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1、细菌性肝脏脓肿,定义,细菌性肝脓肿是由于细菌侵入而引起，细菌经各种途径感染肝脏，引起炎症细胞的侵润及肝组织坏死液化，即形成细菌性肝脓肿。,病因,正常情况下肝脏利用自己的防御系统，清除来自血液的病原体，使自己处于无菌状态。全身性因素 糖尿病，应用激素，免疫抑制剂，恶性肿瘤，全身衰竭胆道狭窄，胆道恶性病灶手术后肝动脉结扎或栓塞术，不规则肝脏切除门脉菌血症 阑尾炎，胃大部切除及结肠切除术转移性肝癌,感染途径,1胆源性：胆囊炎、胆管炎或肿瘤，这是最常见途径。2门静脉源性（肠源性）：阑尾炎（近端感染远端）麦克尔憩室炎、小肠结肠炎、菌痢等引起门静脉属支的血栓性静脉炎，栓子脱落，继而形成肝脓肿。3肝动脉源性
2、（血源性）：体内任何部位的感染引起全身败血症。4直接途径 a一 般创伤（如开放性损伤、误食鱼刺刺伤 b医源性创伤（如经皮肝穿刺）；c医源性细胞死亡（指肝动脉药物栓塞、酒精注射、肝肿瘤冷切除）5隐源性：临床找不到原发疾病，近年来该种途径增多可能与经皮穿刺引流技术的使用增加而经腹手术减少有关,肝脓肿病原体,需氧菌：大肠杆菌、克雷伯菌、肠球菌 金葡菌(现克雷伯菌逐渐超越大肠杆菌，成为最常见）厌氧菌：类杆菌、厌氧链球菌、梭杆菌；微需氧菌：微需氧链球菌。,感染途径与病原体的关系,胆源性：多为大肠杆菌、克雷伯菌；肠源性：多为厌氧菌血源性及直接途径：多为金葡菌。,肝脓肿诊断,以前对肝脓肿临床表现的描述是寒战
3、高热、肝区痛、肝肿大，而现在更多的临床表现是不明原因发热，缺乏特异性。早期诊断 肝脓肿病人临床表现缺乏特异性，而辅助检查有很高的灵敏度，因此临床上对不明原因发热的病人，如果怀疑肝脓肿都要行 B超或 CT检查。,肝脓肿CT表现,平扫 圆形低密度，密度稍高于水，CT值20-40HU,少数可见气体影，脓肿壁密度高于脓腔儿低于肝脏（50-70HU）增强扫描 1脓肿壁成环状强化，环厚薄均匀，内外壁光整，2脓腔无强化脓肿壁外周有低密度水肿带,肝脏脓肿的CT影像,肝脏脓肿的转归,肝脓肿的治疗,内科保守疗法：仅适合于 3cm 以下的小脓肿和多发性小脓肿或早期肝脓肿尚未完全液化的患者 超声引导下经皮穿刺置管持续
4、引流（puncture drainage for liver abscess by ultrasound PDLA）腹腔镜肝脓肿切开引流术 laparoscopic drainage of liver abscess LDLA开腹肝脓肿切开引流术（incision and drainage for liver abscess，IDLA）肝动脉或门静脉置导管静滴抗生素,非手术治疗,非手术治疗:包括支持治疗和抗生素的应用,一般治疗时间为23周？适应证为:早期脓肿尚未液化完全;脓肿直径小于3cm及散在多发性小脓肿;脓肿直径大于3cm但患者局部体征平稳禁忌症：肝脓肿中毒症状明显,存在腹膜刺激征，腹膜炎
5、及合并胆道感染则是其禁忌证,肝脏脓肿抗生素治疗-39版热病,首选 甲硝唑+头孢曲松，头孢西丁，哌拉西林他唑巴，环丙沙星 左氧氟沙星备选 甲硝唑+亚胺培南，美罗培南，多尼培南,B超引导下经皮肝穿刺置管引流,适应证:非手术治疗效果不佳;脓肿液化成熟,脓肿壁形成;脓肿直径大于3cm,预计非手术治疗时间长禁忌证 1脓肿性质不明或同时合并胆石症，肝硬化，重症胆管炎 及肝癌等;2脓肿破溃致腹膜炎，胆道出血等 3脓肿近第一，二肝门,估计穿刺可能损伤胆管或血管;4大量腹水及凝血功能异常优点：很多,B超引导下经皮肝穿刺置管引流优点,操作简便,侵袭性小,尤其对一些复杂病例及病程久，全身情况差，难以耐受手术者更为适
