肿瘤半髋／全髋关节置换术加速康复临床路径（2023年版）.docx

《肿瘤半髋／全髋关节置换术加速康复临床路径（2023年版）.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肿瘤半髋／全髋关节置换术加速康复临床路径（2023年版）.docx（11页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、附件11肿瘤半髓/全貌关节置换术加速康复临床路径（2023年版）一、肿瘤半股/全髓关节置换术加速康复临床路径标准住院流程(一)适用对象第一诊断为：股骨恶性肿瘤(ICD-10：C40.201)；下肢骨动态未定肿瘤(ICD-10：D48.020)；下肢骨肿瘤(ICD-10：D48.021)；下肢骨继发恶性肿瘤(ICD-10：C79.508)；下肢(包括髓)结缔组织和软组织恶性肿瘤(ICD-10：C49.200)；下肢结缔组织恶性肿瘤(ICD-10：C49.200x001)；下肢软组织恶性肿瘤(ICD-10：C49.200x002)；骨质溶解(ICD-10：M89.5)；大块溶骨病(ICDJO：M8

2、9.500x091)；特发性骨溶解症(ICD-10：M89.500x092)；骨质破坏(ICD-10：M89.818)；人工髓关节置换术后酸臼松动(ICD-10：T84.000x005)；人工酸关节置换术后异位骨化(ICD-10：T84.000x007)；人工股骨头置换术后假体功能障碍(ICD-10：T84.000x013);魏关节假体松动(ICD-10：T84.002)；髓关节假体障碍(ICD10：T84.003)；髓关节假体植入感染(ICD-10：T84.501)o拟行肿瘤半髅/全髅关节置换术者(ICD-9-CM-3：81.5100)o（二）诊断依据根据中华骨科学：骨肿瘤卷（中华医学会骨科

3、学分会编著，人民卫生出版社，2010年），诊断遵循“三结合”的原则，综合患者病史及体征、影像学表现和活检病理结果等三方面资料进行。（三）治疗方案的选择及依据根据临床诊疗指南：骨科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），具体依据如下：1.诊断明确，手术指征明确（1）主要血管神经束位于肿瘤间室外或反应区外、未被肿瘤累及，或可于手术中安全与肿瘤分离。（2）酸关节内无裸露肿瘤，关节液未受侵犯；或虽有侵犯但可通过关节外切除获得可接受的外科边界。2.手术治疗能延长患者生存期或改善生存质量。（四）标准住院日为6-12天（五）进入路径标准1 .第一诊断必须符合股骨恶性肿瘤（ICD-10：C40.201）；下

4、肢骨动态未定肿瘤（ICD-10：D48.020）；下肢骨肿瘤（ICD-10：D48.021）；下肢骨继发恶性肿瘤（ICD-10：C79.508）；下肢（包括髓）结缔组织和软组织恶性肿瘤（ICD-10：C49.200）；下肢结缔组织恶性肿瘤（ICD-10：C49.200x001）;下肢软组织恶性肿瘤（ICEM0：C49200x002）;骨质溶解（ICEM0：M89.500）；大块溶骨病（ICD-10：M89.500x091）；特发性骨溶解症（ICD-10：M89.500x092）；骨质破坏（ICD-10：M89.818）；人工酸关节置换术后髓臼松动(ICD-10：T84.000x005)；人工髓

5、关节置换术后异位骨化(ICD.10：T84.000x007)；人工股骨头置换术后假体功能障碍(ICD-10：T84.000x013);髓关节假体松动(ICD-10：T84.002)；髓关节假体障碍(ICD-10：T84.003)；髓关节假体植入感染(ICD-10：T84.501)的诊断编码。2 .患者同时合并有基础疾病，但在住院期间不需要相应专科的特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径，具体参照骨科加速康复围手术期麻醉管理专家共识中华骨与关节外科杂志，2022,15(10)：726732执行。(六)术前准备(住院第12天)1.患者教育与评估(1)向患者和家属讲解手术方式、手

