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1、胆管癌的治疗与护理,-黑龙江省医院 潘辉,黑龙江省医院HLJHOSPITAL,黑龙江省医院HLJHOSPITAL,黑龙江省医院HLJHOSPITAL,黑龙江省医院HLJHOSPITAL,一、胆道系统的解剖及生理功能二、胆管癌的概述三、胆管癌的治疗与护理,胆管癌的治疗与护理,1、胆道系统解剖图,胆道系统,肝外左胆管肝外右胆管肝总管胆囊胆囊管胆总管,肝内胆管,肝外胆管,毛细胆管小叶间胆管肝段胆管肝叶胆管肝内左胆管肝内右胆管,一、胆道系统的解剖及生理功能,2、胆道系统的生理功能,一、胆道系统的解剖及生理功能,胆道将肝脏分泌的胆汁输送到十二指肠的管道。胆道系源头就是位于肝小叶内的无数胆小管，逐渐汇合成
2、小叶间胆管，由它们逐渐汇合形成二大干流即左、右肝管，经肝门出肝后，汇合成一条肝总管，下行并以锐角与胆囊管汇合成胆总管。胆总管在肝十二指肠韧带中伴门静脉的右侧下行，最终奔向十二指肠降部，开口于十二指肠乳头，胆汁就汇入十二指肠腔内。胆囊由胆囊管连通着，起着贮存和调节胆汁的作用。,二、胆管癌概述,1.临床概述：,胆管细胞癌是一种起源于胆管上皮的恶性肿瘤，可以累及从肝脏外周毛细胆管到肝外胆总管末端的整个胆管系统，是仅次于原发性肝细胞肝癌而排第二位的肝脏原发性恶性肿瘤。其病因不明，但发现其常常与华支睾吸虫感染、慢性胆管炎及胆管结石症、胆总管囊肿、Caroli病及原发性硬化性胆管炎等合并存在，因此推测可能
3、与胆管系统的慢性炎性、理化刺激有关。在病理上，多为分化型腺癌。胆管细胞癌的临床表现主要为梗阻性黄疸，另可有乏力、纳差、腹胀、腹痛、消化不良、发热、消瘦等非特异性症状。查体可见肝大，伴或不伴胆囊肿大（依梗阻部位不同而异）；实验室检查提示梗阻性黄疸。,黑龙江省医院HLJHOSPITAL,2.分类：,二、胆管癌概述,胆管细胞癌,肝外胆管,肝内胆管,二、胆管癌概述,3.常见种类影像学表现：肝内胆管,黑龙江省医院HLJHOSPITAL,肿块型为周围型肝内胆管细胞癌中最常见的一种类型。,腔内型通常预后较其它类型好。,二、胆管癌概述,3.常见种类影像学表现：肝内胆管,黑龙江省医院HLJHOSPITAL,管周
4、浸润型,二、胆管癌概述,3.常见种类影像学表现：肝内胆管,黑龙江省医院HLJHOSPITAL,外生型,二、胆管癌概述,3.常见种类影像学表现：肝内胆管,黑龙江省医院HLJHOSPITAL,息肉型常为多发，弥散性生长于胆管系统内。,二、胆管癌概述,3.常见种类影像学表现：肝内胆管,黑龙江省医院HLJHOSPITAL,浸润型 肝门型肝内胆管细胞癌最常见的一种（70%）。,二、胆管癌概述,3.常见种类影像学表现：肝内胆管,黑龙江省医院HLJHOSPITAL,浸润型 肝外胆管细胞癌最常见的类型。,二、胆管癌概述,3.常见种类影像学表现：肝外胆管,黑龙江省医院HLJHOSPITAL,息肉型 肿瘤沿胆管浅
5、面生长扩散为其特性，常为多发。,二、胆管癌概述,3.常见种类影像学表现：肝外胆管,黑龙江省医院HLJHOSPITAL,4、临床表现,二、胆管癌概述,黑龙江省医院HLJHOSPITAL,不论在哪一部位的胆管癌，其临床表现主要为伴有上腹部不适的进行性黄疸、尿浓茶色，粪便灰白、皮肤瘙痒、食欲不振、消瘦等。如合并胆结石及胆道感染，可有发冷、发热等，且有阵发性腹痛及隐痛。如位于一侧肝管癌肿，开始常无症状，当影响至对侧肝管开口时，才出现阻塞性黄疸。如胆管中部癌不伴有胆石及感染，多为无痛性进行性阻塞性黄疸。黄疸一般进展较快，不呈波动性。检查可见肝肿大、质硬、胆囊不肿大。如为胆总管下端部，则可扪及肿大的胆囊。
