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1、大家好！,假体周围感染国际共识,哈尔滨医科大学附属第一临床医院骨科三病房 王文波 教授,关节假体周围感染（PJI）会产生一系列灾难性的后果，是骨科界一直以来长期存在的挑战。临床骨科医师竭力采取各种方法来减少手术部位感染(SSI)。尽管其中一些做法拥有高等级证据的支持，但很多方法仅基于极少的证据甚至没有科学基础。因此，不同的骨科医生对于预防和处理PJI上存在着不同的差异。,Where is the direction of surgeon！？,Follow me！,Surgeon,共识内容：,观念改变！,一、减损和教育,问题1A：择期人工关节置换术后手术部位感染或假体周围感染的主要危险因素是什么
2、？共识：关节内活动感染、败血症，以及皮肤、皮下或深部软组织局部活动感染均为择期人工关节置换术后发生手术部位感染或假体周围感染的主要危险因素，且为此类手术的禁忌证。代表投票：同意：99，不同意：0，弃权：1（强烈共识）,问题1B:择期人工关节置换术后手术部位感染或假体周围感染的潜在危险因素是什么？共识：此类危险因素包括：既往手术史（关节或其他部位)，控制不佳的糖尿病（血糖200mg/dl或糖化血红蛋白7)营养不良，近期住院史，长期卧床；病理性肥胖(BMI40kg/m2)，肝病活动期，慢性肾功能不全，大量吸烟(20支/日)，酗酒(1200毫升周)，吸毒；创伤后关节炎，炎性关节病；严重免疫缺陷（HI
3、V）。,问题2：口腔卫生对于择期人工关节置换有什么重要性？共识：所有准备接受择期人工关节置换术的患者都需要筛查有无活动性感染，可以对患者进行调查问卷或进行口腔检查。代表投票：同意：80，不同意：18%，弃权：2%(强烈共识）,问题3：应当如何筛查耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA)和对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSA）？共识：虽然我们并不建议对所有接受人工关节置换术的患者术前常规进行细菌筛查和定植，但一般认为术前进行金黄色葡萄球菌的筛查和去定植能够降低手术部位感染的发生率，包括葡萄球菌或非葡萄球菌感染的发生率。,问题4：医护人员是否需要筛查MRSA和MSSA？共识：不需要。医护人员不需要
4、常规筛查MRSA和MSSA，有细菌感染症状的医护人员才需要筛查MRSA和MSSA。问题5：尿常规检查对于择期人工关节置换有什么重要性？共识：尿常规检查不是人工关节置换术前必需的检查。只有存在尿道感染症状或有尿道感染史的患者才应该在术前进行尿常规检查。,问题6：择期人工关节置换术前是否应该停用缓解病情的药物？共识：是！患者在择期人工关节置换术前应该停用缓解病情的药物。停药时间应视药物种类和患者情况而定。停用免疫抑制剂应该通过会诊，在内科医师的指导下进行。代表投票：同意：92，不同意：5%，弃权：3(强烈共识),问题7：曾经患化脓性关节炎的患者应当如何尽量降低术后假体周围感染的风险？共识1：所有曾
5、经患化脓性关节炎的患者，只要有可能，都应在术前进行血清学检查和关节穿刺检查。共识2：对于曾经患化脓性关节炎的患者何时是进行人工关节置换的最佳手术时机还需要进一步研究。术者应该通过关节液穿刺培养来确定没有活动性感染的证据才能安排手术。共识3：人工关节置换术中如果用到骨水泥，应该选择添加抗生素的骨水泥。共识4：如果细菌培养结果为阳性，应当延长静脉抗生素使用时间，并与感染专科医生合作治疗。,二、围手术期备皮,问题1A：是否需要用杀菌剂进行术前皮肤清洗？共识：需要。应当应用葡萄糖酸氯己定（CHG）进行术前皮肤清洗。当患者对氯己定过敏或无氯己定可用时，我们的共识是使用杀菌肥皂是恰当的。代表投票：同意90