6、宜;定位准确,危险性小患者易接受,B超或CT引导下可以避开血管，胆管及重要脏器,安全达到治疗目的;麻醉风险小,痛苦少;疗效可靠，并发症和病死率低住院时间短,费用低;也可作为外科手术治疗前的应急措施,以改善患者全身状况,为进一步择期手术创造条件和时机,宋炎阳等报道,采用B超引导下经皮穿刺抽脓术,主要选择直径5cm以下的脓肿,用9号PTC穿刺针穿刺抽尽脓液,用冲洗液低压冲洗,直到回抽液清亮为止,35d后复查B超,又有脓液时再行穿刺抽脓;经皮穿刺置单管引流术,用于脓肿直径510cm者,根据需要置入12-18F导管或利用动脉造影的Seldinger法将8F猪尾导管置入脓腔 多发脓腔分别置管引流，术毕引
7、流管接负压,每日抽吸并用冲洗液冲洗至少2次；置双管引流术,主要适用于直径10cm的巨大脓肿,穿刺置管时应注意事项,脓肿早期尚未液化完全时穿刺,不仅不能抽出脓液,而且会使炎症扩散因此,穿刺最佳时机应在B超明确脓肿壁形成后最佳穿刺点应选择脓肿壁距体表最近处，进针路线应避开重要脏器,进入脓腔前应尽量通过0.5cm以上正常肝组织,避免引起脓肿破裂若要改变穿刺方向时,务必将针头退至皮下再换方向，禁忌在肝内盲目变向,导致肝脏损伤，出血术后根据脓腔缩小程度,调整引流管深度,防止引流管滑脱，扭曲，折叠，引流管应置于脓腔最低处利于引流每日用生理盐水反复冲洗引流管,保证其通畅3个以上的多发脓肿,可采用多处同时置管
8、引流“对于直径10cm的巨大LA,应采取双管引流术,从两个穿刺点向腔内置入引流管,引流与冲洗互不干扰,慎重考虑拔管时间,认为拔管时机为:患者生命体征平稳,症状完全缓解，导管无堵塞,引流液清亮并小于10ml/d,B超复查示脓腔直径小于2cm或脓肿消失，拔管后仍需使用有效抗生素1周,超声引导下经皮穿刺置管持续引流,PDLA 治疗肝脓肿的手术时机包括：（1）诊断确切的肝脓肿患者，单发病灶或多发脓腔相通病灶，脓腔直径大于 5 cm 以上，影像学提示脓腔液化良好，血象虽趋于下降，仍维持低烧者，应考虑尽快实施PDLA，避免因病情迁延导致的肝肾功损害、肺部感染等风险和并发症的发生。穿刺引流使用的“猪尾管”应
9、采用内径较粗的，以利于尽快排净脓液 直径大于 5 cm 且液化良好的肝脓肿脓腔，单纯依靠钙化吸收，脓肿往往预后不佳且易导致复发病灶，更加显示对肝脓肿及时穿刺引流治疗的重要性。（2）诊断确切的肝脓肿患者，脓腔直径大于 5 cm，单灶或多灶相通，血象及体温顽固性增高，临床难以控制且全身消耗极大，即使采用及时的全身营养支持，患者肝肾功受损也是极为严重的，且全身营养状况逐步下降，对开放性手术的耐受性极差，实施 IDLA 风险加大，可能因术前全身状况差、手术创伤、打击等导致肝肾功能衰竭，最终导致全身衰竭及死亡的风险，因此。及时实施 PDLA，将使体温和血象及时得到控制，从而大大降低细菌性肝脓肿病情加重导
10、致的死亡风险，也避免 IDLA 带来的附加风险。,手术开放引流,某专家认为采用手术开放引流的指征如下 1 脓肿破溃并发膈下脓肿或脓胸 2 腹腔内存在需要手术处理的原发病灶,如合并胆道结石 3 诊断不明确,与肝癌难以鉴别 4 特殊部位肝脓肿,如尾状叶脓肿 5多发性脓肿术后重视经引流管抗生素冲洗，局部治疗,腹腔镜手术,适应证：脓肿较大，位置表浅，不易穿刺者,如膈下肝脓肿;经积极抗菌支持治疗及穿刺引流后脓腔不缩小,体温无下降者;单发性肝脓肿经保守治疗无效者优点：引流术损伤小,能直接抽吸出脓液而比较彻底地治克服了反复穿刺的缺点,对腹腔脏器干扰轻,腹腔污染的机会小,手术时间短,术后恢复快,特别是切口感染的几率大大减少,肝动脉或门静脉插管灌注抗生素,此法适用于位于第二肝门；肝实质深部；病灶呈蜂窝状的肝脓肿或脓肿未液化或多发时,续惯治疗,对已控制发热，脓腔基本消失，白细胞计数和分类基本正常的患者,应继续口服头孢菌素或喹诺酮类+甲硝唑,以巩固疗效和防止复发,肝脏脓肿的治疗流程,