6、如肿瘤破溃出血，可有黑便或大便潜血试验阳性、贫血，晚期有门脉高压症等表现。,5、辅助检查,二、胆管癌概述,黑龙江省医院HLJHOSPITAL,1、实验室检查：主要表现为梗阻性黄疸的肝功能异常，如胆红素和碱性磷酸酶的增高等，CEA升高，尿胆原阳性。2、超声检查：可显示胆道梗阻，梗阻处有实性物质，梗阻远端胆管扩张。3、CT、MRI检查：显示肿瘤侵犯的范围及腹腔淋巴结是否有转移。4、ERCP、MRCP检查：可显示胆管肿瘤段僵硬、狭窄，管壁不规则，近肝段扩张。5、PTC穿刺：是诊断胆管癌的主要方法，它能显示胆管癌的位置和范围，还可以插管至梗阻处取活体肿物组织做病理检查。6、血管造影：血管造影术可较好地
7、判定胆管癌能否被切除。7、细胞刷检：在十二直肠镜下将胆管细胞刷插入胆道进行刷检，往往可取得阳性结果。,6、诊断要点：,1迅速进行性加重的梗阻性黄疸，伴皮肤瘙痒、上腹胀痛、恶心、呕吐、体重减轻等。2肝肿大，质硬。3晚期可出现门脉高压症状。4CT、超声可确定胆管扩张、肝外胆管内肿物。5PTC和ERCP有诊断意义。,二、胆管癌概述,黑龙江省医院HLJHOSPITAL,1、手术治疗：,二、胆管癌的治疗与护理,黑龙江省医院HLJHOSPITAL,外科手术是疗效较为直接的胆管癌中期治疗方法，手术术式的选择根据肿瘤生长部位、大小而定。肿瘤部位的切除及胆肠吻合是常见的胆管癌中期手术治疗方法。位于胆总管下端的癌
8、肿，由于黄疸出现早，肿瘤发展慢，淋巴转移亦较晚，故手术切除率常较高。如病人全身情况许可，又无腹水及远处转移时，应积极手术治疗。手术的关键是在不损伤血管的情况下，把胆管处的肿瘤切除清除癌组织。手术难度非常大，一旦损伤血管会使肝脏功能衰竭，致使患者死亡。肝门部胆管癌不仅容易被误诊，在治疗上也被称为手术“禁区”。这是因为，肿瘤所在的肝门血管纵横交错，而肝门又是三大管道系统进入肝脏的重要关口，所以微创的内经治疗应该是首选。,2、微创内镜治疗：,黑龙江省医院HLJHOSPITAL,二、胆管癌的治疗与护理,随着内镜设备及技术的发展，微创的内镜治疗越来越广泛地应用于临床。因其操作简便，创伤小，效果显著等优点
9、，有效地解除了肿瘤所致的梗阻性黄疸及伴随的胆道感染等疾病。经内镜放置金属胆道支架、经皮经肝胆管穿刺引流、胆管塑料支架、鼻胆管外引流都是治疗胆管癌疾病的有效措施。,光动力学疗法(PDT)用于晚期胆管癌治疗,可延长患者生存时间。在减轻胆管梗阻、改善患者生活质量等方面有令人惊异的效果。如果应用光动力疗法结合胆道支架可使平均存活时间延长到一个月,并能够减少胆管炎及梗阻性黄疽等井发症的发生。应用光敏剂及特定波长的激光照射肿瘤组织，可产生一定的破坏癌细胞的组织穿透力,从而可根除大部分肿瘤。目前在日本,已被广泛应用于上消化道 的浅表肿瘤及癌前病变的治疗。,二、胆管癌的治疗与护理,2、微创内镜治疗：PDT,黑
