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1、股骨假体周围骨折,章建华 教授浙江中医药大学附属第一医院骨科,股骨假体周围骨折是人工全髋关节置换术（）严重的并发症之一，也是全球髋关节重建外科医师面临的挑战之一。目前文献报道其发病率从到不等。,假体的存在使其治疗更为棘手，尤其是对高龄体质差、有严重骨质疏松或骨量丢失的患者，如治疗不当会给病人带来不必要的痛苦和损失，甚至是灾难性后果。,股骨假体周围骨折的分型,术中股骨假体周围骨折的分型术后股骨假体周围骨折的分型,术中股骨假体骨折的分型（分型）,型骨折位于假体近端。A1(穿破）；A2(未移位骨裂）；A3（不稳定骨裂）。,术中股骨假体骨折的分型（分型）,型骨折发生在假体柄周围或刚好在其下端。B1(穿
2、破）；B2(未移位骨裂）；B3（不稳定骨裂）。,术中股骨假体骨折的分型（分型）,型骨折发生于距假体尖端较远的部位。C1(穿破）；C2(未移位骨裂）；C3（不稳定骨裂）。,术后股骨假体骨折的分型（分型）,型骨折位于假体近端，大粗隆（）或小粗隆（）骨折。,型骨折发生在假体柄周围或刚好在其下端，型假体固定牢固，型假体松动，在、亚型中，均无明显骨量丢失。当假体松动并有严重的骨量丢失，不论是由全身性骨质减少或骨溶解引起，还是由严重的粉碎性骨折引起，都归为亚型。,型骨折发生于距假体尖端较远的部位。,股骨假体骨折的病因,术中股骨假体周围骨折的病因术后股骨假体周围骨折的病因,术中股骨假体周围骨折的病因（一）,
3、股骨颈或粗隆间陈旧性骨折及 髋关节脱位,髋关节周围软组织 萎缩,术中髋关节脱位过程中易 发生骨折。,术中股骨假体周围骨折的病因（二）,年迈或并发髋关节等疾病造成 严重骨质疏松的患者,术中轻 微的外力即可导致骨折,术中股骨假体周围骨折的病因（三）,髋臼边缘的骨赘增生或髋臼内突 畸形或关节内有纤维粘连,在髋关 节脱位过程中易造成骨折,术中股骨假体周围骨折的病因(四）,扩大股骨髓腔不当也可引起股骨骨折假体选择及安装不当可发生骨折复位困难的情况下,强行使用暴力将股骨头纳入髋臼也会引起骨折,术后股骨假体骨折的病因（一）,外伤：导致后股骨骨折的外伤绝大多数是微小创伤，如摔倒或扭伤。由于人工关节置换患者多为
4、老年患者，其反应能力较差，容易跌倒。高能量创伤并不多见，因其能量大，常致粉碎性骨折。,术后股骨假体骨折的病因（二）,各种原因导致的骨质疏松：骨质疏松降低了骨的机械力量，容易导致低能量骨折。原发性骨质疏松如老年病人的骨质疏松另外绝大多数患者在人工关节置换前都有长期非手术治疗过程，患者因疼痛而活动量少，患肢已存在废用性骨质疏松。,股骨假体骨折的病因（三）,假体松动：有广泛或局部骨溶解的患者，如假体松动，假体的末端会撞击外侧骨皮质，使局部应力增加，在轻微外力下即可造成骨折。如骨溶解严重，也可在行走中自发骨折。报道骨折前有假体松动。,股骨假体骨折的病因（四）,骨皮质缺损：皮质骨缺损一直被认为是术后假体
5、周围骨折的重要原因之一，尤其是翻修术中未发现或未正确处理的皮质缺损是翻修术后股骨骨折的主要原因,治 疗原则,假体周围骨折与一般股骨骨折比较起来具有以下特点：（）人工假体的存在使一些常规固定方法无法应用；（）骨折部位常合并有不同程度骨丢失与骨缺损；（）处理假体周围骨折时必须充分考虑到假体的稳定性。因此，在处理股骨假体周围骨折时要兼顾骨折、假体以及骨量三方面。一般原则是：移位的骨折需要进行内固定，松动的假体需要进行翻修，骨缺损明显者需植骨,治疗分类,术中假体周围骨折的治疗 假体稳定骨折的治疗 假体松动骨折的治疗 术后假体周围骨折的治疗,术中假体周围骨折的治疗,A1 碎屑骨移植型骨折 A2 钢丝环扎
