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1、腮腺手术在耳鼻咽喉头颈外科开展应用,陈 阳西京医院耳鼻咽喉头颈外科,解剖,手术要求,灯光：优秀的照明,推荐使用放大镜和头灯基本：正确使用牵引和对抗牵引,暴露足够,清晰地解剖标志/层次全麻：无肌松,第一步：切口和皮瓣,术前划线，最好沿皮纹；沿腮腺筋膜浅面分离至腮腺前缘，吊线牵引；垂直钝性分离前皮瓣；保护耳大神经后支,面神经干在外耳道软骨三角突前下1cm处向前方垂直钝性分离腺体，可避免损伤通常在乳突尖和耳道连线中点附近；通常紧邻鼓乳缝，也可能受压移位；,面神经出茎乳孔距皮肤1.6-2.7cm,直径,顺行分离,逆行分离,下颌缘支：下颌骨水平支下缘，在面静脉浅面且与之垂直；颊支：颧弓下方，与颊脂肪垫、
2、腮腺导管相伴；颧支：耳屏前方约3cm；颞支：眼外眦与耳轮连线中点,切除范围,并不一定都要做整个浅叶的切除.切除的目的是获得可靠的边缘，同时还应保留残余的腺体，称之为部分浅叶切除术。既可以减少Frey syndrome的发生率，又不增加多形性腺瘤的复发率.,引流、缝合,关闭前要求绝对的止血耳后放置 5 mm负压吸引管，注意不能与面神经直接接触.负压引流管留置 5 days,并发症,文献报道暂时性面瘫17%-100%，永久性面瘫5%，处理原则是尽可能立即修复味觉性出汗大多数为亚临床表现,涎腺囊肿或涎腺瘘,文献发生率1%-15%；通常轻微且有自愈性，推荐负压留置5-7天；通常归因于腺体破裂而不是导管
3、断裂，加压包扎常常有效；对难治性病例还可以采用抗胆碱药物、注射肉毒杆菌毒素、小剂量放疗、腮腺全切术和鼓索神经切断术,粘液表皮样癌伴鳞癌分化,逆行法,逆行法,腮腺低度恶性混合瘤二次手术,逆行法,腮腺浅叶混合瘤,耳大神经后支,浅叶包块顺行法浅叶部分切除术，病理报告为低度恶性混合瘤,逆行法,顺行法,浅叶包块逆行法行浅叶切除术，病理报告为混合瘤,术后一月,腺样囊性癌行腮腺全切除术并面神经颊支切除和部分咬肌切除,顺行法,浅叶还是深叶？,世界首例腮腺粘液纤维肉瘤，随访12个月无复发。,多形性腺瘤经外院2次手术后复发，累及外耳道软骨部，病理证明恶变,1,2,1 术前CT；2术前外耳道3、4 术后9天正侧位,
4、腮腺腺样囊性癌复发累及颅眶面T4N0M1,术后10天复查MRI,术腔用翻转胸锁乳突肌瓣填塞,老年男性，发现包块半年，生长较快，质硬无面瘫，但有患侧面颊部麻木,肿瘤,恶性肿瘤多为老年患者良性肿瘤包括：多形性腺瘤、基底细胞腺瘤、肌皮瘤、沃辛瘤、嗜酸细胞瘤、囊腺瘤多形性腺瘤恶变率8.5%，有短期加速生长的表现。加速生长、淋巴转移、深部固定和面肌麻痹都是恶变和预后不良的指针。,体格检查,位置、范围有无压痛、充血质地（软、实、硬、囊性）活动度（与深部及皮肤的粘连）颈部淋巴结口内导管口有无渗出咽侧壁有无隆起有无张口受限,只有12%15%的恶性病变在就诊时表现出面神经麻痹，多数为腺样囊性癌和低分化癌。20%
5、的恶性病变在就诊时有颈淋巴结转移，多数为高度恶性粘液表皮样癌和低分化癌。,美国抗癌联合会TNM分期,TX:Primary tumor cannot be assessedT0:No evidence of primary tumorT1:Tumor 2 cm 且无腮腺外扩散T2:Tumor 2 cm but 4 cm且无腮腺外扩散T3:Tumor 4 cm but 6 cm 和或有腮腺外扩散但面神经未受累T4:Tumor 6 cm 和或累及颅底，面神经,美国抗癌联合会AJCC分期,腮腺肿瘤的治疗原则,充分地切除病变尽可能保留面神经必要时做选择性颈清扫术有指征者（、级）术后放疗预后主要取决于肿瘤
6、的分级分期,腮腺癌术后放疗的指征,侵润性，高度恶性肿瘤腮腺包膜外组织受累区域淋巴结转移深叶癌术中肿瘤残留术后复发侵犯面神经,剜出术对混合瘤是不合适的,可能发生肿瘤种植和切除不彻底损伤面神经分支很可能出现局部复发,二次手术要困难的多而且损伤面神经机会大增,手 术,最小的术式就是浅叶部分切除术如果面神经受到侵犯，经证实为恶性肿瘤,可以切除神经移植的材料有耳大神经、腓肠神经、舌下神经袢（9-0尼龙线;3-6月）,颈清扫术,大约20%颈淋巴结转移(cN+)cN0病变有12%隐匿性转移(pN+)因此不推荐常规行颈清扫术肿瘤越大，恶性度越高，隐匿性转移的几率越高。,粘液表皮样癌,腺样囊性癌,腺 癌,结论,在耳鼻咽喉头颈外科开展腮腺手术具有专业优势，术中面神经监护并且根据肿瘤位置和大小选择顺行或逆行解剖面神经，可以缩短手术时间，减少面神经损伤，值得临床推广应用。,
