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1、第十七章癫痫病药物治疗的方法,1,目前癫痫病药物治疗的现状,2,发作分类不正确;对AEDs药代动力学特点、作用机制了解不够;药物不合适治疗个体;治疗剂量不恰当;有明显的副作用，未进行相应调整;治疗缺口大。,约70-80%的癫痫病人用现有的药物能操控癫痫发 仍有约20-30%难治性癫痫病人使用现有的抗癫痫 药物不能操控发生，需求更有用的药物医治及或 手术医治。,抗癫痫药物的介绍,3,抗癫痫药(AEDs)发展大致可分为三个时代,第一时代：(元前-1857年)迷信、庸医时期 强调用巫术、神秘力量及宗教哲理治疗癫痫这个“被恶魔缠 身、邪恶的疾病”,4,第二时代：(1857-1980)偶然发现时期 从1
2、857年起，洛科克发现溴化物是有效的抗癫痫药，从而冲出了巫术及神学的范围。然而溴化物具有许多缺 点，并不理想。1912年霍普特曼又发现了苯巴比妥，迄今仍是最好的 抗癫痫药物之一。1937年，特和普特南二人发现苯妥英(二苯基乙内酰 脲)对于用电刺激诱发而抽风的猫有明显的抑制作用。以后又发现苯妥英的钠盐苯妥英钠很安全，没有什么副 作用，因而不久就被广泛应用。,乙琥胺(商品名：柴郎丁Zarontin)是一种特别受欢迎的化合物，因为它有控制失神发作的功用，而且 毒性很低。从此以后，又试验了几百种化合物，但是只有几 种被保留下来作为有用的抗癫痫药。,5,第三时代：(1980-至今)合理研制开发时期(th
3、e era rationaldrug design),二、抗癫痫药的药代动力学特征,6,药代动力学特征是决定血液中和脑组织中药物 浓度的关键环节，是了解药物的疗效、不良反应及 药物之间相互作用的基础。理想的AEDs应具有以下特征：生物利用度完全 且稳定;半衰期较长(每日服药次数少);一级药代 动力学特征(即剂量与血药浓度成比例变化);蛋白 结合率低，并且呈饱和性;无肝酶诱导作用;无活 性代谢产物。,(一)药物的吸收,7,吸收速度的顺序：静脉吸入肌肉皮下直肠粘膜口服皮肤 丙戊酸餐后服用，其吸收延缓，食物与苯妥英钠同服会加快苯妥英钠吸收，卡马西平和食物同服可增强吸,(二)药物的分布,8,药物吸收入
4、血液循环后，再由血液转运到体内各脏器、组织或体液的过程。AEDs广泛分布于体内，苯巴比妥在脑和肝脏高浓度;苯妥英钠在脑、肝脏和唾液中高浓度;苯巴比妥、苯妥英 钠、卡马西平和奥卡西平可通过胎盘屏障，在哺乳妇女 的乳汁中可测得。,(三)药物的消除,9,稳态血浓度(Css)：多次规律服药后，吸收量等于排泄量的药物血浓度。药物达Css需经57个半衰期,(四)药物的排泄,10,多数AEDs可不同程度的经乳汁排泄，如丙戊酸、卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥、安定等，其中卡马西平在乳 汁中浓度最高，可达血浆浓度的60%，丙戊酸为7%。,安定和氯硝西泮由胆汁排泄到小肠后可被重吸收返回门静脉系统形成肝肠循环，因此，