6、，不同意8，弃权2%(强烈共识）,问题1B:术前应用杀菌剂进行皮肤清洗应当以何种方式在何时进行？共识：我们推荐至少在择期关节置换手术之前的晚上进行全身皮肤清洗。沐浴后，患者应当穿清洁的衣服在清洁的床褥上入睡，不用任何的局部外用品。代表投票：同意85%，不同意10，弃权5（强烈共识）,问题2:备皮的正确方法是什么？共识：备皮的首选方法是修剪而不是刮除体毛。我们尚不能建议使用或不使用脱毛膏去除体毛。代表投票：同意92%，不同意3%，弃权5（强烈共识）,问题3:备皮应何时进行？共识：如果需要，备皮的时间应该是越临近手术越好！代表投票：同意94，不同意4，弃权2（强烈共识）,备皮应该在临近手术时进行。
7、CDC推荐无需手术备皮，除非切口部位或周围的体毛影响手术。如果需要备皮，应该在临近手术开始前进行，尽量使用电剪刀。因为缺乏特别针对应在何种环境下进行备皮的研究，我们推荐备皮应在医院内进行，在可能的情况下越临近手术越好，由手术组或受训过的护士进行。如果可以，我们推荐备皮在手术室外进行。,问题4：对于有皮损的患者应有什么特殊考虑？共识：对于手术野存在活动性溃疡的患者不应进行择期关节置换手术。我们的共识是手术切口不应通过活动的皮损部位。对于部分皮损如湿疹或银屑病，应该推迟手术直到患者的皮损改善。代表投票：同意96，不同意2，弃权2%(强烈共识）,三、围手术抗生素应用,问题1：什么是术前抗生素使用的最
8、佳时机？共识：术前抗生素应该在手术切口前的一小时内使用，如果使用万古霉素或氟喹诺酮类抗生素，可以延长至两小时内。此外，采取一定的监督措施以确保上述方案的使用依从性非常重要。代表投票：同意：97，不同意：2，弃权：1%(强烈共识）问题2：是否存在最佳种类的抗生素以在围手术期常规使用？共识：第一代或第二代头孢菌素（头孢唑啉、头孢呋辛）可以作为预防性抗生素种类在围手术期常规使用，异恶唑青霉素可作为一个适当的替代方案。,问题3：对于体内已经存在内植物如心脏瓣膜的患者，应该如何选择预防性抗生素？共识：对于体内已经存在内植物如心脏瓣膜的患者，在选择预防性抗生素方面与常规的人工关节置换术患者相同。问题4：哪
9、些抗生素可以替代头孢菌素作为常规预防性抗生素使用？共识：在无法选用头孢菌素作为常规预防性抗生素的情况下，目前可以以替考拉宁和万古霉素作为替代。,问题5：使用万古霉素的适应证有哪些？共识：对于MRSA携带者或对青霉素过敏的患者应考虑万古霉素。对于当前的MRSA携带者，推荐使用万古霉素或替考拉宁作为围手术期预防性抗生素 问题6：是否有证据支持术前常规预防性使用万古霉素？共识：不建议术前常规预防性使用万古霉素。代表投票：同意：93，不同意：6%，弃权：1（强列共识）,问题7：对于尿液筛检异常和（或）留置导尿管的患者应该如何选择抗生素？共识：对于存在尿路症状的患者，应该在关节置换手术之前进行尿液筛检。
10、对于无症状菌尿症患者行关节置换时可以按常规预防性使用抗生素。急性泌尿系感染的患者应首先进行相应治疗，而后择期行关节置换。代表投票：同意：82，不同意：12，弃权：6%(强烈共识）,问题8：对于既往曾因关节发生感染而治疗过的患者，本次手术前应如何选择抗生素？共识：对于既往曾发生化脓性关节炎或假体周围感染的患者，本次手术前所使用的抗生素应覆盖之前感染的病原菌，如果需要骨水泥型假体，建议使用抗生素骨水泥。代表投票：同意：84%，不同意：10%，弃权：6%(强烈共识）,问题9：对于持续时间较长的手术，术中应何时追加抗生素？共识：如果手术时间超过了所使用抗生素的两个半衰期，应及时追加使用抗生素。目前已有
11、相关指南提供了术中使用抗生素的频率。我们建议，一旦手术的出血量较大(2000cc)或术中补充的液体较多(2000cc)时，应追加使用抗生素。由于上述均为独立变量，因此一旦出现上述情况之一时便考虑追加使用抗生素。代表投票：同意：94%，不同意：5，弃权：1(强烈共识）,四、血液保护,问题1：输血是否会增加手术部位感染（SSI)/假体周围关节感染(PJI）的风险？共识：是的。异体输血增加SSI/PJI的风险。自体输血是否增加SSI/PJI的风险仍然没有定论。代表投票：同意：91%，不同意：5%，弃权：4（强烈共识）,问题2:TJA手术的患者需要异体输血的预测指标是什么？共识：术前血红蛋白水平较低是