10、龙江省医院HLJHOSPITAL,作用机制:先由静脉注射光敏剂,例如叶菲尔钠或血卟啉,一般在激光照射前使用。光敏剂可以优先的在肿瘤细胞中蓄积,而在正常组织中浓度较低，经过适当的间期,当药物浓度在肿瘤组织中达到顶峰时肿瘤组织被暴露在非热源的激光下。激光应调至适当的波长,从而使光敏剂发生光敏化，光敏化后在细胞内产生单线态氧自由基，从而破坏肿瘤细胞的细胞膜或线粒体,使肿瘤组织内发生细胞凋亡、血管坏死达到肿瘤退化的目的。全破坏过程是一个中度选择的过程，保留了大部分的正常粘膜和几乎所有的正常结缔组织。,二、胆管癌的治疗与护理,2、微创内镜治疗：PDT,黑龙江省医院HLJHOSPITAL,光敏剂最常用的是
11、血卟啉注射液（HpD）。临床HpD按2.05.0mgkg加入5%葡萄糖液250ml中避光静滴，滴速60滴min。在HpD滴注后24、48、72h后连续3次经内镜引导下引入光学纤维至肿瘤处，输入波长630nm红激光照射，接受光量为250Jcm。必要时患者可在2个月后重复照射下一疗程。照射途径可通过PTCD或ERCP进行导入。光动力治疗是一种新型治疗方法，但目前仍有很多问题需进一步研究，基础研究方面如杀伤肿瘤机制、新型光敏剂的开发，临床应用方面如光敏剂的选择、激光治疗的参数、治疗的方案及并发症等都需要积累经验。,二、胆管癌的治疗与护理,2、微创内镜治疗：PDT,黑龙江省医院HLJHOSPITAL,
12、黑龙江省医院HLJHOSPITAL,2、微创内镜治疗：PTCD,经皮经肝穿刺胆道造影（PTC）：是在X线电视或B超监视下，利用特制穿刺针经皮穿入肝内胆管，再将造影剂直接注入胆道而使肝内外胆管迅速显影的一种顺行性胆道直接造影方法。本法可清楚地显示肝内外胆管的情况，病变部位、范围、程度和性质等，有利于胆道疾病，特别是黄疸的诊断和鉴别诊断。,二、胆管癌的治疗与护理,术前准备：术前一天尽量沐浴,应用温水给病人擦澡,黄疸病人多数皮肤瘙痒,应剪短指甲,防止抓破皮肤,必要时可用止痒药物。进行碘过敏试验、右胸肋部备皮和凝血功能检查，做好各种介入治疗术前准备。患者需术前禁食水4小时以上，左侧前臂建立静脉通路,密
13、切观察生命体征及意识变化。做好心理护理，争取患者配合,解释经皮经肝穿刺胆道外引流术的方法和良好的治疗效果,给予亲切的关怀和耐心的疏导，增强患者战胜疾病的信心。术中护理:护士对手术全过程应有充分的了解。熟悉介入器材的使用方法,术中应经常询问患者有无不适感,密切观察生命体征。若有异常及时汇报医师,术中若出现恶心、呕吐及其它不适,及时给予吸氧。注意穿刺点压迫止血,观察胆汁顺利引出后再将引流管按无菌操作接好引流袋，妥善固定。,黑龙江省医院HLJHOSPITAL,二、胆管癌的治疗与护理,2、微创内镜治疗：PTCD,术后病情观察：术后24h内观察生命体征，并做好记录；病人须绝对卧床休息1224h。每天注意
14、观察皮肤、巩膜黄疸情况及大便颜色。大约1014天黄疸开始消退。疼痛的护理:PTCD会造成组织粘膜的急性损伤引起急性疼痛，故术后12小时内绝对卧床休息，再根据身体的耐受及适应情况进行活动。应正确评估患者疼痛的性质、部位和程度，如穿刺处剧烈疼痛，呈针刺样，不敢呼吸，则引流管紧贴胆管壁引起，立即通知医生在放射线下调节管的位置；如腹痛伴有腹肌紧张、局部压痛、反跳痛，为胆汁外渗引起腹膜炎，应通知医生请外科会诊；由于治疗时间长、经济方面等原因引起焦虑、抑郁造成间断的慢性疼痛，护士对患者的心理状态进行评估，给予患者心理疏导及暗示疗法，分散其注意力，缓解心理压力，必要时遵医嘱给予镇痛剂。,二、胆管癌的治疗与护