5、在服药后几小时后，血 药浓度会出现第二次吸收高峰。,(五)药物间相互作用,11,AEDs同时服用，会产生许多相互作用，了解药物间相互作用有重要的临床意义。1、肝酶诱导 许多AEDs诱导肝酶，这种诱导可增加诱导药物本 身及其他药物的消除。卡马西平除加速其他AEDs的代谢外，还诱导非结合 卡马西平的代谢(自身诱导),12,2、竞争性代谢抑制 如果数种药物共同使用代谢系统，可出现竞争性代谢抑制，结果使药物清除减少。3、竞争性蛋白抑制 各种药物和蛋白质结合亲和力大小不同，通常一种药物能将另一种药物从结合蛋白位点上替换下来，从而影响药物 在组织结合-血浆蛋白结合-游离成分三者之间的分布平衡。使游离浓度上
6、升，甚至出现中毒症状。尤其是高蛋白结 合率的药物。如安定(97%);丙戊酸(90%)，苯妥英钠(85%90%)，氯硝西泮(85%)，卡马西平(75%)等。,13,4、对吸收的影响 某些AEDs可被其他药物通过某些机制对其吸收产生干扰，如抗酸剂对苯妥英钠吸收的影响。5、特殊的药理学影响 某些药物相互作用的影响不一定是血药浓度的改变，还可以有更复杂的药理学反应，机制不明。AEDs血药浓度监测有很大价值。,三、抗癫痫药物的作用机制,14,目前已知：电压依赖型钠受体、电压依赖型低阈值 L钙离子通道、GABAA受体 是抗癫痫药物治疗的三个 主要环节。目前对于AEDs的作用机制尚未完全了解，有些 AEDs
7、是单一作用机制，而有些AEDs可能是多重作用 机制。了解AEDs的作用机制是恰当的选择药物、了 解药物之间相互作用的基础。,第四节 癫痫的药物治疗,15,大多数癫痫患者的长期预后与发病初期是否得到正规 抗癫痫治疗有关。早期治疗者的发作控制率较高，停药后的复发率也较 低。开始治疗的时间越迟以及治疗前的发作次数越多，转 为药物难治性癫痫的可能性就越大，并且在停药后也越容 易复发。在开始治疗之前应该充分的向患者本人或其监护人 解释长期治疗的意义以及潜在的风险，以获得他们对治疗 方案的认同，并保持良好的依从性。,【抗癫痫药物治疗的一般原则】,16,一、在决定开始治疗之前，首先应明确癫痫的诊断，如果发作
8、的性质难以确定，应该进行一段时期的观察，再 做决定。对可疑病例给予抗癫痫试验治疗原则上不可取，仅应 用于极个别情况。一部分患者拖延治疗将会影响预后。,17,二、根据国际抗癫痫联盟的最新定义，至少有一次无固定诱因的癫痫发作是癫痫诊断的基本条件，单次或者单 簇的癫痫发作如难以证实和确定在脑部存在慢性的功能障 碍时，诊断必须谨慎。所以一般认为在出现第二次无诱因发作之后才应该开 始AEDs治疗。,18,但是针对以下一些特殊情况可以在首次发作后考虑开始 AEDs治疗：1、有癫痫的易感性：如家族史、热性惊厥等;2、有持续存在的易导致癫痫反复发作的病因，如有进 行性或脑部结构性病变,19,3、并非真正的首次
9、发作，在一次全面性强直-阵挛发作 之前，患者有过被忽视的失神或肌阵挛等发作形式，此类患 者再次发作的可能性很大，应该开始AEDs治疗。4、部分性发作、睡眠中发作、脑电图有肯定的癫痫 样放电等。这些因素预示再次发作的风险增加，可以在 首次发作后征得患者及家属同意后开始AEDs治疗。,20,5、虽然为首次发作，但其典型的临床表现及脑电图 特征符合癫痫综合征的诊断，如青少年肌阵挛癫痫、Lennox-Gastaut综合征、婴儿痉挛等，可以在首次发 作后开始AEDs治疗。6、伴有有精神发育迟滞、精神障碍。,21,另外个人因素也是决定开始治疗的重要条件：患者本人及监护人认为再次发作难以接受，可向 其交待治疗的风险及益处，与其协商后开始AEDs治疗 职业、社会及家庭环境、心理因素、是否驾驶、是否计划怀孕等。在开始治疗时需告知患者用药的注意事项!,
