上方侧卧位，让髋关节保持内收功能位。,3残肢定型 改善残肢静脉回流，缓解肿胀及松弛的组织，拆除缝线后即用弹力绷带包扎。大腿截肢用宽15cm，小腿和上臂截肢用宽10cm，长4.5m的绷带。绷带包扎
12、采用远端紧近端松方法，但避免出现循环障碍。保持每四小时包扎一次，夜间不解掉绷带。,（三）假肢安装前期1残肢卫生 残肢皮肤应经常保持清洁和干燥。注意不要擦伤皮肤、预防水泡、湿疹、真菌感染、细菌感染。2残肢脱敏 目的消除残端感觉过敏，使残肢能够适应外界的触摸和压力，为安装假肢接受腔作准备。残端在不同的表面负重，从弹性表面逐渐过渡到不同硬度和质地，反复练习，逐渐增加到耐受为止；按摩也可以用于脱敏治疗，主要作用是预防和松解粘连的疤痕组织；残肢的弹力绷带缠绕包扎。,3维持关节活动度和肌力(1)维持与改善关节活动度训练 肩胛胸廓关节活动度训练：上臂截肢术后没能及时进行维持关节活动度训练，造成肩胛胸廓关节挛
13、缩，导致患者假肢操作训练的困难。肩关节活动度训练 髋关节活动度训练：髋关节挛缩患者还需持续被动牵拉训练。注意加力速度缓慢，避免粗暴手法，防治关节及软组织损伤。同时注意有无骨质疏松，防治出现病理性骨折 膝关节活动度训练,(2)增强肌肉训练上臂截肢的肌力训练：在不产生肢体运动情况下（等长运动），让患者分别完成屈曲、伸展、外展、内收全力肌肉收缩，3次/日，每次各方向持续3-10s，每次间隔2-3min。训练终康复医师施加阻力方向与残肢呈直角，部位和姿势适应变换。,前臂截肢的肌力训练：训练方法与上臂截肢相同，还可利用弹簧和橡皮条练习。大腿截肢的肌力训练：大腿截肢容易出现髋关节屈曲外展外旋位挛缩，康复中
14、加强伸肌和内收、内旋肌的肌力训练。,小腿截肢的肌力训练：小腿截肢容易出现膝关节屈曲挛缩，应增强伸肌肌力练习。徒手抵抗运动：患者将膝关节置于训练床一端，固定膝关节上方，康复医师双手握紧患者残肢，让患者完成膝伸展运动，康复医师给予抵抗，反复进行，提高伸肌肌力。,4平衡训练 坐位平衡训练：大腿截肢患者常伴有坐位平衡功能下降。可让患者坐在平衡板上，双手交叉向前方平举，康复医师位于患者身后，一手扶患者肩部，一手扶患者骨盆，双手交叉用力，使平衡板左右摇摆，提高患者坐位平衡能力。,跪位平衡训练：坐位平衡反应出现后，先行膝手卧位平衡训练，患者保持膝手卧位，让身体重心向患肢移动，同时施加外力破坏患者的身体平衡，
15、诱发患者的调整反应能力。在平衡能力提高的基础上，可练习健侧下肢和另一侧上肢抬起的两点支撑训练，患者跪位，康复医师双手扶患者骨盆，协助患者完成重心左右移动、患者负重、身体调整反应等各项训练。,5.提高日常生活活动能力的独立性 当假肢修理或患者不使用假肢时，训练患者利用健侧肢体熟练掌握日常生活技能是非常重要的，增加患者独立性，增强患者生活信心。,（四）假肢安装期 假肢安装后，需在康复医师及假肢技师的指导下进行操控假肢的训练。1.上肢假肢训练 包括操控和使用训练。操控训练包括穿脱假肢、各关节的运动、前臂旋转和机械手的开合等。使用训练是在操控训练基础上练习日常生活活动动作。训练患者学会拿住各种用具的方
16、法，尽快独立生活，如拿汤勺、牙刷、穿衣服等。,2.下肢假肢训练 操控训练包括训练穿脱假肢，站立、平衡、行走等功能。使用训练则让患者掌握迈进后退、节律行走、上下楼梯、过障碍等动作。,（五）常见并发症的康复 1.幻肢痛 截肢后仍存有已截除肢体的幻觉，发生在幻肢的疼痛称为幻肢痛。其表现不同，如针刺样、搔痒、冰冷感、烧灼感、蚁爬感等，可伴有感觉过敏、异常排汗、自主神经系统功能不稳定。,目前幻肢痛机理尚不清楚，治疗顽固性幻肢痛效果不佳。常用方法：物理治疗：超声、低频脉冲电疗、按摩、水疗、皮神经刺激等；药物镇痛：一般性疼痛可选择阿米替林、奋乃静。也可使用曲马多缓释片联合塞来昔布胶囊依托考昔等镇痛。较严重疼