15、理,2、微创内镜治疗：PTCD,黑龙江省医院HLJHOSPITAL,合理进食:术后禁食水1224h,以后逐渐进低脂、高热量、高维生素食物，如新鲜水果和蔬菜，多饮开水。由于胆汁排出体外，造成食欲减退、能量消耗，遵医嘱给予静脉补充能量和电解质。术后引流管的护理：引流管与皮肤缝合2针后用蝶形胶布固定于皮肤，因带管时间长，注意观察引流管周围有无红肿热痛等感染征象，及时无菌换药，保持皮肤清洁干燥。嘱患者避免深呼吸，活动幅度不宜过大，以免引流管脱落。翻身或活动时引流袋位置低于穿刺部位，避免引流液倒流造成逆行感染。每周更换引流袋12次，密切观察引流液的量、颜色、性质，保持引流通畅，引流袋导管切勿打折，造成胆
16、汁排出不畅，引起疼痛发热等症状。,黑龙江省医院HLJHOSPITAL,二、胆管癌的治疗与护理,2、微创内镜治疗：PTCD,引流液的观察：正常胆汁每日约6001000ml，为淡棕黄色或淡绿色。24h胆汁量不应小于200ml，每日胆汁引流量大于2000ml可造成严重水、电解质的丧失。如引流量突然减少，说明引流管堵塞、脱落或贴于胆管壁，应及时通知医生到腔镜中心透管、调管、或重新置管；如引流液为黑色或脓性胆汁时，遵医嘱给予病人抗生素进行冲洗胆道。如引流管中见红色引流液应及时给于对症处理，可能合并胆道损伤。如出血量多时，需加强止血治疗或稍加移动引流管位置压迫止血。如果仍无效果，可能导管脱落或移位，可重新
17、插管或调整位置，操作应在透视下进行。,黑龙江省医院HLJHOSPITAL,二、胆管癌的治疗与护理,2、微创内镜治疗：PTCD,PTCD冲管的原则：用注射器抽净胆管 内液体，每次用5ml左右液体向管内 缓慢的注药，再轻轻吸出，反复进行，若冲洗有阻力表明胆管内的血块及脱 落的上皮细胞阻塞引流管，可在透视 下借助导丝疏通。如用力过大会造成 胆管壁的毛细血管损伤，引起出血。进与出液体量基本相同，且均无阻力，才属于正常情况，否则应立即通知医生。带管出院患者的指导:在住院期间护士应指导患者和家属护理引流管，观察胆汁每日引流量、怎样判断有无引流管的梗阻。凡出现引流管梗阻应及时到医院来解决，不要自己盲目冲洗或
18、请个体医生帮助冲洗。没有异常情况者，要求每23个月来医院随访并更换引流管1次。,黑龙江省医院HLJHOSPITAL,二、胆管癌的治疗与护理,2、微创内镜治疗：PTCD,二、胆管癌的治疗与护理,2、微创内镜治疗：ENBD、ERBD、EMBD,内镜下胆管内、外引流术是解除梗 阻性黄疸安全而且有效的方法。方法：常规ERCP后，插入导丝，在 导丝引导下置入引流管，越过梗阻 部位，务求梗阻近侧充分显影。如 乳头小或有梗阻不易插管者，先行 EST做小切口或中切口后再插管。根据病变选择适当的引流方式。,黑龙江省医院HLJHOSPITAL,ENBD：主要用于减黄、减压、预防感染等短期引流。在引流管送达合适位置
19、后，边推进导管边退镜，直至内镜退出口外。用给氧管由一侧鼻腔插入至咽后壁，用手电照射，在直视下用长镊子将给氧管前端拉出口腔，再将引流管与给氧管相接(相接长度2-3 cm)，牵拉给氧管末端将引流管自鼻中抽出，检查口腔及咽部没有导管盘绕后，固定导管于两颊部或前额部，接引流袋。,黑龙江省医院HLJHOSPITAL,二、胆管癌的治疗与护理,2、微创内镜治疗：ENBD、ERBD、EMBD,ERBD：主要用于胆系的良恶性梗阻，作为术前准备或不能手术者长期引流姑息治疗的方法。经导丝插入与支架相适应的扩张导管并留置35 min后退出，顺导丝将所选塑料支架用推送器送入胆管抵达合适部位，其上端要求越过狭窄段以上，下
