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1、附件5颈椎前路椎间盘切除减压融合术加速康复临床路径(2023年版)一、颈椎前路椎间盘切除减压融合术加速康复临床路径标准住院流程(一)适用对象1 .第一诊断为：颈椎间盘突出症伴脊髓病(ICD-10：M50.001G99.2*)；颈椎间盘突出伴神经根病(ICD-10：M50.101G55.P)；椎动脉型颈椎病(ICD-10：M47.001tG99.2*)；脊髓型颈椎病(ICD-10：M47.001G99.2*)；神经根型颈椎病(ICD-10：M47.201)；交感神经型颈椎病(ICD-10：M47.202)；食管型颈椎病(ICD-10：M47.800x024)；混合型颈椎病(ICD-10：M48.
2、802)；颈椎后纵韧带骨化(ICD-10：M48.801)o拟行颈椎前路椎间盘切除减压融合术(ICD-9-CM-38L0200/81.6500/03.0900/78.0900/80.5100)o(二)诊断依据根据临床诊疗指南：骨科学分册(中华医学会编著，人民卫生出版社)，具体依据如下：1病史：单侧或双侧神经根损伤的症状和/或脊髓压迫的临床症状。2 .查体：单侧或双侧神经根损伤的阳性体征和/或脊髓压迫的体征。3 .辅助检查：影像学检查发现单纯颈椎间盘突出、颈椎间盘组织退变及其引起的继发改变、局灶型颈椎后纵韧带骨化等，压迫神经根和/或脊髓，影像学表现与症状、体征相符。4精确诊断与定位：需结合病史、
3、体征及影像学结果以明确责任节段及受累神经，对于诊断困难的患者，尚需进一步结合神经电生理检查等，必要时应配合神经根封闭等有创诊断措施。（三）治疗方案的选择及依据1.诊断明确，神经损伤症状明显，保守治疗无效或复发，严重影响患者正常工作和生活。4 .无以下手术禁忌证（1）全身情况差，或合并有重要脏器疾病，不能承受手术创伤。（2）身体存在活动性及隐匿性感染灶，感染灶的筛查方法参照骨科择期手术加速康复预防手术部位感染专家共识中华骨与关节外科杂志，2022,15（10）：746-753执行。（3）严重精神或认知障碍。（4）恶性肿瘤晚期。（四）标准住院日为37天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合颈椎间盘
4、突出症伴脊髓病(ICD.10：M50.001G99.2*)；颈椎间盘突出伴神经根病(ICD-10：M5(HOItG55.1*)；椎动脉型颈椎病(ICD-10：M47.001G99.2*)；脊髓型颈椎病(ICD-10：M47.001G99.2*)；神经根型颈椎病(ICD-10：M47.201)；交感神经型颈椎病(ICD-I0：M47.202)；食管型颈椎病(ICD-10：M47.800x024)；混合型颈椎病(ICDM48.802)；颈椎后纵韧带骨化(ICD-10：M48.801)的诊断编码。2 .患者同时合并有基础疾病，但在住院期间不需要相应专科的特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时
5、，可以进入路径，具体参照骨科加速康复围手术期麻醉管理专家共识中华骨与关节外科杂志，2022,15(10)：726-732执行。3 .不合并颈椎管狭窄。4 .病情需手术治疗。(六)术前准备(住院第13天)1 .患者教育、沟通与评估(1)向患者和家属讲解手术方式、手术效果和手术风险。(2)教会患者心肺康复的方法，如咳嗽、咳痰和行走锻炼，教会患者疼痛自评、床上排便、气管推移训练、颈部支具的穿戴、正确的日常生活姿势、正确翻身和起床方法、颈椎康复训练方法等。(3)饮食营养管理：具体参照骨科大手术加速康复围手术期营养管理专家共识中华骨与关节外科杂志，2022,15(10)：763-767)执行，进食高蛋白
