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1、高级临床护理Advanced Clinical Nursing,高睿,参考资料,高级护理实践导论，黄金月.人民卫生出版社 2012Chitty K.K(1993).Professional Nursing:Concepts and Challenges.Philadelphia:W.B.SaundersDimension of Professional Nursing(8th ed.)L.Y.Kelly L.A.Joel.Mc Graw Hill 1999,主要内容,APN概述APN在世界各地的发展支持APN的相关理论,APN 概述,APN的定义,Advanced practice nurse
2、,APN 高级实践护士国际护士学会一名注册护士，拥有深厚的专科知识，复杂的决策能力及扩展临床实务的能力，并受其所处国际或地区执业条件的影响。美国护士协会有研究生学历.拥有先进的护理理论及临床的知识、技能、技巧，能明确护理范畴能够应用护理知识、技能及经验，为服务对象进行全面的评估、诊断、计划、实施及评价,APN的定义,可胜任临床专科及普通科室工作.通过评判性分析能力、解决问题能力及询证决策等能力针对个人、家庭及社区的潜在的或现存的问题做出临床决策，促进安全及健康在临床时间中结合教育、科研、管理和咨询，与其他对健康环境有影响的人建立团队共事关系（其他护理同行、医生、其他卫生专业人员）经过系统分析结
3、果表明APN护理是一种高效的、经济的、患者满意的、与医生照顾结果相似的一种健康服务,APN的成长之路,昨夜西风凋碧树。独上高楼，望尽天涯路。衣带渐宽终不悔，为伊消得人憔悴。众里寻他千百度，蓦然回首，那人却在，灯火阑珊处。,APN的特征和工作范围,特征 高级层次，研究生 应通过评审机制并得到正式认可 应有认证、注册、登记和评审等正式制度工作地点：医院：急性患者或急性期后患者社区、诊所、流动医疗服务中心、工厂、学校：康复护理和健康保健,APN的名称,Certified registered nurse anesthetist（注册麻醉护师）,CRNA Certified nurse midwife
4、（助产护士）,CNM Clinical nurse specialist（临床护理专家）,CNS Nurse practitioner（开业护士）,NP Case manager（个案管理护士）,CM,APN的分类,健康状态：乳房护理、造口护理、糖尿病护理、心脏护理、癌症护理受照顾对象：儿童、老人、新移民、无家可归者、慢性病患者工作地点：危重病、急诊、新生儿、骨科公共健康：学校、流动医疗服务中心、社区诊所、居家访视,APN在世界各地的发展,美国 CRNA 高级麻醉护士麻醉工作收入低1887年 首位 麻醉护士1931年 American association of nurse anesthet
5、ists成立1945年，第一个证书课程43%为男性,美国 CNM 高级助产护士妇产科医生不足自然分娩观念市场需求1960年以后地位得到确认CNS 高级专科护士二战后军人精神健康问题，精神科护理为核心学科精神健康科、老年科、心脏科、肿瘤科、新生儿、社区,美国 CM 高级个案管理护士19世纪末，新移民及穷人健康照顾需求康复军人协助统筹服务，确保资源有效利用,英国：20世纪90年代 APN要求提供有效的健康照顾改善质量及健康效果进行评估及科研领导及发展实务发展自己及他人跨专业及机构界限工作,澳大利亚1990年 新南威尔士高级全科护士项目首先针对边远、乡村的地方健康服务需求性健康、预防免疫项目韩国亚洲
6、最早1973-2000 社区、麻醉、精神、感染控制、急诊、老年、临终关怀,日本家庭、老人、儿童、妇女、社区、肿瘤、急诊、感染新加坡2003年 硕士课程2006年建立注册制度台湾1984年培训课程1994年 3名 心脏术后患者2000年后 研究生层次,香港20世纪80年代 慢性病患者随访1995年硕士课程 临床应用型内地未设置正式岗位浙江邵逸夫医院：糖尿病专科护士门诊护理会诊中心专科护士培训班：ICU、手术室、骨科、重症监护研究生层次：2005年，南方医大与香港理工大学合办业余继续教育班,护理学学科定位,2011年3月 护理学为一级学科 学科代码1011自身及专业如何发展？,中国护理事业发展规划
7、纲要（2011-2015年）,建立专科护理岗位和护理管理岗位培训制度。到2015年，培养专科护士2.5万名。在全国建立10个国家级重症监护培训基地，10个国家级急诊急救护理技术培训基地5个国家级血液净化护理技术培训基地5个国家级肿瘤护理专业培训基地5个国家级手术室护理专业培训基地5个国家级精神护理专业培训基地,中国护理事业发展规划纲要（2011-2015年）,探索建立长期护理服务体系。选择10个城市开展“以机构为支撑、居家为基础、社区为依托”的长期护理服务体系将护理服务延伸到家庭和社区；加强综合医院老年病科和肿瘤、老年病专科医院的能力建设；每个试点城市扶持和加强1所护理型医院建设，逐步构建分级
