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1、艾滋病人麻醉体会,病案,男性患者，38岁，因左房粘液瘤拟行左房粘液瘤摘除术 主诉：反复活动后胸闷，咳嗽1月余，晕厥3次现病史：2007年及2009年突发晕厥，近一个月来出现活动后胸闷，咳嗽，伴少量白痰；自觉头昏，心悸，疲乏，无胸痛，恶心，呕吐史，休息后可缓解，未行处理。今日于早晨8时再发胸闷，咳嗽，咳痰，失去知觉，无口吐白沫，大小便失禁等，平躺一分钟后苏醒，无逆行性遗忘。既往史：有吸毒史查体：双肺呼吸音粗，心浊音界叩诊稍扩大，心率105次/分，律齐，心尖部可闻及中度舒张中晚期隆隆样杂音，杂音随体位变化 特殊检查：心脏彩超：左房粘液瘤，左、右房增大，三尖瓣轻度反流胸部CT平扫：左心房、室增大并占
2、位性病变实验室检查：输血四项：梅毒抗体阳性 HIV抗体阳性 第九医院HIV-RNA示：1.0E+2 IU/ML CD4+%33%CD8+69%CD4+/CD8+0.47 主要诊断：左房粘液瘤，心功能-级，艾滋病,艾滋病的临床病理生理,一、艾滋病的病因学 1986年国际病毒分类委员会将此病毒统一命名为人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）。,二、艾滋病的流行病学,（一）传染源 艾滋病的传染源是艾滋病患者和已感染HIV的无症状的病毒携带者，他们体内HIV抗体检测常呈阳性。人一旦感染HIV，将终生携带病毒，在传播上起主要作用的为精液、子宫颈分泌液及血液。
3、,（二）传播方式,1性传播 2血液传播：静脉、输血 3母婴传递艾滋病病毒对外界环境的抵抗力较弱，离开人体后，常温下存活时间很短。干燥环境中艾滋病病毒的活性在几小时内降低90%-99。603小时或8030分钟，就可灭活艾滋病病毒。,（三）流行类别,1男性同性恋与静脉注射毒品型：主要分布于北美、西欧和澳大利亚等 2异性性接触传播型：主要分布在中非、东非及某些拉美国家。3国外带入散在传播型：主要在东欧、中东和亚洲。我国属于此型。,三、艾滋病的发病学,HIV主要感染T4淋巴细胞和巨噬细胞，HIV的体内传播主要通过HIV直接感染T4淋巴细胞、巨噬细胞等靶细胞和细胞与细胞间传播这两种方式。在HIV感染者中
4、，机体产生的抗HIV抗体对宿主无保护作用，反而使感染加剧。人体内的巨噬细胞和单核细胞可被HIV感染，也是HIV的贮存所。,HIV感染机体后，持续存在于感染者体内，直至终身。HIV持续存在于机体内的机制是潜伏和变异，潜伏相当于具抗原性的病毒蛋白合成受限，病毒在巨噬细胞内不为免疫系统所发现和清除；变异是病毒在复制过程中发生突变的结果。抗原突变使开发HIV疫苗遇到极大障碍。HIV感染中病毒潜伏的存在，使HIV感染到发生艾滋病可有一较长的潜伏期；病毒变异的存在为HIV感染的预防和治疗带来了很大的困难。,艾滋病的免疫学特点主要是细胞免疫功能缺陷，其中以T淋巴细胞功能障碍最为严重，随着免疫缺陷的加重，临床
5、上可有一系列机会性感染和机会性恶性肿瘤的出现，所以免疫学改变是艾滋病发病的病理生理基础。,四、艾滋病的临床特征,（一）急性感染急性HIV感染综合征 健康人感染HIV后13周，20%30%感染者出现类似急性单核细胞增多症或流感样综合征症状，表现有头痛、肌痛、全身不适和食欲不佳等。有的感染者可有发热、皮疹和淋巴结肿大，肿大的淋巴结内有HIV表达。一般认为输血感染后，其血清HIV抗体转阳性时间为28周，性传播感染后其血清转阳性为23个月。急性感染可历时13个月，此后进入一个长短不等的相对健康无症状的潜伏期。,（二）潜伏期临床潜伏期,潜伏期是指感染HIV后至出现艾滋病症状和体征的时间，儿童平均为12个