6、术效果和手术风险。(2)康复管理：教会患者手术肢体的康复方法和心肺康复的方法；术前对患者进行术后康复相关的健康教育，包括初次肿瘤半髓/全能关节置换术前，需要向患者进行肿瘤半髓/全貌关节置换术后防脱位的宣教，以及髓关节锻炼注意事项。(3)营养管理:具体参照骨科大手术加速康复围手术期营养管理专家共识中华骨与关节外科杂志，2022,15(10)：763-767)执行。(4)疼痛管理:具体参照骨科加速康复围手术期疼痛管理专家共识中华骨与关节外科杂志，2022,15(10)：739-745执行。(5)合并基础疾病评估:具体参照骨科加速康复围手术期麻醉管理专家共识中华骨与关节外科杂志，2022,15(10

7、)：726-7321执行。(6)精神或认知障碍评估:具体参照骨科加速康复围手术期精神卫生问题及精神障碍的评估与管理专家共识中华骨与关节外科杂志，2022,15(10)：768-775执行。3 .必需的检查项目(1)血常规、尿常规、粪便常规+隐血。(2)肝肾功能、电解质、血糖。(3)术前凝血常规。(4)血源传染性疾病筛查乙型肝炎、丙型肝炎、获得性免疫缺陷综合征(艾滋病)、梅毒等。(5)血清炎性指标：红细胞沉降率、C反应蛋白、白介素-6o(6)骨盆正位X线片、患侧髓关节正侧位X线片，双下肢全长X线片，股骨CT三维重建，MRl及全身骨EeT扫描。(7)胸部X线片、心电图、双下肢静脉彩色多普勒超声。3

8、 .根据患者合并基础疾病选择的检查项目(1)血气分析或肺功能。(2)动态心电图。(3)心脏彩色多普勒超声。(4)心肌核素灌注/冠状动脉CT/冠状动脉造影。(5)下肢动脉彩色多普勒超声。(6)下肢动脉CT造影。(7)甲状腺/肾上腺皮质激素。(8)肿瘤标志物甲胎蛋白(AFP),癌胚抗原(CEA),糖类抗原(CA),如CAI25、CA135CA19-9等。(9)免疫球蛋白，血、尿轻链蛋白。4 .术前需达到的目标(1)全身一般情况良好，美国麻醉师协会分级(ASA)3级。(2)精神食欲较好，营养状况可，积极配合功能锻炼。(3)血红蛋白2100gL,白蛋白23OgL;白细胞4.0109Lo(4)排除身体存

9、在的活动性及隐匿性感染灶，感染灶的筛查方法参照骨科择期手术加速康复预防手术部位感染专家共识中华骨与关节外科杂志，2022,15(10)：746-753执行。(七)手术日准备(住院第34天)1 .术前禁食、禁饮及输液：具体参照骨科加速康复围手术期麻醉管理专家共识中华骨与关节外科杂志，2022,15(10)：726-7321执行。2 .预防性应用抗菌药物：常规选择一代或第二代头衔菌素，具体参照抗菌药物临床应用指导原则(国卫办医发2015)43号)执行。3 .术前使用氨甲环酸：常规于切皮前510分钟完成静脉滴注氨甲环酸20mgkg,具体参照骨科加速康复围手术期血液管理专家共识中华骨与关节外科杂志，2

10、022,15(10)：733-738执行。4 .麻醉方式：椎管内麻醉、神经阻滞或全身麻醉。5 .手术方式：肿瘤半髓/全髓关节置换术。6 .控制性降压：具体参照骨科加速康复围手术期麻醉管理专家共识中华骨与关节外科杂志，2022,15(10)：726-7321执行。7 .术中导尿：手术时间1.5小时以内者可不导尿，具体参照中国股、膝关节置换术加速康复围术期管理策略专家共识中华骨与关节外科杂志，2016,9(01)：1-9执行。8 .手术内置物：人工肿瘤髓关节假体(全麒假体、半髓假体、翻修假体)，必要时人工异体骨移植。9 .预防手术部位感染：具体参照骨科择期手术加速康复预防手术部位感染专家共识中华骨

11、与关节外科杂志，2022,15(10)：746753执行。10 .手术切口并发症的预防：具体参照骨科加速康复手术切口操作与并发症防治专家共识中华骨与关节外科杂志，2022,15(10)：776784执行。IL术后当天康复锻炼：具体参照现代关节置换术加速康复与围术期管理(人民卫生出版社，2017年)执行。(八)术后住院康复(住院后第411天)1 .必需的检查项目(1)术后影像学检查：骨盆正位X线片、术侧髓关节正侧位X线片、双下肢全长X线片。(2)复查血常规、红细胞沉降率、C反应蛋白、肝肾功能、电解质、血糖。(3)出院前1天或出院当天复查下肢静脉彩色多普勒超声。2 术后处理(1)应用抗菌药物：常规