17、痛，可选择卡马西平、苯妥英钠、神经妥乐平等；心理疗法：利用催眠、合理情绪疗法；针灸治疗；尽早安装假肢，比如术后即可安装临时假肢。,2.残端痛 常见原因：炎症，软组织蜂窝织炎、残端皮下滑囊炎；皮下神经粘连、神经瘤形成；骨端过长、骨刺形成；血管病、糖尿病截肢患者，残端血运差，缺血引发疼痛；假肢适配不良。,病例点评1.诊断：左前臂远段、左手毁损伤，损伤肢体无法修复重建，急诊臂丛麻醉下行左前臂截肢术。2.康复评定：患者情绪低落，前臂残肢肿胀，患侧肌力下降，肘关节屈曲挛缩，肩肘关节活动受限，残端感觉过敏，幻肢痛。3.康复治疗：术后首先心理干预，增强患者信心。低频脉冲电疗、按摩治疗，辅助药物镇痛，缓解肿胀
18、，避免幻肢痛。拆线后弹力绷带缠绕包扎，肘关节伸展位固定，缓解肿胀、预防关节挛缩。保持残肢干燥、清洁。然后肩关节活动训练、前臂截肢的肌力训练。安装假肢，并行假肢穿脱训练及假肢操控训练。同时提高日常生活活动能力的独立性。,知识拓展 一、截肢的一般原则（一）截肢平面的确定 一般原则是在去除坏死或病变的前提下，尽可能地保留残肢长度。,（二）麻醉 可根据截肢平面的要求以及病人的全身情况，选择全身麻醉、腰麻或硬膜外麻醉，及神经阻滞麻醉。,（三）止血带 在闭塞性动脉炎患者，甚至在已确定的截肢平面以上的组织亦处在相对缺血状态，故不宜用止血带。其它截肢术应尽可能使用止血带。在感染和恶性肿瘤的截肢，上止血带前用太
19、高肢体5分钟的办法进行驱血，其它的情况下则可用弹性驱血带由远端向近端卷绕肢体驱血。,（四）残端组织的处理1.皮瓣 残肢端的皮肤必须有良好的血运和感觉，有适当的松动度而又不显多余。皮肤缝合口两端若有狗耳朵样重叠需行修整。深筋膜的切断应随皮瓣的形状，并在其和皮肤之间避免作不必要的分离。深筋膜的作用之一是覆盖骨端，避免皮肤和骨端粘连；其次是帮助维护皮瓣的血运。,2.神经 神经切断后的残端不可避免地会形成神经瘤。病人常因神经瘤受瘢痕压迫而疼痛。故截肢术中应将神经轻轻向远侧牵拉，用锐刀快速切断，让近侧残端回缩到截骨平面以上的健康组织中。较大的神经切断前用1%利多卡因及0.375罗哌卡因予神经外膜下局部阻
20、滞，并尽量去除挫伤严重的神经，残留神经断端可行神经端端吻合术或神经外膜结扎术。,3.血管 处理肢体主要血管要十分可靠。膝关节以上大血管时宜先结扎后切断，近端动脉再行缝扎。未用止血带的截肢宜先结扎主要动脉，而后结扎伴行静脉。使用止血带的截肢术在处理血管后，尚须在松解止血带后彻底止血。4.骨 骨残端过分地剥离骨膜会导致环形的死骨形成。因而宜在截骨平面环形切开骨膜后将骨膜向远侧剥离，而后将骨横行锯断，骨残端不应留有锐角。,（五）引流 关闭伤口时放入引流物。根据截肢平面的高低和伤口大小，引流物可为橡胶皮、半侧橡胶管、烟卷样物或硅胶管负压引流等。术后4872小时取出。（六）术后处理 康复治疗术后早期中已
21、讲述。,二、并发症处理（一）出血和血肿形成 由于主要血管结扎不可靠而大出血虽然少见但需加以警惕，较大的截肢术后应常规在床头备好止血带。经常观察辅料被血液污染的情况，可疑时应解开辅料，检查残端伤口。重要血管的出血应在应用止血带下急送手术室止血。因肌肉血管止血不彻底所致的血肿，可穿刺吸除积血后作加压包扎。,（二）感染 在并发糖尿病的周围血管疾患病人截肢术后易并发感染，如有积脓应作引流及使用合适的抗生素，并警惕继发性出血。（三）坏死 皮缘的坏死经保守治疗可自行愈合，皮肤和深层组织的严重坏死常表示残端血供不足，应迅速作近端平面的再截肢术。（四）关节挛缩 康复治疗术后早期中已讲述。,（五）神经瘤 神经残端因神经纤维再生不可避免地发生神经瘤。大约有10%为痛性神经瘤。神经瘤的疼痛，常与神经残端的血供不佳，神经纤维种类和是否瘢痕组织压迫和牵拉有关，可由压迫或叩击病灶部位引起，并有放射感。配备假肢时在神经瘤处应避免压力刺激。保守治疗仍不能解除神经瘤性疼痛时，应考虑作手术切除。神经瘤并使残端回缩到健康肌肉间隙中。（六）残端痛或幻肢疼 康复治疗常见并发症的康复中已讲述。,谢谢！,