6、月，成人平均29个月，个别人潜伏期可超过5年，最长的潜伏期14.2年，一般为35年。潜伏期长短主要取决于HIV的毒力、在体内复制速度和感染者自身因素。潜伏期时HIV仍在淋巴结内进行低水平的复制，外周血T4淋巴细胞出现轻度减少，潜伏期病人虽没有临床症状，但其体内携带HIV，是重要的HIV传染源。,（三）症状性感染前期艾滋病前期,1淋巴结肿大 浅淋巴结肿大，多见于头颈部淋巴结，一般至少2处以上，有的可出现胀痛及神经压迫症状。2全身症状 全身不适、肌肉疼痛、发热（38左右），常持续数月，夜间盗汗比较明显，约1/3病人有体重减轻，3/4病人可出现脾肿大。3各种感染 如口唇的单纯疱疹和胸部带状疱疹，口腔
7、白色念珠菌感染和毛状白斑。,（四）症状性感染期艾滋病期,艾滋病期具有3个特点：严重的细胞免疫缺陷，特别是T4淋巴细胞的严重减少和功能缺陷；发生致命性机会性感染，特别是卡氏肺囊虫病（PCP）；发生各种恶性肿瘤，特别是Kaposi肉瘤（KS）。,1机会性感染:又称条件性感染，指平时对正常人体无明显致病作用的微生物，当人体免疫能力降低时，引起人体发病。机会性卡氏肺囊虫病（PCP）的主要特点：肺囊虫存在于肺泡间质内，产生间质性肺炎。患者有干咳、呼吸困难和低氧血症等症状。,2恶性肿瘤:HIV感染后发生的恶性肿瘤有Kaposi肉瘤（发生率20%30%）、淋巴瘤（发生率5%10%）。Kaposi肉瘤（KS）
8、是一种多发性血管肉瘤。根据KS的组织学形态将KS分为结节型、菜花型和内脏型。结节型表现为出现棕色或紫蓝色皮下小结节，菜花型表现为出现红色菜花样肿瘤而呈溃疡性生长，内脏型的病变侵犯胃肠道、呼吸道和淋巴结。患者一般在发病后18个月死亡。,3其它病变:艾滋病患者肺结核发生率比一般人高100多倍，消化道是艾滋病的靶器官之一，患者有吞咽疼痛和困难、腹泻和腹痛。,艾滋病的诊断标准,（一）国际的诊断标准在实验室的血清学或病毒学检查的阳性基础上，存在如下至少两种主要体征和一种次要体征。主要体征：体重减轻10%以上；慢性腹泻1个月以上；发热持续1个月以上。次要体征：顽固性咳嗽持续1个月以上；全身性瘙痒性皮炎；复
9、发性带状疱疹；口腔咽喉部念珠菌病；进行性和播散性疱疹；全身性淋巴结肿大。,（二）我国的诊断标准,1HIV感染者：受检血清经初筛试验，如免疫荧光法或酶联免疫吸附法等抗体检查阳性者。2艾滋病患者：HIV抗体阳性又具有下述任何一项者可确诊：近期（36个月）内体重减轻10%以上，且持续发热（38以上）1个月以上；近期（36个月）内体重减轻10%以上，且持续腹泻1个月以上；合并卡氏肺囊虫病（PCP）；合并Kaposi肉瘤（KS）；合并真菌或其它条件致病菌感染。,艾滋病患者手术职业暴露风险及防范,HIV潜伏周期长，早期症状相对隐匿，而由于工作性质的原因，麻醉科或手术室的医务人员在工作中发生职业暴露的风险远
10、大于医院其他科室，针刺损伤是麻醉医师最可能的感染途径。如何建立有效预防制度和职业暴露后的处理预案已成为麻醉科、手术室工作中急待解决的问题。,预防措施,术前预防措施已确诊为AIDS的患者如需行择期手术，则术前需常规服用抗病毒药物，监测HIV病毒载量，尽可能地把病毒载量降至监测下限之下。,术中预防措施,常规加穿具有防渗透性能的手术衣、手套、鞋套或胶鞋。,进行有创操作、气管插管和拔管时配戴防渗透口罩、护目镜或面屏，以防血液、分泌物溅入口、鼻及眼内，减少病毒通过黏膜感染的机会。,进行各种操作时戴双层手套。一般认为带单层手套后被患者血液污染的机会可减少80%，带双层手套则可使穿透层的风险又减少50%。,
