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1、痛风,内 容,原发性痛风的定义及分类痛风发病机制的现代认识痛风的临床表现及分期 高尿酸血症及痛风的治疗,痛风的定义,痛风（Gout）是长期嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少所引起的一组异质性、代谢性疾病。痛风的临床特点为高尿酸血症、反复发作的急性关节炎、慢性结节肿、累及肾脏引起慢性间质性肾炎和肾结石等。常并发心脑血管疾病而危及生命。,高尿酸血症及痛风分类,原 发 性,继 发 性,分子代谢缺陷,生成过多,排泄减少,10%,90%,嘌呤生成增多,核转换增多,肾脏排泄减少,痛风发病机制的现代认识,核蛋白核酸腺嘌呤 鸟嘌呤 次黄嘌呤 黄嘌呤 黄嘌呤氧化酶（XO）,高尿酸血症和痛风的发病机制,HGPRT,食
2、物细胞20%,内源性80%,尿 酸,PRPP,体内的嘌呤主要以嘌呤核苷酸的形式存在,磷酸核糖焦磷酸酰胺转换酶(PRPP)次黄嘌呤黄嘌呤氧化酶(XO),次黄嘌呤鸟嘌呤核糖转换酶(HGPRT),痛风的发病机制,痛风关节炎的急性发作主要是由于血尿酸值迅速波动所致，是尿酸钠盐结晶引起的炎症反应血尿酸突然，尿酸结晶在滑液中沉淀形成针状尿酸盐。血尿酸突然，痛风石表面溶解，并释放出不溶性针状结晶。尿酸盐晶体的形成和在关节腔内的沉积是痛风发病的始动因素。,高尿酸血症的危害,血 尿 酸 升 高,沉积于关节,沉积于肾脏,沉积于血管壁,沉积于胰腺B细胞,痛风性关节炎,痛风性肾病尿酸结石,动脉粥样硬化,诱发或加重糖尿
3、病,关节变形,尿 毒 症,加重冠心病高血压,血尿酸水平与痛风发病率,痛风的临床表现,痛风患者的自然病程及临床表现1.无症状期（高尿酸血症期）2.急性关节炎期3.痛风石及慢性关节炎期4.肾变期痛风患者常伴有冠心病、脑血管和高血压等疾病，约25的痛风患者死于心脏和血管意外,痛风间歇期/无症状期痛风发作可自行缓解进入间歇期无明显症状，仅为血尿酸水平增高如不及时控制血尿酸，则随时间推移，痛风发作愈加频繁，持续更久，症状更重。,痛风的首发症状,急性关节炎期,常午夜起病，突然发作远端单一关节红、肿、热、痛和功能障碍有发热，血白细胞增高，血沉增快伴高尿酸血症初次发作常成自限性，受累关节局部皮肤关节出现脱屑和
4、瘙痒关节液白细胞内有尿酸盐结晶,急性痛风性关节炎的临床特点年龄：首发常在40岁左右性别：男性占95%部位：60-70%首发于拇指跖关节 反复发作累及多关节大关节受累导致关节积液常发生于夜间或清晨性质：疼痛剧烈，拒摸皮肤发红、发亮，并可导致脱屑、瘙痒。,疼痛之冠,慢性痛风性关节炎,痛风石及慢性关节炎期,痛风石（tophi）是痛风的一种特征性损害。可存在于任何关节、肌腱和关节周围软组织，致骨、软骨破坏及周围组织纤维化和变性。,痛风石（少发部位）,痛风石（好发部位）,肾变期,早期表现为间歇性蛋白尿病程进展缓慢，转变为持续性蛋白尿，肾浓缩功能受损，出现夜尿增多与等渗尿晚期发生肾功能不全,1、慢性尿酸盐
5、肾病 2、急性痛风肾病 3、尿石症：尿路阴性结石,诊断和鉴别诊断,诊断金标准：关节液发现尿酸盐结晶误区：1.高尿酸血症患者必然得痛风2.血尿酸水平正常不会得痛风,分期治疗的原则,痛风急性期，主要以镇痛为主，不能使用降尿酸药物。因为急性期机体排泄尿酸的能力已发挥到极致。缓解期，主要以降尿酸为主，根据肾脏尿酸排泄能力，合理选择降尿酸药物。慢性期，镇痛和降尿酸同时进行，但镇痛药物最好小剂量联合长期用药。,抑制尿酸盐在组织和肾脏中的沉积是预防和治疗痛风及其慢性并发症的关键所在。尿酸在酸性环境中容易形成针样晶体在组织中沉积，在碱性环境中，尿酸溶解度升高，一方面不容易形成晶体沉积下来；另一方面，已形成的晶