12、异体输血后TJA最强的预测指标。采用全身麻醉、女性、手术时间长也是全关节置换术(TJA)患者需要异体输血的预测指标。问题3:麻醉方式对失血和异体输血有什么样的影响？共识：比起全身麻醉，椎管内麻醉能够减少TKA或THA术中出血量。,问题4:引流会影响SSI/PJI的发生率吗？共识：没有。没有证据表明，采用封闭式引流增加的风险。代表投票：同意：88%，不同意：8%，弃权：4%(强烈共识）问题5:引流什么时候应该拨出？共识：没有确凿的证据证明拔管的最佳时机。,五、假体类型,问题1：假体类型会影响手术部位感染（surgical site infection,SSI）或假体周围感(periprosthe
13、tic joint infection,PJI)的发生率吗？共识：假体类型（骨水泥型vs非骨水泥型）或羟基磷灰石涂层的使用并不会对SSI或PJI的发生率造成影响。代表投票：同意：92，不同意：4，弃权：4(强烈共识）,问题2A:含抗生素骨水泥会降低择期初次全关节置换术(total joint arthroplasty,TJA)后PJI的发生率吗？共识：赞同。含有抗生素的聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥(ABX-PMMA)可降低关节置换术后PJI的发生率，应在择期关节置换术时对感染高危患者予以使用。代表投票：同意：90，不同意：9，弃权：1(强烈共识）,问题3:TJA术中在伤口内使用抗生素粉末有意义吗？共
14、识：否定的结论。目前尚无文献提示向伤口内或在假体周围倒入万古霉素粉末会降低PJI的发生率。部分研究结果已经提示应用万古霉素粉末会降低非关节置换手术后SSI的发生率，因此有待进一步研究证实。投票意见：同意：91%，不同意：5，弃权：4（强烈共识）,问题4：在感染病例中为重建骨缺损而使用金属填充块或同种异体骨植骨后在SSIPJI的发生率方面存在差异吗？共识：使用金属填充块或同种异体骨植骨重建骨缺损的SSI/PJI发生率无明显差异。代表投票：同意：80，不同意：7，弃权：13（强烈共识）,问题5:假体表面涂层的改进可能会降低PJI的发生率吗？共识：确有必要对假体表面涂层作出改进以帮助抑制细菌定植以及
15、随之而来的SSI/PJI。代表投票：同意：76，不同意：15%，弃权：9%(强烈共识）,六、诊断PJI,问题1A:怎么定义假体周围感染(PJI)？共识：假体周围感染的是指：假体周围获取的培养有两次呈阳性，或者 存在与关节腔相通的窦道，或者 有符合以下次要诊断标准中的3项：-C反应蛋白(CRP)和血沉(ESR)升高；-关节腔液体中白细胞计数升高或者白细胞酯酶试纸反应呈+变化；-关节腔液体中多核中性分类白细胞(PMN)计数比例提高；-单次细菌培养阳性。,问题1B:基于假体周围感染(PJI)定义得一些考量是什么？共识：临床上，有些假体周围感染可能达不到以上标准，尤其是那些低毒力的细菌感染病例（如丙酸
16、杆菌)。关节液白细胞酯酶试验可以作为快速诊断方法，或者在术中使用尿分析试纸进行测定。在血液学检查中可以使用离心法保证白细胞酯酶比色试验的准确性。代表投票：同意76%，不同意：14，弃权：10（强烈共识）,白细胞酯酶比色检测结果：紫色提示强阳性（+），深粉红色提示阳性（+），淡黄色提示阴性（-）,问题2：你是否同意美国骨科医师协会（AAOS）关于假体周围感染的诊断标准。共识：以下是美国骨科医师协会所采用的关于假体周围感染的诊断标准，它适用于进行人工关节置换术后出现疼痛或者失败的病人。代表投票：同意91，不同意：0，弃权：9（强烈共识）,问题3A:对于ESR，血清CRP，多核中性白细胞比例以及白细