6、、高维生素、高热量食物，糖尿病患者限制碳水化合物的摄入量。(4)合并基础疾病评估管理：具体参照骨科加速康复围手术期麻醉管理专家共识中华骨与关节外科杂志，2022,15(10)：726-732执行。(5)颈椎功能评估：VAS评分、JOA评分、NDl评分，每天1次。(6)疼痛评估与管理：如VAS3分需按时镇痛，具体参照骨科加速康复围手术期疼痛管理专家共识中华骨与关节外科杂志，2022,15(10)：739-7451执行。(7)精神或认识障碍评估：具体参照骨科加速康复围手术期精神卫生问题及精神障碍的评估与管理专家共识中华骨与关节外科杂志,2022,15(10)：768-7751执行。2 .必需的检查
7、项目(1)血常规、尿常规、粪便常规+隐血。(2)肝肾功能、电解质、血糖。(3)术前凝血常规。(4)血源传染性疾病筛查乙型肝炎、丙型肝炎、获得性免疫缺陷综合征(艾滋病)、梅毒等。(5)血清炎性指标：红细胞沉降率、C反应蛋白。(6)颈椎正侧位、双斜位X线检查，颈椎过伸过屈动力位X线检查，颈椎CT三维重建，颈椎MRI普通或增强扫描。(7)胸部X线片、心电图。3 .根据患者合并基础疾病选择的检查项目(1)血气分析。(2)动态心电图。(3)心脏彩色多普勒超声。(4)心肌核素灌注/冠状动脉CT/冠状动脉造影。(5)肌电图、诱发电位检查。(6)肺功能检查。(7)下肢动静脉彩色多普勒超声。(8)甲状腺/肾上腺
8、皮质激素检查。(9)类风湿因子、抗链球菌溶血素。(10)骨密度。(11)胸部CT。(12)颈部血管彩色多普勒超声或颈部血管CT血管成像。4 .患者术前需达到的目标(1)精神、食欲好，营养状态良好，血红蛋白2100gL,白蛋白N30gL(2)患者积极主动功能锻炼。(3)合并基础疾病控制良好，美国麻醉师协会分级(ASA)W3级。(七)手术日准备(住院第23天)1.术前禁食、禁饮：术前6小时禁固食，术前2小时禁饮，具体参照骨科加速康复围手术期麻醉管理专家共识中华骨与关节外科杂志,2022,15(10)：726-7321执行。2,预防性应用抗菌药物：具体参照抗菌药物临床应用指导原则(国卫办医发2015
9、)43号)执行，常规术前预防应用第一代或第二代头抱菌素。3 .麻醉方式：全身麻醉，具体参照颈椎前路手术加速康复外科实施流程专家共识中华骨与关节外科杂志，2019,12(07)：486-497执行。4 .气管插管及体位：外科手术医生、麻醉医生及巡回护土共同完成，具体参照颈椎前路手术加速康复外科实施流程专家共识中华骨与关节外科杂志，2019,12(07)：486-497执行。5 .手术方式：颈前路椎间盘切除减压融合术。6 .术中输液及控制性降压：颈椎前路椎间盘切除减压融合术出血较少，通常不需要输血，术中应适当减少液体量，避免容量负荷过大所致的组织水肿；可选择性使用控制性降压，将收缩压控制在90Il
10、OmmHgo具体参照骨科加速康复围手术期麻醉管理专家共识中华骨与关节外科杂志，2022,15(10)：726-732执行。7 .术中电生理监测：已成为颈椎前路椎间盘减压融合术的标准监测方式，其中包括体感诱发电位、运动诱发电位和肌电图，应注意生理因素及麻醉药物对电生理监测的影响，具体参照颈椎前路手术加速康复外科实施流程专家共识中华骨与关节外科杂志，2019,12(07)：486497执行。8 .术中导尿：术中可留置导尿，如无高危因素且预计手术时间不超过L5小时的患者，可不留置导尿管，具体参照颈椎前路手术加速康复外科实施流程专家共识中华骨与关节外科杂志，2019,12(07):486497执行。9
11、 .手术内置物：前路钛板、螺钉、椎间融合器、钛网、各种植骨材料。10 .自体血回输/输血：具体参照骨科加速康复围手术期血液管理专家共识中华骨与关节外科杂志,2022,15(10)：733-738执行。IL术后当天观察：包括术后血肿、喉头痉挛等致死性并发症的观察，神经功能变化的观察和引流管的观察，参照颈椎前路手术加速康复外科实施流程专家共识中华骨与关节外科杂志，2019,12(07)：486497执行。12.术后根据吞咽功能的情况，逐步恢复饮食，参照骨科大手术加速康复围手术期营养管理专家共识中华骨与关节外科杂志,2022,15(Io)：763-767)执行。(八)术后住院康复(住院第36天)1.