12、选择二代头胞菌素，术后预防性使用24小时，具体参照抗菌药物临床应用指导原则(国卫办医发2015)43号)执行。(2)术后镇痛及镇静：提倡预防性、多模式、个体化镇痛，具体参照骨科加速康复围手术期疼痛管理专家共识中华骨与关节外科杂志，2022,15(10)：739-745执行。(3)术后康复锻炼：麻醉清醒后即可开始进行康复锻炼，患者髅关节维持屈曲20。、旋转中立位，早期康复锻炼以开始主动伸膝肌力锻炼为主，具体康复方案需根据患者情况个体化制订。(4)抗凝，预防深静脉血栓/肺栓塞：具体参照骨科大手术加速康复围手术期静脉血栓栓塞症防治专家共识中华骨与关节外科杂志，2022,15(10)：754-762执

13、行。(5)切口处理：切口干燥无渗出者，可术后24小时以后再更换敷贴，具体参照骨科加速康复手术切口操作与并发症防治专家共识中华骨与关节外科杂志，2022,15(10)：776-784执行。(九)出院准备(住院第412天)1,出院标准(1)患者生命体征平稳、精神食欲恢复、大小便正常。(2)切口干燥，无红肿、硬结等感染征象。(3)术侧骸关节主动伸直或者-10。以内，屈曲达30。(4)疼痛不严重，口服镇痛药可有效控制疼痛，不影响患者睡眠和功能锻炼。2.出院医嘱及宣教(1)出院带药：根据病情需要，带适当时间的药物。(2)告知门诊复诊时间和出院后继续功能锻炼。(3)出院后继续抗凝，术后总的抗凝时间为103

14、5天，术后23周门诊复查下肢静脉彩色多普勒超声。(4)强调出院后感染预防，具体按照骨科择期手术加速康复预防手术部位感染专家共识中华骨与关节外科杂志，2022,15(10)：746-753o(十)变异及原因分析1.围手术期并发症：深静脉血栓形成、切口感染、关节感染、神经血管损伤等，可造成住院时间延长。2.因肿瘤性质、部位和累及范围不同，导致不同患者手术重建方式有较大差异，术后可能导致住院时间存在差异。二、肿瘤半骸/全额关节置换术加速康复临床路径表单适用对象：第一诊断为：股骨恶性肿瘤(ICD-10：C40.201)；下肢骨动态未定肿瘤(ICD-10：D48.020)：下肢骨肿瘤(ICD-10：D4

15、8.021)；下肢骨继发恶性肿瘤(ICD-10：C79.508)；下肢(包括麟)结缔组织和软组织恶性肿痛(IeDHO：C49.200)；下肢结缔组织恶性肿瘤(IC10：C49.200x001)；下肢软组织恶性肿瘤(ICD-10：C49.200x002)；骨质溶解(ICD-10：M89.500)；大块溶骨病(ICD-10：M89.500x091)；特发性骨溶解症(ICD-10：M89.500x092)；骨质破坏(ICD-10：M89.818)；人工髓关节置换术后髓臼松动(ICD-10：T84.000x005)；人工酸关节置换术后异位骨化(ICD-10：T84.000x007)；人工股骨头置换术后

16、假体功能障碍(ICD-10：T84.000x013)；麟关节假体松动(ICD-10：T84.002)；能关节假体障碍(ICD-10：T84.003)；酸关节假体植入感染(ICD-10：T84.501).拟行肿瘤半骸/全做关节置换术者(ICD_9YM-3：81.5100)患者姓名：性别：_年龄：门诊号：住院号：o住院日期：年_月一日出院日期：一年一月日标准住院日：612天时间住院第1天住院第2天至术前1天住院第34天(手术日)主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 上级医师查房与术前评估 初步确定手术方式和日期 进行功能量表评分 指导患者进行功能训练 上级医生查房 完善术前检查 完成术前

