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省直驻沈机关事业单位职工基本医疗保险定点零售药店申请书申请单位:申请时间:辽宁省人力资源和社会保障厅印制填表说明一、本表一式三份，省人力资源和社会保障厅、省社保局、申请单位各一份；二、要求用钢笔填写，填写内容真实、字迹工整、清楚；三、零售药店向省人力资源和社会保障厅提交申请书时,需同时提交以下材料：1、药品经营企业许可证、营业执照的副本及复印件；2、药师以上药学技术人员（含西药师、中药师或药学专业的同级工程技术人员）的职称证明材料及复印件；3、药品经营品种清单及上一年业务收支情况；4、经营房屋使用面积证明材料；5、药品分类管理、医药商品质量管理规范检查及其他经营管理状况的证明材料；6、与城镇职工基本医疗保险相配套的管理、服务制度。药店名称主管部门所有制形式法人代表药品经营企业许可证号发证机关营业执照号发证机关单位开户银行及账号单位地址邮政编码电话联系人年零售额营业面积营业时间经营品种其中：西药种，中成药种，饮片种人员构成药学技术人员数：其中：高级中级初级营业人员数：其他人员数：合计：计算机设备使用情况，硬件配备和与省医保经办机构联网财力情况:申请理由（申请单位印章）法定代表人签字：年月日人社部审查意见（印章）年月日