17、胞计数诊断急性假体周围感染的标准是什么？共识：以下是对于6周以内的手术检测所达到的数值 关于ESR没有相应的诊断数值，因为ESR在诊断假体周围感染的时候意义不大 CRPlOO mg/L(髋和膝）关节滑液白细胞计数10000个/l 关节滑液多核中性白细胞比例90 代表投票：同意81%，不同意：12%，弃权：7(强烈共识）,图示 骨肌系统学会所发布的诊断假体周围感染的新方案,问题3B:对于ESR，血清CRP，多核中性白细胞比例以及白细胞计数诊断慢性假体周围感染的标准是什么？共识：以下是对于最后一次手术6周以内的检测所达到的数值-ESR30mm/h-CRPlOmg/L-关节滑液白细胞计数3000个/
18、l-关节滑液多核中性白细胞比例PMN%80 代表投票：同意81，不同意：14，弃权：5%(强烈共识),问题3C:对于ESR，血清CRP，多核中性白细胞比例以及白细胞计数诊断炎性关节病的假体周围感染的标准是什么？共识：因为缺少相关的证据，我们建议对于诊断炎性关节病的假体周围感染仍然沿用以上关于ESR，血清CRP，多核中性白细胞比例以及白细胞计数的数值。但是我们需要做进一步的研究来证明以上情况。代表投票：同意87，不同意：9%，弃权：4（强烈共识）,问题4：对于关节滑液的细胞计数，有什么重要的技术手段可以减少结果的不确定性？共识：为了正确地分析关节滑液细胞计数，我们建议在进行关节滑液的白细胞计数时
19、所得的结果需要通过关节滑液红细胞、血清红细胞以及血清白细胞的浓度做出调整，以及金属对金属关节滑液白细胞计数需要进行手工计数。代表投票：同意：92%，不同意：1，弃权：7(强烈共识）,问题5：常规细菌培养需要多长时间？共识：我们建议常规细菌培养需要保留5 14天。对于那些怀疑低毒力细菌的假体周围感染或者术前培养阴性但是临床高度认为是假体周围感染的病例（培养阴性而怀疑假体周围感染）细菌培养需要保留14天或者更长。代表投票：同意：93，不同意：5，弃权：2%(强烈共识）,问题6A:对于怀疑假体周围感染的病例是否需要常规进行抗酸染色（AFB）或者真菌检测？共识：对于已经证明或者怀疑假体周围感染的病例，
20、抗酸染色和真菌培养仅仅用于那些高度易感人群或者没有找到传统细菌但临床高度怀疑感染的病例。代表投票：同意：92%，不同意：6%，弃权：1%(强烈共识),问题7A:对于怀疑假体周围感染的病例和考虑无菌性松动的病例，我们在术中应该留取多少份标本进行细菌培养。共识：在大多数翻修手术中，应该留取三份以上，不超过六份标本进行需氧和厌氧的细菌培养。代表投票：同意88%，不同意：10，弃权：2(强烈共识）,问题7B：怎样获得培养标本？共识：组织和关节液的标本应该从不同的部位留取，尤其是在接触的界面。每一处留取的标本都应该使用无菌的未使用过的器械进行操作。我们强烈反对使用咽拭子在伤口或者关节周围组织留取标本。代
21、表投票：同意97，反对2，弃权1(强烈共识）,问题7C:是否所有的病例在获取细菌培养的标本之前都需要停用抗生素？共识：不是，围手术期停止抗生素治疗只在那些高度怀疑感染但又没有明确细菌的病例中。代表投票：同意：87%，不同意：12%，弃权：1%（强烈共识）,问题8：对于诊断假体周围感染使用聚合酶链式反应(PCR)是否有用？如果有，什么样的患者适合这种检查？共识：基于核酸的检测目前对于诊断假体周围感染并不推荐。在临床高度怀疑感染但是培养阴性或者其他诊断方法不能确诊的情况下，使用超声降解合并分子检测或者单纯分子学检测能够帮助识别致病菌或者敏感抗生素以利于抗感染治疗。代表投票：同意96，反对3%，弃权1（强烈共识）,问题9:普通影像学检查对于诊断假体周围感染是否有帮助 共识：对于所有怀疑假体周围感染的病例都应该进行普通平片检查。MRI、CT和核素扫描对于诊断假体周围感染并没有直接帮助但对于找出关节疼痛或者失败的原因有帮助。代表投票：同意：93，不同意：7%，弃权：0(强烈共识）,THANK YOU!,结束,不是,是开始!,展 望,