6、体可以溶解，并随尿液排出体外。,所有高尿酸血症患者均应使用碱性药物,碱化尿液的药物,碱化尿液，增加尿酸盐溶解度:将尿pH维持在范围为宜 常用的碱性药物为碳酸氢钠或枸橼酸钠 口服枸橼酸盐：枸橼酸根可干扰结石形成：枸橼酸钠、枸橼酸钾（10-20毫升,3/日）枸橼酸-枸橼酸钠合剂（苏氏合剂）:10-20毫升,3/日(枸橼酸140克+枸橼酸钠98克+蒸馏水1000毫升),急性痛风性关节炎的治疗,卧床休息、多喝水（2000ml以上/日）。消炎止痛：首选NSAIDs/激素/秋水仙碱。关键是越早越好，短期使用，及时停药。急性发作后的4周内，忌服降尿酸药或改变原剂量。,秋水仙碱,用法：0.5mg/h 或 1m
7、g/2h控制痛风性关节炎有显著性疗效，是首选药静注能迅速奏效，减少胃肠道反应不良反应：可骨髓抑制，肝细胞损害，脱发，精神抑郁，呼吸抑制等。禁忌与注意事情：原有骨髓抑制及肝、肾功能损害患者应剂量减半。血白细胞减少者禁用,NSAIDs,适用于不能耐受秋水仙碱的患者。可与秋水仙碱合用增强止痛效果。吲哚美辛，布洛芬，保泰松及羟布宗，吡罗昔康，萘普生,糖皮质激素,对关节炎的复发具有迅速缓解作用 用法：强的松 10mg，3/日,预防急性痛风发作,服用低嘌呤的食物，忌酒，特别是啤酒。多饮水，碱化尿液。要求病人将每次痛风发作前吃过的食物记下来，有利于找到病人应该忌口的食物。每年急性发作3次，应该服用秋水仙碱0
8、.6mg 每日两次，预防痛风性关节炎的发作。如果四个月之后无新的发作，可以减至每日一次，只要能够耐受，需要终生服用。急性发作时再加至每日两次，周而复始。不主张在第一次发作后就用秋水仙碱来预防下一次的痛风性关节炎的发作。,慢性痛风性关节炎,使用别嘌呤的原则是只要能够耐受，病人将终身服药，不能断断续续的服药在痛风性关节炎活动期间不能改变别嘌呤剂量，一定要等到关节疼痛消失后四周才能增加剂量（每次增加量一般为100mg/日）。血尿酸水平的突然变动（无论是增高还是减低），将造成急性痛风性关节炎的发作。,抑制尿酸合成药,别嘌呤醇,别嘌呤醇：用法及不良反应,用法：一般 0.1g-0.3g/日，最大量0.8g
9、/日不良反应过敏性皮炎，重者发生剥脱性皮炎肝功能损害，急性肝细胞坏死骨髓抑制：粒细胞减少、血小板降低尤其是与硫嘌呤、硫唑嘌呤合用时易于发生上消化道出血个别报告有“黄嘌呤肾病”或结石,促尿酸排泄药,丙磺舒：主要抑制肾小管对尿酸的再吸收,自小剂量起用:0.25g bid 0.5g tid 最大剂量 2 g/d苯磺唑酮：抑制肾小管对尿酸的再吸收，排尿酸作用较丙磺舒强:50mg bid100mg tid苯溴马隆(立加利仙)：抑制肾小管对尿酸的再吸收，为强有力的利尿酸药，毒性作用轻微，不影响肝肾功能:25100mg qd,苯溴马隆(立加利仙),适应症各种原因引起高尿酸血症患者，包括肾功能不全的高尿酸血症患者（GFR 20ml/min）不良反应：腹泻，胃肠不适，皮疹禁忌症及注意事项不宜用于严重肾功能损害患者(GFR 20ml/min）治疗期间每日饮用液体量不少于1.52升注意复查肝功。孕妇慎用,THE END,