12、必需的检查项目(1)术后影像学检查：颈椎正侧位X线检查，必要时拍摄颈椎双斜位X线片，进行颈椎CT三维重建检查及颈椎MRl普通或增强扫描。(2)复查血常规、肝肾功能+电解质、血糖、红细胞沉降率、C反应蛋白。2.术后处理(1)应用抗菌药物：常规选择第一代或第二代头抱菌素,术后预防性使用24小时，具体参照抗菌药物临床应用指导原则(国卫办医发(2015)43号)执行。(2)术后镇痛及镇静：提倡预防性、多模式、个体化镇痛，具体参照骨科加速康复围手术期疼痛管理专家共识中华骨与关节外科杂志，2022,15(10)：739-745执行。(3)引流管拔除:术后24小时、引流量50mld的情况下，可拔除术区引流管
13、，若出现脑脊液漏，具体参照颈椎前路手术加速康复外科实施流程专家共识中华骨与关节外科杂志,2019,12(07)：486-497执行。(4)吞咽困难处理：具体参照颈椎前路手术加速康复外科实施流程专家共识中华骨与关节外科杂志，2019,12(07)：486-497执行。(5)激素、脱水药物和神经营养药物应用。(6)术后抗凝：对于静脉血栓高危患者，评估出血风险后，可给予抗凝治疗，对截瘫及恶性肿瘤等高危患者，在无出血风险的情况下应联合药物预防措施。药物预防(主要为低分子肝素)于术后2436小时内开始应用，截瘫患者预防时间应持续到术后3个月，具体参照骨科大手术加速康复围手术期静脉血栓栓塞症防治专家共识中
14、华骨与关节外科杂志，2022,15(10)：754-762执行。（7）术后康复锻炼：在支具保护下逐渐进行功能锻炼。（九）出院准备（住院第37天）1.出院标准（1）患者生命体征平稳、精神食欲恢复、大小便正常、常规实验室检查指标无明显异常。（2）切口情况良好：引流管拔除，伤口无感染征象，无皮瓣坏死。（3）术后复查内置物位置满意。（4）症状缓解。（5）没有需要住院治疗的并发症和合并症。2.出院医嘱及宣教（1）出院带药：根据病情需要，带适当时间的药物。（2）告知患者门诊复诊时间，嘱其出院后继续进行功能锻炼。（3）佩戴颈托保护，要求患者术后起床活动时佩戴13个月。（4）如有切口渗血、渗液及四肢疼痛、麻木
15、感加重的情况，及时回医院就诊。（十）变异及原因分析1.围手术期并发症：内置物松动、切口感染、脊髓等神经损伤、血管损伤、食管损伤、硬膜外血肿和切口血肿、疗效欠佳需综合保守治疗等，可造成住院时间延长。2 .合并基础疾病：合并基础疾病控制不佳或加重，如脑血管病或心血管病、糖尿病、高血压、血栓等，手术可能导致基础疾病加重而需要进一步治疗，从而住院时间延长。3 .手术方法不同：由于病情不同，选择的治疗方法不同，可能导致住院时间延长。二、颈椎前路椎间盘切除减压融合术加速康匐临床路径表单适用对象：第一诊断为：颈椎间盘突出症伴脊髓病（1CD-10：M50.001tG99,2*）；颈椎间盘突出伴神经根病（ICD
16、-10：M50.101G55.1*）；椎动脉型颈椎病（ICD-10：M47.001G99.2*）；脊髓型颈椎病（ICD-10：M47.001G99.2*）；神经根型颈椎病（ICD-10：M47.201）；交感神经型颈椎病（ICD-10：M47.202）；食管型颈椎病（ICD-10：M47.800x024）；混合型颈椎病（ICD-10：M48.802）；颈椎后纵韧带骨化（ICD-10：M48,801）o拟行颈椎前路椎间盘切除减压融合术（ICD-9-CKI-3:81.0200/81.6500/03.0900/78.0900/80.5100）。患者姓名：性别：_年龄：门诊号：住院号：住院日期：年_月