17、准备与术前评估 完成术前讨论，确定手术方案，完成必要的相关科室会诊 完成签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书 向患者及家属讲解围手术期注意事项 手术 术前禁饮、禁食及输液(必要时) 切皮前使用氨甲环酸(禁忌者除外) 必要时予自体血回输，完成手术 术中切口局部浸润麻醉，术后加压包扎 完成术后记录 完成手术记录 术后3、6、12小时可重复使用氨甲环酸 向患者及家属讲解手术过程及术后注意事项 指导患者进行功能锻炼重要医嘱长期医嘱 骨科护理及饮食常规临时医嘱 血常规、尿常规、粪便常规+隐血 肝肾功能、血糖、电解质、凝血常规、血源传染性疾病筛查(乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等) 红细胞沉降

18、率、C反应蛋白、白介素 甲状腺/肾上腺皮质激素 骨盆正位X线片、患侧般关节正侧位X线片、双下肢全长X线片、股骨CT三维重建，MRT及全身骨ECT扫描、 心电图、胸部X线片或胸部CT,双下肢静脉彩色多普勒长期医嘱 骨科护理常规 患者既往基础用药临时医嘱 术前医嘱：明日全身麻醉或椎管内麻醉下行肿瘤半麟/全髅关节置换术 术前禁饮、禁食及输液 术前应用抗菌药物 术前准备 术前将氨甲环酸(2060mgkg静脉滴注)带入手术室长期医嘱 护理常规 一级护理、补液、必要时予输血和补充蛋白 继续内科基础疾病用药和监测 心电监护 吸氧 抗菌药物(常规24小时内、手术时间长/肿瘤范围广/骨髓抑制重/免疫力低下者酌情

19、延长) 物理抗凝：下肢静脉泵、抗血栓弹力袜等 术后612小时开始药物抗凝(有禁忌者除外) 镇痛药物、必要时予改善循环药物(血管重建或战伤修复超声根据病情选择：下肢动脉彩色多普勒超声、血气分析、肺功能、超声心动图、心肌核素灌注、冠状动脉CK冠状动脉造影等，检查肿瘤标志物、轻链蛋白等者）临时医嘱酌情应用镇吐药物酌情追加镇痛药要理作主护工 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 心理和生活护理 疼痛评分（VAS） 皮肤清洁 宣教、心理评估 手术前物品准备 手术前心理护理 疼痛评分（VAS） 观察患者病情变化并及时报告医师 制订患者饮食计划 告知患者手术当日禁饮、禁食时间 随时观察患者病情变化 术后心

20、理和生活护理 麻醉清醒后指导患者逐渐喝水、进食 疼痛评分（VAS） 指导术后患者进行功能锻炼情异录病变记无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.口无有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第411天住院第412天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房和病情评估 完成病程记录 注意患者病情变化 注意观察患者生命体征 术后个体化多模式镇痛 指导患者完成主动功能锻炼，完成主动伸、屈、外展做关节，下地扶助行器行走，上下床及日常生活功能锻炼 评估术后X线片；评估肿瘤切除情况、重建情况等 抗凝，预防深静脉血栓和肺栓塞 上级医师查房，进行手术及伤口评估 完成出院记录、出院证明书 向患者讲明出院后的康复

21、锻炼及注意事项，如复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等重要医嘱长期医嘱 骨科护理常规 继续内科基础疾病用药和监测 抗凝（无禁忌的情况下常规药物抗凝） 镇痛药（常规非留体抗炎药+必要时中枢镇痛药或其他）临时医嘱 复查血常规、肝肾功能+电解质、血糖 复查患侧股骨颈正轴位X线片，骨盆正位X线片、双下肢站立位全长X线片、必要时完成去伪影CT三维重建 复查下肢静脉彩色多普勒超声（出院当天或前1天） 换药 其他特殊医嘱出院医嘱出院带药今日出院主要护理工作 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 疼痛评分（VAS） 指导患者功能锻炼 根据重建情况指导下地及进行功能锻炼 疼痛评分（VAS） 指导并协助患者办理出院 出院前宣教，告知门诊复诊时间 嘱出院后继续功能锻炼及注意事项 强调患者出院后感染预防 告知发生紧急情况时的处理病情变异记录无口有，原因：1.2.无口有，原因：1.2.护士签名医师签名