6、（或加骨移植）A3 配合骨干的假体柄和钢丝环扎,术中假体周围骨折的治疗,B 1 碎屑骨移植 假体柄稳定 钢丝环扎 B型骨折 B 2 假体柄不稳定 长柄假体加异体骨板环扎 假体柄稳定 异体骨板环扎 B 3 假体柄不稳定 长柄假体加异体骨板环扎,术中假体周围骨折的治疗,C1 碎屑骨移植C型骨折 C2 环扎或异体骨板环扎 C3 切开复位内固定,术后假体稳定骨折的治疗,型骨折：如为单纯的撕脱骨折，骨折线未延伸到近端股骨皮质，不影响假体的稳定性，可以采用卧床、限制活动并密切观察。必要时可切开复位张力带固定大粗隆,术后假体稳定骨折的治疗,型骨折：最理想的选择是切开复位内固定术。切开复位内固定术一般可采用钢
7、丝钢缆、钢板螺丝钉、异体皮质骨板，经常是几种内固定材料联合使用，还有一些特殊钢板如锁定钢板。,术后假体稳定骨折的治疗,型骨折：因骨折距假体比较远，可同一般骨折的处理方法。可以采用的治疗方法包括髋人字石膏固定、牵引、切开复位内固定术。考虑到现在处理一般股骨干骨折和髁上骨折的原则，建议对此型骨折采用切开复位内固定治疗。,术后假体松动骨折的治疗,对假体松动的骨折进行内固定的同时行翻修术已达成共识。翻修假体的选择,长柄非骨水泥型远端固定型 假体,长柄骨水泥型假体,肿瘤型假体,在翻修术中，由于髓腔内广泛硬化，骨水泥很难获得很好的交锁，因此使用骨水泥型假体翻修的临床结果要远不如初次置换那么好。而且当选用骨
8、水泥型假体时，骨水泥有可能从骨折端渗出，继而会影响骨水泥的加压效果和骨折的愈合。而使用非骨水泥型假体进行翻修，可获得良好临床结果。对于股骨假体周围骨折来说，假体的长度至少要超过骨折端两倍于股骨直径的距离以减少应力集中，因此非骨水泥型长柄远端固定型假体是处理股骨假体周围骨折的首选假体。,异体皮质骨板在处理假体周围骨折时无论是联合钢板使用，还是联合翻修假体使用，均显示了良好的临床结果。由于其具有增加骨量、促进骨折愈合的优点，在处理有骨缺损的假体周围骨折时是必不可少的。但异体皮质骨板在其与宿主骨整合过程中，会有不同程度的骨密度减弱，其机械力量最薄弱时发生在个月，如在此期间骨折仍未愈合，会有异体骨板骨
9、折的危险。,异体皮质骨板捆绑,术中骨折病例,病例一,患者，男，40岁，股骨颈骨折术后5 年并发股骨头坏 死，行全髋置换术。术中脱位时并发 A3型骨折,行环扎术,病例二,患者，女，78岁，因股骨颈骨折行人工股骨头置换术，术中发生B1型骨折,大段异体骨移植,大段异体骨移植,术后,病例三,患者，男，60岁，股骨头坏死，行全髋置换术，术中打入假体时发生B3型骨折,采用环抱器固定,术中C臂机透视效果,病例四,患者，女，50岁，因股骨头坏死行全髋置换术，术中并发C3型骨折，行DCS固定,病例四,术后假体周围骨折病例,病例一,患者，女，74岁，人工股骨头置换术后七年，不慎扭伤致左髋疼痛。VANCOUVER
10、B3型,手术入路,手术入路:后外侧延长入路,取出假体,显露骨折端,处理骨折远端,处理骨折近端,骨折复位,髓腔处理,加长型假体,普通假体髓腔锉,打入加长型假体,加用Cable-Ready系列钢板及钢缆,植如入纳米骨,术后,病例二,患者，男，70岁，人工髋关节置换术后五年，不慎跌伤致左髋疼痛。VANCOUVER B2型,术后,病例三,患者，女，72岁，人工髋关节置换术后五年，不慎跌伤致右髋疼痛。VANCOUVER B1型,术中,术后LISS钢板单皮质固定,病例四,患者，女，67岁，人工髋关节置换术后三年，不慎跌伤致右大腿疼痛。VANCOUVER C型,术后DCS固定,病例五,患者，女，80岁，人工髋关节置换术后十五年，不慎跌伤致右大腿疼痛。VANCOUVER B3型,肿瘤髋翻修,病例六,女，岁跌伤致左髋痛一周型,术中,取出环抱器及假体，运用钢缆钢板翻修,术后,欢迎讨论！,患者，男性，77岁，三年前行全髋置换术。现因“跌伤致左大腿肿痛，畸形5天”X线提示 1 左股骨中上段粉碎性骨折 2 左全髋关节置换术后,第一次术后,半年后因行走时出现大腿疼痛,再次术后加患处植骨,住院卧床恢复期间，发觉手术处肿痛，经拍片确认，钢板螺丝脱出引起再次骨折。,一，反复断裂原因?二，下一步如何处理？,谢谢!,