17、一日出院日期：年月日标潴住院日：37天时间住院第1天住院第2天至术前1天住院第23天（手术日）询问病史、体格检查上级医师查房手术完成病历书写完成术前准备与术前评估术前禁饮、禁食及输液（必要上级医师查房与术前评估完成术前讨论，确定手术方时）主初步确定手术方式和日期案多模式术中电生理监测（根据要进行功能量表评分完成必要的相关科室会诊条件选择）诊疗工作指导患者进行功能训练完成签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书向患者及家属讲解围手术期注意事项 完成手术记录 完成术后病程记录 上级医师查房和术后评估 观察有无术后并发症及处理 向患者及家属讲解手术过程及术后注意事项 指导患者进行功能锻炼长期医
18、嗯长期医嘱长期医嘱骨科护理常规骨科护理常规术后常规护理临时医嘱患者既往基础用药一级护理血常规、尿常规、粪便常规临时医嘱心电监护+隐血肝肾功能、血糖、电解质、凝血常规、血源传染性疾病术前医嘱：明日全身麻醉下行颈椎前路椎间盘切除减压融合术 吸氧 抗菌药物 物理抗凝：下肢静脉泵、弹力重筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、术前禁食、禁饮袜等要梅毒、艾滋病等）术前抗菌药物药物抗凝（必要时）医胸部X线片（胸部CT）、心术前准备镇痛药物嘱电图、下肢静脉彩色多普勒超声颈椎正侧位及双斜位X线检查（必要时）、颈椎过伸过屈动力位X线检查、颈椎CT三维重建、颈椎MRl普通或增强扫描（必要时）骨密度（必要时）甲泼尼龙、奥美拉嚏、
19、氨甲环酸带入手术室临时医嘱 术前预防性抗菌药物 术中根据需要使用甲泼尼龙或氨甲环酸 酌情应用镇吐药 酌情追加镇痛药红细胞沉降率、C反应蛋白、白介素-6(有条件者)根据病情选择：肌电图、下肢动脉彩色多普勒超声、血气分析、甲状腺/肾上腺皮质激素、肺功能、超声心动图、心肌核素灌注、冠状动脉CT、冠状动脉造影、颈部血管彩色多普勒超声或颈部CT血管成像等主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 疼痛评分(VAS) 皮肤清洁 宣教、心理评估 疼痛评分(VAS) 手术前物品准备 手术前心理护理 告知患者手术当日禁饮、禁食时间 随时观察患者病情变化，主要是神经功能和颈部切口情况 术后心理与生活护理
20、 麻醉清醒后指导患者逐渐喝水、进食 疼痛评分(VAS) 指导术后患者进行功能锻炼病情变异记录无有，原因：1.2.无口有，原因：1.2.无口有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第36天（术后第15天）住院第37天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房 住院医师完成常规病历书写 注意患者病情变化 注意观察患者生命体征 评估术后X线片 术后个体化多模式镇痛 指导患者进行颈托或支具的佩戴，下地行走，上下床及日常生活功能锻炼 上级医师查房，进行手术及伤口评估 完成出院记录、出院证明书 向患者讲明出院后的康复锻炼及注意事项，如复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等重要医嘱长期医嘱 骨科护理常规 继续内科基础疾病用药和监测 口服维生素R2,神经病理性疼痛者口服加巴喷丁或普瑞巴林 镇痛药临时医嘱 换药 复查血常规、肝肾功能、血糖、电解质 复查颈椎正侧位X线片、颈椎三维CT 其他特殊医嘱出院医嘱出院带药今日出院主要护理工作 随时观察患者情况 术后心理与生活护理 疼痛评分（VAS） 指导患者功能锻炼 疼痛评分（VAS） 指导患者办理出院手续 出院前宣教，告知门诊复诊时间 嘱出院后继续功能锻炼及注意事项 强调出院后感染预防 告知发生紧急情况时的处理病情变异记录口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士签名医师签名