8、医疗、急慢分治的医疗模式。,支持APN的相关理论,Browns Framework of advanced practice nursing(1998)Brown 的APN概念框架：帮助APN明确自身角色、功能,核心：临床照顾（clinical care）护理为主导整体观的应用和患者形成伙伴关系专家级临床推理的运用询证护理实践多元化护理,人群反应知识水平技能水平3条曲线的吻合程度反应不同护士的知识及技能与患者需求之间的关系护士所需的知识与技能基于患者需求,3 条正态分布曲线,Calkins model of advanced practice nursing(1984)Brown 的APN模式
9、：帮助区分不同层次护理实践,新护士,有经验护士,高级护师,患者特征：恢复力易感性稳定性复杂性资源预测性参与护理参与决策,护士能力：判断支持和代言护理实践合作系统思维合适的反应临床研究促进学习,American Association of critical care nurses(AACCN)Synergy Model（1998）协作模式：帮助APN提供全面护理,实践结果：患者结果护士结果系统结果,患者结果：功能改变行为改变信任，评级满意度舒适度生活质量,系统结果：重入院率花费/资源利用率,护士结果：生理改变是否存在并发症治疗或护理目标达到程度,赋能（Empowerment）,定义Giving
10、 power to another,encouraging,or giving authority（赋予能力/鼓励/权力）通过“使能够”过程，个体或群体能够获得控制其生活及环境的能力、能量和自信赋能过程：代表个人获取掌控生活能力的过程人们获得自己控制、决定及行动去影响自己健康的过程（WHO，1986）识别、促进及提高人民应付需要及解决其本身问题的能力，并动员所有资源，使人们自觉控制其生活（Gibson，1991）,社会赋能：“权力”“倾听-对话-反思-行动”在权力中与他人合作，达到有效改变资源与决策在赋能过程中共享参与双方权利对等，促进相互参与心理性赋能：“控制”彼此信任和尊重的关系建立参与及
11、承担义务教育与支持,密西根赋能模式核心理念：患者有权力和义务为自己的健康做出抉择，不能转让和回避赋能过程：帮助患者发掘和发展其内在潜能，使其有能力承担生活的责任和控制疾病被赋能者：患者有足够的知识做出合理的决定，有足够的控制力，并能充分利用资源去实施其决定，并能以经验去评价决定是否有效。四大概念：患者对疾病控制、教育工作者角色、患者教育、患者自我管理 被赋能者可影响自己及别人的行为已改善其生活质量,应用举例：慢性病管理赋能辅导对话患者：我最讨厌饮食有这么多限制护士：您好像不喜欢这些限制，可以举例子么？患者：我曾经尽力按照营养师的吩咐烹调，但我丈夫不但拒绝我的清淡烹调，还取笑我胖，医生又责备我没
12、有按照指导节制饮食，以致减肥失效。我已经很长时间没有吃可口的食物了，而且依然很胖。护士：哦，原来这样，你已经尽了努力，但没有成果，难怪你不开心和沮丧患者：是的，护士小姐。为什么节制饮食这么困难呢？护士：你觉得哪方面有困难？患者：我中午吃饭没问题，但我丈夫晚上回家要吃得丰富，量多。然后他让我陪他看电视，照顾他吃雪糕，那我就陪他一起吃了。,护士：按这个情况，你认为应该怎么做会感觉好一些？患者：你先说啦我最想减肥，不单是因为不想被医生责备，最主要是我想让自己好看一点，现在这么胖，我工作都很费劲，真不想再这样了。护士：如果你不改变现在的情况，你想过一段时间后情况会怎样呢？患者：我不知道呀！或者再继续肥
13、胖，健康和我的糖尿病情况都变得更差，我想有这种可能吧。护士：如果真的到这个情况，你会觉得怎样？患者：如果是这样就糟糕了，越来越胖，就越难减肥成功，越难减，心里就更不开心，越有挫败感，到时可能会影响工作，我一定非常烦躁。我烦躁就会对子女发脾气。护士：那你会接受自己变成这个样子么？,患者：当然不能，我还是想先减一点点肥！护士：那你可以想到一个行动现在可以做，开始去改变现状么？患者：我回家向我丈夫说出我的感受，我要向他说我现在好难受，我想他会理解我的；如果他可以理解，接受我的情况，就可以改变现状，一起都容易多了。护士：你打算什么时候和他谈这件事？患者：今天晚上，等他下班回来对他说。*患者对改变有信心、主动积极参与、坚持努力 共同参与、主动聆听、共同获得个体化知识,其他理论,跨理论行为转变模式：改变节段、权衡决定、自我效能、改变方法健康信念模式：个人感知、修正因素、行为的可能性社会支持：价值观支持、信息支持、物质支持、情感支持,