20、段位于乳头外。故退出推送器后常见胆汁由支架内溢出。EMBD：主要用于胆系的恶性梗阻，将金属支架装置循导丝送入胆道，连续X线透视下确定支架位置并缓慢释放，支架末端可以在胆管内，也可以位于乳头外。,黑龙江省医院HLJHOSPITAL,二、胆管癌的治疗与护理,2、微创内镜治疗：ENBD、ERBD、EMBD,术后饮食护理：术后患者一般需禁食24h，以防进食后胃酸分泌增加，刺激胰腺分泌，加重胰腺负担，使引流量突然增加，所以应在确认无并发症发生后可逐渐恢复饮食。24h后可先饮温开水50ml，若无不良反应，于8h后再饮温开水100ml，无不适者方可进食100ml米汤，以后酌情少量多餐，增加低脂、高蛋白、易消
21、化的半流质饮食。如有并发性胰腺炎，应延长禁食时间，待淀粉酶正常，无腹痛、恶心、呕吐等症状后，方进食无脂流质饮逐渐改进半流质、普食。少数患者担心吞咽会导致鼻胆管脱出而不敢进食，此时应耐心解释正常吞咽不易发生导管脱出，并说明胆汁丢失对人体的影响。鼓励患者少食多餐，进低脂、高蛋白、易消化的食物。,二、胆管癌的治疗与护理,2、微创内镜治疗：ENBD、ERBD、EMBE,黑龙江省医院HLJHOSPITAL,3.放疗及化疗：,放化疗也是胆管癌中期治疗的重要组成部分，胆管癌晚期对放疗和化疗不敏感。化疗：胆管癌中期患者术中可行经胃网膜有动脉插管至肝动脉留置药物泵导管，皮下埋泵，术后经药物泵给药，中期常用的化疗
22、药主要有5-氟脲嘧啶(5-FU)、阿霉素(ADM)、丝裂霉素(MMC)及亚硝基尿素等。晚期胆管癌化疗中通过肝总动脉给予的化疗方法，可提高局部药物浓度同时减轻全身毒副作用。放疗：照射方式有术中放疗、术后定位放疗、分期内照射等。一般放射剂量为4050GY；术中放射即在切除病灶后，采用回旋加速器产生的电子束，给2030GY的放射量。放疗对晚期胆管癌有一定的效果因其可使癌细胞变性坏死与抑制其生长可延长晚期胆管癌病人的生存期。,二、胆管癌的治疗与护理,黑龙江省医院HLJHOSPITAL,4、中医中药治疗：,合并中医中药治疗可以弥补手术治疗、放射治疗、化学治疗的不足，既能巩固放疗、化疗的效果，又能消除放化
23、疗的毒副作用，既而改善患者一般情况，延长生存期。大量临床实践证明，对中晚期病人进行大剂量放、化疗，或对产生耐药的患者再次进行化疗只能导致虚弱的生命更加垂危，加速了患者死亡。尤其是对于晚期肿瘤患者，术后可辅以中医药治疗，通过扶正祛邪、益气、养血、调和脾胃，使病人体质得到一定程度恢复。化疗与中药合用，可减少化疗药物的毒副作用，提高机体免疫能力，以使病人耐受治疗，增加功效。放疗时配合中药，可减轻放疗的损伤，促进机体正常功能的恢复，增强体质，提高疗效。,黑龙江省医院HLJHOSPITAL,二、胆管癌的治疗与护理,1、常见的护理问题：,焦虑：环境不适应、诊断未明、预后不清、经济困难。清理呼吸道低效：不适