11、为防止使用过的针尖、锐器刺伤皮肤，使用过的针头立即丢弃，如必须重复使用，则用单手法加帽。,喉镜尽量用一次性镜片，避免清洗时发生喷溅。怀孕的医务工作者要特别注意防护；皮肤有破损、渗出的医务人员不要接触患者。,术后预防措施,使用过的一次性麻醉用具如螺纹管、面罩、手套、包装盒、一次性喉镜片、防水手术衣等，用后放入双层塑料袋内，扎紧口并标记“HIV阳性”的标签，送焚烧。,非一次性器械如金属器械，应打开轴节用2000mg/L的含氯消毒液浸泡30min后初步冲洗，然后用超声清洗机清洗烘干，上润滑油，打包，高压蒸汽灭菌消毒后二次备用。,针头和刀片放入损伤性废物储存器内。非一次性布类用品放入双层大塑料袋内，标
12、记“HIV阳性”的标签送供应室处理。,麻醉机、监护仪器等设备，术毕用2000mg/L的含氯消毒液擦拭，与手术间一同消毒处理。,职业暴露病例处理预案,局部的紧急处理发生针刺及刀划伤后，必须保持沉着镇定，迅速、敏捷地按常规脱去双层手套，下垂手指，健侧手立即从近心端挤压伤口，使伤口血液流出体外，清水冲洗15min，再用0.5%碘伏和75%酒精消毒刺伤部位，禁止进行伤口的局部挤压。眼部黏膜暴露后，立即用大量的清水或生理盐水冲洗。完整的皮肤暴露后立即用肥皂或洗手液清洗干净即可，不建议反复揉搓以免损伤皮肤。,评估,报告医院职业暴露鉴定委员会，进行暴露级别评估，确定是否服用抗病毒药物，并做基线监测。如需用药
13、争取在2h内服用。HIV阻断药：齐多夫定-拉米夫定-克力芝（3联）28d，齐多夫定-拉米夫定（2联）28d。,定期检测,分别在职业暴露后0周、6周、12周，6个月检测HIV抗体。,讨论与体会,HIV病毒在我国经过数十年的传播，目前其患者已涵盖各年龄段，AIDS患者进行的常规手术类型也与正常人群无明显差异。需进行手术治疗的AIDS患者中2050岁占80%，其中女性占60%，妇产科手术占全部手术量的35%，而妇产科手术多为盆腔手术，采用腰-硬联合麻醉或者全身麻醉均可，强调操作者的细心和谨慎是减少职业暴露的有效措施。,HIV阳性病人和AIDS病人是两组病理不同的病人，应该区别对待，不能等同。HIV阳
14、性病人在日常生活上和普通上没有明显差别。用抗HIV药物控制良好的病人可以成为终身携带者而不发病，可以过着与正常人无区别的生活，所以麻醉耐受性与正常人并没有明显差异。而AIDS病人与普通病人有明显区别，这种病人极其衰弱术前情况差，麻醉耐受差，术后恢复不佳。,H病毒主要攻击人体免疫系统，而不是损伤人体的应激系统，病人感染HIV病毒，只有到晚期AIDS时免疫系统才受严重破坏且其他器官和系统也受到损害。而HIV病毒携带者免疫系统损伤较轻，其他器官和系统基本不受损害。免疫系统虽然与人体的应激系统有一定关系，但并不是主要的，所以病人对麻醉和手术刺激反应仍然敏感，若麻醉过浅或疼痛存在，这些病人同样引起血压高、心率快、血糖高、儿茶酚胺高等应激反应。导致应激损伤，所以麻醉要足够深度。,虽然采取了各种防护措施，由于防护用品性能的局限，医护人员麻痹思想、麻醉手术操作的紧急性和复杂性，职业暴露仍有一定的发生率，如果被HIV污染的针头刺伤传染AIDS的可能性为0.4%0.5%。然而，过于繁琐和严格的防护措施，往往会使医务人员感到疲惫和紧张，增加其在工作中出现误操作的可能性，因此制定防护措施应该简单、明了、易于执行，同时加强对工作人员的教育和指导，明确操作规范和职业暴露后的处理预案，让医务人员了解即便不慎发生职业暴露，及时有效的规范化处理仍可将感染HIV的风险降至最低。,平常心,
