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(严重精神障碍患者履约记录)履约服务记录服务时间:XX年8月5日服务机构:乡镇卫生院(社区卫生服务中心)口村卫生室(社区卫生服务站)0服务方式:接诊服务口上门服务M电话服务口其它口付费形式:免费口自费口服务内容:严重精神障碍患者管理随访服务记录:近期时常有打砸行为、谩骂和叫喊,但家人能劝说制止,不能正常交流,睡眠较差,危险性评估为“2”级。处理意见:建议到有精神专科的医疗机构就诊。医生签字:XX居民签字:XX(监护人签字)填写说明:1.服务内容:按具体服务内容填写。2 .服务记录:填写临床症状、相关检查数值等记录。3 .处理意见:用药、治疗、健康指导、干预措施、转诊等。