24、体位、有创治疗、肺感染、肿瘤转移、免疫力低。自理缺陷：腹水、体质虚弱、疼痛、引流管的放置。营养失调-低于机体需要量：癌肿引起体质消耗、胃肠功能紊乱、缺乏正确营养知识。活动无耐力：手术创伤大、体质虚弱。疼痛：有创治疗、肿瘤自身、心理暗示。有皮肤受损的危险：胆色素沉着刺激皮肤、凝血机制障碍。知识缺乏-PTCD和ERCP的检查知识：以前未做过此类检查，缺乏此方面信息。,黑龙江省医院HLJHOSPITAL,二、胆管癌的护理,【宜】1.宜多吃具有抗胆道、胆管癌作用的食物：鱼翅、鸡肫、荞 麦、薏米、豆腐渣、猴头菇、紫菜、胡萝卜、香菇、芦笋、黄花菜、西红柿。2.宜多吃具有抗感染、抗癌作用的食物：荞麦、绿豆、
25、油 菜、香椿、芋艿、葱白、苦瓜、百合、马兰头、地耳、鲤 鱼、水蛇、虾、泥鳅、海蜇、黄颡鱼、针鱼。3.宜食具有利胆通便作用的食物：羊蹄菜、牛蒡根、无花 果、胡桃、芝麻、金针菜、海参。4.食欲差宜吃杨梅、山药、薏米、萝卜、塘虱、恭菜。【忌】1.忌动物脂肪及油腻食物；2.忌暴饮暴食、饮食过饱；3.忌烟酒、辛辣刺激性食物；4.忌坚硬、粘滞不易消化食物。5.忌霉变、油煎、烟熏、腌制食物。,二、胆管癌的护理,2、胆管癌饮食：,黑龙江省医院HLJHOSPITAL,3、心理护理：,对病人热情接待，给予入院介绍，帮助病人尽快适应 住院环境。耐心倾听病人诉说，查明原因并进行心理疏导。在医疗保护制度允许范围内，让病
26、人了解病情及检查 结果，减少病人的疑虑。对病人提出的问题给予及时、积极意义上的解答。进行适当消遣活动，如散步、娱乐，使肌肉放松，消 除紧张情绪。解除病人后顾之忧。,黑龙江省医院HLJHOSPITAL,二、胆管癌的治疗与护理,4、生活护理：,对皮肤瘙痒的病人，应向病人解释皮肤瘙痒的原因及根本解决方法，使病人能正确对待。强调保护皮肤的重要性，提高病人自护皮肤的意识。给病人提供自护皮肤的方法：（1）给病人穿棉质内衣；（2）修剪指甲，清洁双手；（3）用湿润、柔软手帕，轻擦全身，并适当使用润肤剂，每日2次；（4）切忌抓挠皮肤，禁用肥皂及过烫热水擦洗；（5）适当应用止痒药物，如炉甘石洗剂等。,黑龙江省医院
27、HLJHOSPITAL,二、胆管癌的治疗与护理,5、胆管癌的预防及预后：,预防：1.保持愉快的心理状态，养成良好的饮食习惯，禁食用 辛辣，少食肉厚油腻食品，不要饮用烈性酒。2.年龄40岁以上，特别是妇女，要定期进行B超检查，发现有胆囊炎、胆结石或息肉等，更应追踪检查，发 现病情有变化应及早进行治疗。3.积极治疗癌病变前，迟早社除可能引起癌变的诱因。预后：胆癌预后不太理想，其中胆管癌预后是极差的。胆管癌 手术切除组一般平均生存期为13个月，很少存活5年。如单做胆管内或外引流，其平均生存仅67个月，很少 超过1年。,二、胆管癌的护理,黑龙江省医院HLJHOSPITAL,预防感染:术后患者常有发热现象,这与术前梗阻的胆管感染有关。也与术中无菌操作不严格，有可能造成二次感染有关。术后常规应用抗菌素,必要时应做细菌培养,升级其它抗菌素,控制感染,给物理降温、鼓励多饮水、保持室内空气新鲜、及对症处理。出院指导:指导患者出院后选择低脂、高蛋白、易消化的饮食。养成良好的生活习惯,避免劳累。需要带引流袋的患者、向患者说明引流袋的重要性。向病人介绍引流管的护理要领,做到定时观察、定时冲洗、定时门诊随访。,二、胆管癌的护理,6、健康指导：,黑龙江省医院HLJHOSPITAL,谢谢！,黑龙江省医院HLJHOSPITAL,-黑龙江省医院 潘辉,胆管癌的治疗与护理,
